心律失常概论2

插入型室性早搏
发生在两次窦性心搏之间而形成。
室性期前收缩
多源性早搏： 在同一导联，室性早搏的QRS波有两 种或两种以上的不同形态，且配对间期不等。
早搏的鉴别诊断
房性早搏
P’波
P’－R间期
P’ 波多直立 形态异于窦性P 正常， 延长（干扰）
交界早搏
P’ 波多倒置
室性早搏
多无相关P 波， 如有，必倒置
P`-R<0.12s R-P`<0.20s
室上性 正常 完全
——
QRS波群 T波 代偿间歇
室上性 正常 不完全
宽大畸形 与QRS主波相反 完全
四、异位性心动过速（P 353）
异位节律点兴奋性增强或折返激动引起的异 位心律，根据发生部位分为：
1）阵发性室上性心动过速； 2）阵发性室性心动过速。
（一）阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
阵发性室性心动过速
阵发性室上性心动过速
阵发性室性心动过速
（三）非阵发性心动过速
最常见的病因是洋地黄中毒。其次为下壁心肌梗 死、心肌炎、内源性或外源性儿茶酚胺增加，急性风 湿热或心瓣膜术后。 心动过速发作与终止时，心率呈逐渐变化，有别 于阵发性心动过速。心率70－130次/min，通常规则。 QRS波正常。
称为房早伴室内差异性传导;
若P’波后无 QRS波出现，称为房性早搏未下传。 3、代偿间期多不完全。
房早
联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或 每两个正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连 续出现3次或3次以上称为二联律或三联律。
房早伴室内差异传导
（二）交界性期前收缩
冲动起源于房室交界区，可作前向（心室）和 逆向（心房）传导，分别产生 提早出现的QRS波群 及逆行P波。 心电图特点： 1、逆行P`波; P`位置不定； 2、QRS波形态无明显异常；
心室扑动
阵发性室性心动过速
心室颤动
六、心脏传导阻滞
病因：
1、传导系统的器质性病变；
2、迷走神经兴奋性增高； 3、药物作用。
心电信号传递和传导阻滞
• 第一站：窦房结
心 房
窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞
• 第二站：房室结
束 支
• 第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 心室
一、窦房传导阻滞
Ⅱ度Ⅰ型：P-P间隔逐渐缩短，出现漏搏后至 最长（文氏现象）。 Ⅱ度Ⅱ型：规则窦性心律中有漏搏，长间隙等 于正常P-P间隔整数倍。 一度体表心电图无法诊断；。三度者与窦性停 搏难以鉴别。
（二）房室传导阻滞（AVB）
冲动在房室传导过程中受到阻滞，延迟或不能到 达心室。分为不完全性和完全性两类。
心房扑动（不纯性）
心房颤动
听诊特点 ：
1）第一心音强弱不等；
2）心律绝对不整； 3）脉搏短绌（脉搏少于心率）。
心电图特点
1）P波消失，代以形态，间距及振幅均绝对不规则 的心房颤动波（f波），频率每分钟350－600次。 以V1导联明显。 2）QRS波群间距绝对不规则。其形态和振幅常有不 等，心室率通常在100－160次/分。 3）QRS波群形态正常，也可有心室内差异性传导。
阵发性室上性心动过速
阵发性室上性心动过速
（二）阵发性室性心动过速
心电图特点
1、3次及3次以上的室性早搏连续出现；
2、QRS波群宽大畸形，时间>0.12s，继发性
ST－T改变； 3、室率140－200次/分左右；心率规则或略不规则； 4、窦性P波与QRS无关，呈房室分离，P波频率较慢。 5、有时可见心室夺获和心室融合波。
五、扑动与颤动
可发生在心房或心室，是一种较阵发性心动 过速频率更快的主动性异位心律。
（一）房扑 atrial flutter
病因：
阵发性房扑可发生于无器质性心脏病者；持续性 房扑则通常伴随有器质性心脏病，常见病因：冠心 病、高血压、心肌病等。此外，肺栓塞、充血性心 力衰竭等导致心房扩大，也可出现房扑。其他：甲 状腺机能亢进、心包炎等。
心房颤动
心房纤颤
（三）心室扑动和颤动
心室扑动和颤动是最严重的心律失常。常见 于缺血性心脏病。此外，抗心律失常药物、严重 缺氧、预激综合征合并房颤与极快心室率等也可 引起。一般需具备二个条件： 1）心肌受损严重、缺氧或代谢紊乱； 2）异位激动落在易损期。
心电图特点
1、心室扑动波，波幅大而规整，频率为200－ 250次/分，有时难与室速鉴别。 2、心室颤动时P-QRS-T波群消失，代之以形态、 大小及频率均完全不规则的室颤波，频率为200 －500次/分。
