膝关节前交叉韧带的解剖研究
前交叉韧带断裂的诊断及治疗2
生理作用：前交叉韧带，又称前十字韧带，位于膝关节内，连 接股骨与胫骨，主要作用是限制胫骨向前过度移位，它与膝关 节内其他结构共同作用，来维持膝关节的稳定性，使人体能完 成各种复杂和高难度的下肢动作。
解剖：前交叉韧带（anterior cruciate ligament,ACL）起自于股 骨外侧髁内侧面的半圆形凹陷处，然后经前内侧通过股骨髁间 凹插入并附着于胫骨髁间隆起的前方，与外侧半月板的前中部 相连。
但是，间接征象不能在缺乏直接征象的情 况下单独诊断。
ACL形态消失，并可见不均匀高信号影填充股骨髁间凹。
ACL形态弥漫性增粗，且不连续，局部信号增高， 垂落征（+）
后交叉韧带（PCL）角：PCL向后弓形态改变，韧带 近端部分与远段部分所形成的夹角接近90度。
ACL近股骨端 不连续，剩余 ACL形态仍与 Blumensaat线 平行。
临床评估：由于损伤通常发生于非接触性 外伤中，因此患者一般都有比较明确的病 史；体格检查中诊断ACL损伤的主要是 Lachman试验、抽屉试验和旋转试验。
影像检查：磁共振成像（MRI），由于多平 面成像及良好软组织分辨率，成为理想的 评估ACL损伤的影像学检查手段。
ACL损伤的MRI征象可分为直接征象与间接 征象，直接征象是指ACL本身的形态及信号 的改变，而间接征象有助于ACL损伤的诊断。
术后2 周MRI 影像
贺×，青年男性，扭伤致左膝失稳2月入院。
受伤经过为下楼梯不慎踩空导致左膝外翻、 外旋位受伤。
查体：左膝积液诱发试验(+)，McMurry试 验（-），ADT、Lachman试验（+），step off（-），侧方应力试验（-），左膝关节 ROM：110°-0°-0°。Beighton评分：7 分
膝关节解剖-张辉
膝关节解剖•核心韧带核韧带•周围韧带2Knee anatomy Knee anatomy3Knee anatomy Knee anatomy4ACL38mm5ACL6ACL股骨止点•股骨附丽区7ACL胫骨止点•胫骨附丽区8ACL的前内束和后外束9ACL分为两束：前内束和后外束10功能解剖11功能解剖•前交叉韧带相对等长：12后交叉韧带•PCL韧带整体长度平均32~38mm13后交叉韧带骨附丽区半•PCL 股骨附丽区呈半14PCL胫骨止点15PCL 胫骨止点16PCL分为两束：前外束和后内束–在完全伸直位，PM紧张，AL松弛AL–当膝关节屈曲时，变紧而PM松弛17PCLPCL 双束示意图18半月板股骨韧带伴行的辅助结构称半月板股骨韧带•MFL参与PCL的功能19PCL功能1+至2+的后移20PLC•膝关节后外侧结构（或称后外侧复合体，3+~4+21概述后前腓侧副韧带–腓侧副韧带限制膝关节过度内翻腘肌腱–腘腓韧带–腘肌腱限制膝关节过度外旋22&Dial test过伸外旋内翻畸形& Dial test23Fanelli分型–Gregory C. Fanelli, M. Surgical Treatment of Lateral Posterolateral Instability of the Knee Using Biceps Tendon24Posterolateral Instability of the Knee Using Biceps Tendon Procedures.Sports Med Arthrosc Rev, 2006. 14(1): p. 37-43.髌股关节关内侧股骨-胫骨关节25完全伸膝位制动禁忌腓肠肌及腘绳肌主动收缩26内侧副韧带内侧副韧带(medial collateral ligament, MCL)内韧27MCL止点282930313233后内角34后内角•直接附着点，位于胫骨后内侧；•MCL附着点，位于MCL深层；附着点位于深层•后内关节囊附着点，沿半月板水平；•后斜韧带附着点；后斜韧带附着点•腘斜韧带(oblique popliteal ligament, OPL)附着点。
