门诊病历质量调查分析及持续改进

门诊病历质量调查分析及持续改进

目的通过门诊病历质量检查，提高门诊病历质量。方法随机抽取2015年门诊病历，按照门诊病历质量评分标准，进行检查分析。结果门诊病历合格率97%，不合格门诊病历最常见缺陷为现病史书写不全。结论门诊病历质量检查是医院医疗质量管理的重要组成部分，医院要通过门诊病历质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施，提高门诊病历质量。

标签：门诊病历；质量；持续改进

Survey Analysis and Continuous Improvement of Medical Record Quality in Outpatient Service

HUANG Xiang

Outpatient Department，Affiliated Hospital to Nantong University，Nantong，Jiangsu Province，226001 China

[Abstract] Objective To improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service. Methods The medical records in 2015 were randomly extracted，and the examination and analysis were conducted according to the evaluation standards of medical record quality in outpatient service. Results The qualified rate of medical records in outpatient service was 97%，and the most common defect in the unqualified medical records in outpatient service was insufficient medical history writing. Conclusion The examination of medical record quality in outpatient service is an important component in the hospital medical quality management，and hospitals should find out quality defects of medical record quality in outpatient service，analyze causes，make improvement measures and improve the medical record quality in outpatient service by examination of medical record quality in outpatient service.

[Key words] Medical record in outpatient service；Quality；Continuous improvement

病历是医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，门诊病历记录了患者在医院门诊疾病诊治的全过程，它直接反映了医务人员的业务素质和医疗水平，同时间接反映了医院的管理水平。在涉及医疗纠纷时，门诊病历是帮助判定法律责任的重要依据；在基本医疗保险制度的改革中，它又是有关医疗付费的凭据[1]。因此，医院制定了门诊病历质量评分标准，对2015年门诊病历进行随机抽查，分析门诊病历质量缺陷，提出对策，持续改进门诊病历质量，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析该院2015年门诊部组织开展的门诊病历质量检查记录。门诊部每月抽调病案质量检查专家库成员在门诊药房窗口随机抽取门诊病历200份、住院病区随机抽取门诊病历500份，共计8 400份门诊病历进行质量检查。

1.2 方法

根据《三级综合医院等级评审标准和实施细则》《病历书写基本规范》《病历质量考核评价标准》，制定医院门诊病历质量评分标准，采用百分制和缺陷制相结合的方法进行，其中85分以上为甲级、轻度缺陷；85～70分的为乙级、中度缺陷；69分以下的为丙级、重度缺陷，为不合格门诊病历。评分内容包括一般项目、主诉、现病史、查体、辅助检查、处理、诊断、医师签名、病历书写，具体标准见表1，门诊部组织专家对随机抽取的门诊病历进行质量检查，找出门诊病历的质量缺陷，分析原因，制定改进措施。

2 结果

2.1 门诊病历合格率

2015年随机抽取8 400份门诊病历，其中不合格病历247份，合格率为97%。

2.2 不合格门诊病历缺陷构成

不合格门诊病历缺陷构成中，现病史书写不全欠准确，重要的过去史无记载缺陷频次最高，为252次，占34%，其次是查体不全，阳性体征未按要求进行描述，共127次，占17.2%。处理意见记录不全或采取的治疗措施无记录、无主诉或主诉描述不规范也占一定的比例，分别为12.7%、11.7%。

3 讨论

3.1 不合格门诊病历缺陷构成分析

不合格门诊病历中最常见的缺陷是现病史书写不全或欠准确。包括现病史重点不明确或内容含糊，初诊现病史描述与主诉不相关或主要症状描述不清，复诊现病史未描述经过治疗后的效果及病情变化情况，往往以“病情同前”来代替病情转归情况，重要的过去史、个人史、家族史无记载或有重要缺陷。不合格病历中查体不全或有遗漏也占相当一部分比例。具体表现在缺查体记录、查体记录不准确、遗漏与主诉相关的常规检查、遗漏主要部位和有鉴别意义的阴性体征、阳性体征描述欠规范。

不合格病历中处理意见记录不全或采取的治疗措施无相应记录多数表现为药物用法书写欠规范，口服药无用法或按说明书服用；对进行有创性检查、治疗、