心电图特点： 1）V1出现宽大R波，可呈rsR`型（M型）； 2）V5、V6呈qRs或Rs，S波宽阔； 3）V1 、V2导联ST-T方向与主波方向相反。 4）QRS≥0.12秒为完全性RBBB， QRS＜0.12秒（一般在0.10~0.11秒）
为不完全性RBBB。
完全性右束支传导阻滞
左束支传导阻滞(LBBB)
心电图特征
1、P波消失，代以形态、间距及振幅绝对规则锯齿
样的心房扑动波（F波），频率250－350次/分。 （不规则者称不纯性房扑）， 2、心室律规则，频率：150次/分左右 （房室传导比率恒定，最常见的房室传导比例为 2:1，快而规则）。 3、 QRS波群形态正常，可有心室内差异性传导。
心房扑动
（一）房性期前收缩
简称房早，可起源于窦房结以外心房的任何 部位。正常人24小时监测，60％有房早。
各种器质性心脏病人均可产生房早，常是快速 性心律失常出现的先兆。
心电图特点
1、提前出现的P’ 波，形态与窦性心律的P波不同，
P’ –R 间期≥0.12秒。
2、QRS波群大多与窦性心律相同，若增宽变形
发生机理： 以折返激动为主 自律性增强占少数
心电图特点
1、心率150－240次/min，节律规则；
QRS波群形态正常。
（三个或三个以上室上性早搏连续出现）。
2、P`波逆行性，常在QRS波群中或其终末部分，
P`与QRS关系恒定； 3、突然起始，常由一个房性早搏触发，下传的P-R间 期显著延长，随之发生心动过速。
心电图特点： 1）P-R间期≥0.21秒；或前后两次心电图检
查中，心率相当的P-R间期延长超过0.04秒。
2）每个P波后，均有QRS波群。
Ⅰ度房室传导滞
一度房室传导阻滞
Ⅱ度房室传导阻滞
部分心房激动不能传至心室，致某些 P波后无 QRS波群，房室传导比例可能是2:1；3:2；4:3等。 Ⅱ度房室传导阻滞可分为两型。 Ⅰ型又称文氏（Wenckebach）现象，或称莫氏 （Mobitz）Ⅰ型； Ⅱ型又称莫氏Ⅱ型。
（三）束支传导阻滞 （ intraventricular block)
又称室内传导阻滞，可见于各种心脏病。临床 上除心音分裂外无其它特殊表现。
根据传导阻滞发生的部位可分为：右束支、左束 支、左前半、左后半束传导阻滞。
根据QRS的时间是否大于0.12s又可分为完全性和 非完全性束支传导阻滞。
右束支传导阻滞（RBBB）
二度二型房室传导阻滞
P
P
两种二度房室传导阻滞的比较
Ⅲ度房室传导阻滞
心电图特点：
1）P波均不能下传，P与QRS波群无关；
2）房率>室率，心房律可为窦性或异位； 3）心室律由交界区或心室自主起搏点维持。QRS波 群的形态主要取决于阻滞的部位，
Ⅲ度房室传导阻滞
P P P P P P P P P P P P
3、代偿间歇多为完全性的。
房室交界性早搏
（三）室性期前收缩
最常见的心律失常。
心电图特点：
1、提早出现宽大畸形的QRS波群，时间>0.12秒，
其前无P波。
2、T波与QRS波群主波方向相反。 3、有完全性代偿间歇。
室性期前收缩
室性早搏
联律：每个正常窦性搏动后跟一个期前收缩或 每两个正常窦性搏动后跟一个期前收缩，如此连 续出现3次或3次以上称为二联律或三联律。
心电图特点：
1）V5、V6导联出现宽大的R波（M形），其前无q波， 其后常无S波；
2）V1V2导联多呈rS或QS型，S波宽大； 3）Ⅰ导联R波宽大或有切迹； 4）ST-T方向与QRS波群主波方向相反。
完全性左束支传导阻滞
八、心律失常
心脏传导系统示意图
一、心律失常的分类 （一）激动起源异常
1、窦性心律失常：
① 窦性心动过速；
② 窦性心动过缓；
③ 窦性心律不齐； ④ 窦性停搏； ⑤ 病态窦房结综合征 。
2、异位心律：
（1）被动性异位心律： 1）逸搏（房性、房室交界区性、室 性）； 2）逸搏心律（房性、房室交界区性、室性）。 （2）主动性异位心律： 1）期前收缩（房性、房室交界区、室性）； 2）阵发性心动过速（室上性、室性）；
心电图特点： 在一段较平常P－P间期显著延长的时间内不 见P波，或P波与QRS波均不出现，而长的P－P间期 与基本的窦性P－P间期之间无倍数关系。长间歇 后可出现结性或室性逸搏。
窦性停搏
（五）病态窦房结综合征
（ SSS sick sinus syndrome）
定义：
简称病窦，是由于窦房结病变导致功能减退， 产生多种心律失常的综合表现。SSS经常合并心房 自律性异常和房室传导阻滞。
Ⅱ度Ⅰ型传导阻滞（文氏现象）
心电图特点：
P波规律出现，P-R间期逐渐延长，直至P波 后QRS波群脱落，脱落后的第一个P-R最短，以 后又逐渐延长，直至P波后QRS波群脱落。
二度Ⅰ型房室传导阻滞
Ⅱ度Ⅱ型房室传导阻滞
心电图特点：
P-R间期恒定，部分P波后无QRS波。 若连续两个或两个 以上P波后无QRS波群称高度房 室传导阻滞，
3）心房扑动、心房颤动；