前交叉韧带损伤的教学查房ppt课件
学习内容
1.前交叉韧带的解剖结构与生理作用 2.前交叉韧带损伤治疗方法 3.前交叉韧带损伤行膝关节镜围手术期的护理
认识前交叉韧带
在膝关节腔 内前后各有一条 韧带，他们有方 向上的交叉，分 为前交叉韧带和 后交叉韧带。
认识前交叉韧带
起 胫骨隆突的前内方
止 股骨外髁内侧面的后方
75°，90°逐渐递增，在术后2周时达到90°即可，以后维持90°直到术后4周。）
术后第5天：开始使用单拐，加强患者自主屈伸练习， 屈曲练习至70-80°。
术后1-2周：主动屈曲膝关节至90°，膝关节完全被 动伸直。患肢可以完全负重。髌腱重建前交叉韧带 患者，开始俯卧位“勾腿练习”。
移植的替代材料
自体韧带 带骨髌韧带、半腱肌半膜肌 异体韧带 跟腱、髌韧带 假体材料 人工韧带
强度：带骨髌韧带强度高于前交叉韧带 单股半腱肌肌腱只有前交叉韧带的75%， 四股半腱肌肌腱弹性模量与前交叉韧带相似强度
为前交叉韧带的250%-300%。
移植韧带
移植物的韧带化
炎症反应、血运重建、纤维化、重塑
评价： 患者了解了疾病相关知识和术后相关注意事 项 10.29
P3自理缺陷:与手术活动能力暂下降 有关 10.27
护理措施： 1.协助患者做好床边生活护理 2.鼓励患者做好力所能及的事情，提高其术后康
复的信心。
评价： 患者基本生活需要得到满足，自理能力提高。 11.1
P4 潜在的并发症
关节 僵硬 DVT
护理措施：
1.评估疼痛 2.为患者采取舒适体位，患肢下垫软枕，使之抬高15～20度 3.各项治疗护理操作动作要轻柔 4.分散患者注意力 5.冰敷 6.必要时遵医嘱药物镇痛
1前交叉韧带
“解剖重建（单束），等长重建（双束）”，你的这个说法是不对的，正好弄反了。
单束不可能成为解剖重建，因为前交叉韧带附着点是呈脚印型的，单束的韧带止点是圆形的。
双束重建模拟前交叉韧带前内、后外两束，在附着点部也呈脚印型分布，才是解剖重建。
而且，单束重建时就提出要等长重建，在屈伸0~120度之间，重建的前交叉韧带要等长等张，才能不受到异常牵拉。
其实现在对这两种方法也没有定论，双束方法刚提出时，风靡全球，但经随访双束的患者在术后功能上并没有表现出更多的优势，反而在损伤后翻修成了问题，因为第一次手术占用的位置过大，没有办法更准确地在打骨隧道了，而且双束患者的费用也一下攀升。
所以现真正进行双束重建的医生又减少了。
从解剖上，前、后交叉韧带都可以分为2束。
既往的交叉韧带重建都是采用单束重建，由于重建结果并未达到完美，有学者怀疑是因为没有采用解剖重建，亦即为采用双束或者多束重建引起。
实验研究表明，无论前交叉韧带还是后交叉韧带，双束重建较单束重建，在整个膝关节活动范围内能够更好地维持稳定。
但是在临床上，用4股腘绳肌肌腱重建分成2束重建前交叉韧带与做成1束重建前交叉韧带，效果并无差异。
日本1学者采用6股腘绳肌肌腱分成2束重建前交叉韧带，优良率达到了100％。
赵金忠采用8股腘绳肌肌腱，分成2束重建前交叉韧带，97－98％的患者膝关节稳定性能够恢复正常或者接近正常。
这些研究说明，原来前交叉韧带重建效果较差的原因，可能与移植物的强度不够有关。
对于后交叉韧带，目前多采用自体股四头肌腱或者异体跟腱进行双束重建。
但是临床结果较原来的前交叉韧带重建结果还有一定距离。
因为涉及因素较多，近年相关解决方法正在积极探讨中。
综合各种临床报道，后交叉韧带重建的成功率在60－85％之间。
我们认为，移植物强度不够，仍然是原因之一。
我们近2年采用三明治后交叉韧带双束重建，短期随访优良率接近100％，正在进一步总结当中。
前交叉韧带双束解剖重建新进展Anthony M. Buoneristiani, M.D.,Fotios P. Tjoumakaris,M.D., James S. Starman, B.S., Mario Ferretti, M.D., Freddie H. Fu,M.D.摘要：前交叉韧带重建术是骨科医生所进行的最普通的手术之一。
前交叉韧带损伤ppt课件
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浅谈膝关节前交叉韧带损伤
1.前交叉韧带的解剖 2.前交叉韧带的功能 3.前交叉韧带损伤临床表现 4.前交叉韧带损伤机制 5.前交叉韧带损伤的诊断 6.前交叉韧带损伤的治疗
前交叉韧带的解剖
起于股骨外髁内侧面偏后方， 向远、前、内斜行，穿过髁 间窝，止于胫骨平台内外髁 间嵴之间
前交叉韧带的解剖
后外束中心位于后髁软骨边缘前方约5mm，9点钟或 者3点钟方向；
前内束中心位于后髁软骨边缘前方约5mm，10点钟 或者2点钟方向
Mae T,KSSTA,2007
前交叉韧带的功能
防止胫骨前移
前交叉韧带的功能
不同屈膝角度时 控制膝关节内外翻
屈膝状态
伸膝状态
前交叉韧带的功能
控制膝关节旋转（屈膝）
前交叉韧带损伤的诊断：影像学检查
慢性ACL断裂：形态改变为主
下部残端水平走行
缺血性韧带萎缩自溶
前交叉韧带损伤的诊断：影像学检查
ACL断裂：MR间接征象
除ACL本身形态和信号改变外的其他征象 间接征象特异性较高，但敏感性较低，只起“提示诊断”作用
前交叉韧带损伤的诊断：影像学检查
膝特征位置的骨挫伤
前交叉韧带损伤的治疗
关节镜下前交叉韧带重建术ppt课件
前交叉韧带损伤后形 成的疤痕组织
Injured ACL 12
重建材料 graft
（1）自体组织 autograft : 骨－髌腱－骨复合体 B-P-B： 腘绳肌腱 hamstring 跟腱 Achilles's tendon
（2）同种异体材料 allograft：
（3）人工材料 Synthetic material： 有Leeds-Keio人工韧带，Kennedy LAD等
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术后可出现的并发症
1. 关节肿胀或血性关节炎； 2. 下肢深静脉血栓形成以及肺栓塞； 3. 感染； 4. 髌骨骨折、股骨髁骨折，髌腱断裂、
髌腱挛缩、髌尖疼痛、髌骨关节症 状； 5. 膝关节粘连。
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前交叉韧带双股重建
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解剖基础
胎儿膝关节 显示：两个 功能束（AM， PL） LFC为股骨外 髁
活动支架 目的： 防止早期重建韧带损伤、断裂 伸直固定3周
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手术中可能出现的问题
1. 切取骨—腱—骨复合体时可出现骨 折、髌腱损伤、髌腱附着部损伤；
2. 术中要注意切取髌骨骨块的长度和 深度；切取髌腱时要注意其走行方 向，防止附着部的损伤；
3. 修整骨块时要防止其破损或坠落到 地上。
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制作骨道注意问题
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AB/AC平均为44％
AB/AC平均为45％26
在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled
测量套管: Ø=7,8,9,10,11,12 mm 套管内径=钻头直径=髌
腱标本直径
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在导针引导下制作胫骨骨道 the tibial hole is drilled
the hole is inspected
前交叉韧带损伤
▪ 关节内？关节外？
前交叉韧带位于膝关节关节囊 纤维层之内，表面覆盖滑膜层。
关节内滑膜外结构
Anatomy of ACL
PLB
ACL上下止点都很宽大
ACL下止点
ACL下止点
ACL下止点
膝关节沿矢状位劈开后显示的ACL上止点
前交叉韧带的功能
▪ 屈膝时防止胫骨前移，伸膝时阻止膝关节过伸； ▪ 控制膝关节旋转； ▪ 协助控制膝关节内外翻； ▪ 具有本体感受功能
取半腱和股薄肌腱---鹅掌
16~34cm长
股薄肌 缝匠肌 半腱肌
取半腱肌腱、股薄肌腱必须熟悉它们 的解剖
股薄肌腱 半腱肌腱
（有副腱）
固定方法
移植物常用固定
▪ 骨骨界面 股骨端：界面钉（金属、可吸收）；rigidfix； endobutton等 胫骨端：界面钉；门型钉等
▪ 腱骨界面 股骨端：界面钉、endobutton、rigidfix等 胫骨端：界面钉、门型钉、intrafix（可吸收、 不可吸收）等
预后
▪ 较健膝松弛2mm ▪ 主观评价80%
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MRI
ACL partial rupture
MRI
ACL rupture
正确的膝关节MRI扫描方向
外侧
外
内侧
内
ACL断裂的间接征象1 —股骨外髁和外侧胫骨平台后缘的对吻性骨挫伤
ACL断裂的间接征象2——Segond骨折
100%ACL断裂
100% ACL断裂
鉴别诊断
▪ 髌骨复发性脱位：也表现为膝关节反复扭伤 ▪ 后交叉韧带损伤
ACL断裂的诊断——问诊
▪ 第一次受伤的情况 （1）怎么伤
前交叉韧带重建骨道直径的解剖学研究
交叉韧带重建骨道直径的解剖学研究陈连旭北京清华长庚医院骨科前交叉韧带（ACL）重建已经成为治疗前交叉韧带损伤的主要方法，并取得了良好的临床效果[1]。
从切开重建到关节镜下重建，从单束重建到双束重建，从非解剖重建到解剖重建，手术技术和术后效果都有了极大的提高。
手术重建的术后效果主要取决于以下几点：移植物的材料、固定方法、初始固定的紧张程度，特别是胫骨骨道和股骨故道的位置[2]。
以上几点虽然还存在一定争议，但都得到了广泛而详细的研究，取得了几乎一致的结果。
但对于胫骨和股骨骨道直径的研究，尚未取得一致意见，而且临床工作中术者大都根据移植物的大小决定骨道的直径，没有统一的标准。
本研究就是在尸体标本上研究前交叉韧带股骨和胫骨止点的形态特点，从解剖学上探讨骨道直径的大小，为临床应用提供帮助。
材料和方法一、标本准备实验研究得到了北京大学医学部伦理委员会的批准。
实验应用了26具新鲜冷冻的膝关节尸体标本，其中右膝10具，左膝16具。
年龄从57岁到94岁不等，平均75岁。
剔除关节周围和关节内所有的软组织，保留完整的ACL，暴露股骨远端和胫骨近端。
游离并确认ACL 的胫骨止点。
应用摆动锯，从股骨正中平面锯开股骨，去掉股骨内髁，暴露股骨外髁内侧面，游离并确认ACL的股骨止点。
二、ACL止点边界和束间分界确认沿着前交叉韧带仔细辨认其股骨和胫骨止点的边界，并分清前内束（AM）和后外束（PL）的分界，用1 mm克氏针沿边界和分界钻孔。
然后去掉ACL和止点所有软组织，信号笔标记边界和分界。
如果AM和PL难以辨认，则根据膝关节伸屈运动时不同的紧张程度：屈膝时AM紧张，伸膝时PL紧张，确定其纤维束，沿其纤维束的走行，确定其分界线。
三、ACL胫骨止点测量根据胫骨平台上ACL、AM和PL的止点形态，绘制其形态图。
如图1所示，根据ACL止点方向确定其止点的纵轴，利用游标卡尺测定其长度，为ACL止点的长度（ACLL）；经纵轴的中点，做其纵轴的垂直线，沿垂线测量其止点的长度，为ACL止点的宽度（ACLW）；两条垂线的交点O，则为单束解剖重建ACL的骨道中心点。
前交叉韧带损伤PPT
术后4周
术后8周
术后12周
无明显0关节积液 10/10关节积液 10/10关节积
增大，滑膜增 增大，滑膜增 液增大，滑膜
生，软骨粗糙， 生，软骨粗糙， 增生，软骨糜
以内侧髁缘纤 以内侧髁缘纤 烂、剥脱，以
维软骨增生
维软骨增生， 内侧髁为主
少数软骨糜烂
发病原因：前十字韧带断裂的主 要原因是运动损伤，约占70%以 上。患病人数最多的项目是篮球 和足球，此外在从事柔道、摔跤 和田径的专业运动员中，和在爱 好滑雪、羽毛球、排球运动的普 通人中，前十字韧带断裂比较多 见。非运动损伤，包括交通伤， 生产生活意外伤，约占27%
前抽屉试验
患者仰卧，屈膝90度，检查者坐在患者足背上以固定，分别在小腿外旋位、 中立位、内旋位等三种位置下，向前牵拉胫骨上端。观察胫骨结节向前移位 的程度，移位>5mm的为异常。需要提醒的是，必须警惕是否因为后交叉韧 带损伤导致胫骨上端向后塌陷，而在向前牵拉时表现为前抽屉试验的假阳性。
鉴别诊断
前交叉韧带
术后康复锻炼
手术后2周，身体最脆弱的时候。手术对身体创伤性，有炎症反应。手术后的 一段时间内，疼痛、肿胀，甚至膝关节积液。无法承受受影响的腿部的重量， 使用拐杖以及支具支撑和保护患腿。
术后2到6周，开始能够承受两腿的重量，但活动仍有限，因为组织正在积极 地自愈。这个阶段仍然很脆弱，需要戴上保护支架来保护它免受不必要的压力。
AM=限制胫骨前移， 屈曲时紧张， 提供伸展时膝关节稳定， 在屈曲时提供前后稳定
PL=限制旋转， 伸直时紧张，
有助于伸展时膝关节稳定， 屈曲时旋转稳定
复旦大学动物实验
雄性兔子 体重2kg左右 实验组：切断前交叉韧带
对照组：只切开关节囊， 不破坏前交叉韧带
前交叉韧带解剖重建股骨隧道的应用解剖学研究
置 。结 果ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ： 股 骨 隧道 长度 平均 （ ３ ６ － ３ ５ ± ３ ． １ ４ ） ｍ ｍ（ ３ ０ ． ６ ５ ～ ４ ２ ． ３ ５ ｍ ｍ） ； 隧 道 内 口至 股 骨 后 髁 皮 质 边 缘 的 距 离 （ １ ７ ． ８ ４ ± ３ － ３ ５ ） ｍ ｍ（ １ ４ ． ０ ２ － ２ ３ ． ４ ９ ｍ ｍ） ， 至 股 骨 髁 间 窝顶 的 垂 直 距 离（ １ ４ ． ０ ５ ＋ ２ ． ３ ２ ） ｍ ｍ（ ９ ． １ ７ － ２ ０ ． ０ ８ ｍｍ） 。根 据 表 盘 法 ， 隧 道 内 口位
Ｃ ｈ ｕ ｎ — ｙ ｕ ａ ｎ ， Ｊ １ Ａ ＮＧ Ｗｅ ｎ ・ ｈ ｕ ｉ ， Ｊ Ｉ Ａ ＮＧ Ｇ ａ ｎ ｇ ・ ｙ ｉ ， Ｑ Ｉ Ａ Ｎ Ｙ ｕ ｅ — ｎ ａ ｎ ， Ｚ Ｈ Ａ ０ Ｚ ｈ ａ ｎ ｇ — ｗ ｅ ｉ ， ａ ｎ ｄ Ｙ Ａ Ｎ Ｇ Ｇ ｕ ｏ － ｉ ｒ ｎ ｇ ． Ｄ ｅ ｐ ａ ｒ ｔ ｍ ｅ ｎ ｔ ｏ ｆ Ｏ ｒ － ｔ ｈ ｏ ｐ ａ ｅ ｄ ｉ ｃ ｓ ， ｔ ｈ ｅ Ｐ ｅ ｏ ｐ ｌ ｅ ’ ｓ Ｈｏ ｓ ｐ ｉ ｔ ａ ｌ ｏ ｆＲ ｕ ｉ ’ ａ ｎ ， Ｒ ｕ ｉ ＇ ａ ｎ ３ ２ ５ ２ ０ ０ ， Ｚ ｈ ｅ ｊ ｉ ａ ｎ ｇ ， Ｃ ｈ ｉ ｎ ａ ＡＢ Ｓ Ｔ ＲＡＣ Ｔ Ｏｂ ｊ ｅ ｃ ｔ ｉ ｖ ｅ ： Ｔ ｏ ｍｅ ａ ｓ ｕ ｒ ｅ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍｉ ｃ ａ ｌ ｄ ａ ｔ ａ ｏ ｆ ｔ ｈ ｅ ｆ ｅ ｍ ｏ ｒ ａ ｌ ｔ ｕ ｎ ｎ ｅ ｌ ａ ｎ ａ ｔ ｏ ｍ ｙ ｒ ｅ ｃ ｏ ｎ ｓ ｔ ｒ ｕ ｃ ｔ ｉ ｏ ｎ ｏ ｆ ａ ｎ ｔ ｅ ｒ ｉ ｏ ｒ ｃ ｕｃ ｒ ｉ ａ ｔ ｅ ｌ ｉ ｇ ａ —
前交叉韧带股骨止点解剖学及定位技术的研究进展
· 1720·
医学 综述 2012 年 6 月第 18 卷第 11 期 Medical Recapitulate, Jun. 2012, Vol. 18, No. 11
[ 12] [ 13] [ 14] [ 15] [ 16]
Tsao AK, Roberson JR, Christie MJ, et al. Biomechanical and clinical evaluations of a porous Tantalum implant for the treatment of early-stage osteonecrosis [ J] . J Bone Joint Surg Am, 2005, 87 ( Suppl 2) : 22-27. Mrosek EH, Schagemann JC, Chung HW, et al. Porous Tantalum and poly-epsilon-caprolactone biocomposites for osteochondral defect repair: preliminary studies in rabbits [ J] . J Orthop Res, 2010 , 28( 2) : 141-148. Shuler MS, Rooks MD, Roberson JR. Porous Tantalum implant in early osteonecrosis of the hip: preliminary report on operative, survival, and outcomes results [ J] . J Arthroplasty, 2007, 22( 1) : 26-31. Hernigou P, Poignard A, Zilber S, et al. Cell therapy of hip osteonecrosis with autologous bone marrow grafting [ J] . Clin Orthop Relat Res, 2009, 43( 1 ) : 40-45. Hernigou P, Zilber S, Filippini P, et al. Total THA in adult osteonecrosis related to sickle cell disease [ J] . Clin Orthop Relat Res,
膝关节康复与治疗 (1)
– 强大的初始强度 – 至少一端有骨与骨固定 – 排斥反应发生率高
肌腱
– 排斥反应发生率低，有文献报道，效果不如前者
同种异体移植物
适应症：
– ACL重建翻修 – 复合损伤 供区病损 – 有髌股关节疼痛，有广泛韧带松弛 – 对急需恢复训练的运动员不适宜
手术方式的选择
• 韧带修补 附着点骨块撕脱－复位固定后功能恢复良好 韧带体部断裂－修补后能愈合但韧带松弛 －－已基本放弃，有待进一步研究寻找有效的修 补方法
• 韧带重建术 目前无论新鲜还是陈旧损伤
手术方式的选择
• 切开手术 手术创伤大 术后恢复慢 并发症多－关节粘连，活动障碍 关节软骨退变 已基本淘汰
2160157 2376 151 1216 50 4108 200 2352 495
自体髌腱 (B-T-B) 移植重建ACL
前交叉韧带重建的金标准 • 优点
– 可血管再生及再塑形 – 具有很强的初始力学强度 – 固定牢固，移植物与骨愈合快
• 缺点
– 供区病损，膝前痛发生率高 – 并发症多 髌骨骨折、髌韧带挛缩 – 翻修术移植物来源缺
• 对儿童、青少年不宜使用（骨骺损伤）
自体腘绳肌腱(ring tendon)
• 取材方便，创伤小 • 对伸膝装置无干扰
无膝前痛、髌韧带挛缩 • 供区肌腱可再生 • 直径可以和骨隧道相匹配 • 可进行双束重建 • 疗效与B-T-B相当
同种异体移植物
• 常用同种异体移植物
– 骨－髌腱－骨（B-T-B） – 跟腱－骨 – 胫前肌肌腱 – 屈肌腱
优点
• 强度大，不降解，可早期恢复活动 • 来源方便、广泛 • 固定容易
缺点
• 磨损的碎屑引起滑膜炎、关节顽固性积液 • 应力集中，容易疲劳损伤
关节镜下人工韧带重建前交叉韧带临床研究
【 关键 词】 人工韧带 ；前交 叉韧带 ；关节镜 ；重建
Ｄ ：１．７ ０ｃ ．ｉｓ．０ ７ １ ４ ．０ ２ ．１ ＯＩ ０３ ６ ／ｍａ ． ｎ１ ０ — ２ ５２ １．４０ ８ ｊｓ １
作者单 位 ：５ ０ ２ 广 州 ，广州 医学 院第一 附属 医 院 １ １０
ｓｓ ｍ 人工韧带在膝关节前交叉韧带 （Ｃ ａｔｒ ｒ ｒｃ ｔ ｌ ａ ｎ） ｙｔ ） ｅ Ａ Ｌ，ｎｅｉ ｕ ｉ ｅ ｉ ｍｅｔ ｏ ｃ ａ ｇ 重建 中的早期疗效及注意事 ２ ０ 年 １ 一 ０ ０ ｇ ， １ 例 膝关节 Ａ Ｌ ０６ 月 ２１年 月 对 ５ Ｃ 损伤 患者行 关节镜下 Ｌ Ｒ 人工韧带 ＡＳ 重建 术 。结果 术 后患者均 随访 ９ ２ 个 月 ，平均 １ ～４ ５个月 ，术后膝关 节不稳症状消失 ，屈 伸活 动度 为 ０ １５ 。一 ３ 。；术后 １ 例前 抽屉试验 、Ｌ ｎ ｈ ｎ ４ ａ ｃｍａ 试验和轴移试验均 为阴性 ，１ 出现 可疑 例 Ｌ ｎ ｈ ａ 试 验和前抽屉试验 阳性 ；Ｌ ｓｏ ａｃｍ ｎ ｙｈ ｌ ｍ膝关 节均分为（６４ ８． ０±２１） ，与术前 比较差 异有 ．４分 显 著性（ ＜００ ） Ｐ ． 。结论 ５ Ｌ ＲＳ Ａ 人工韧 带重建 Ａ Ｌ Ｃ 早期效果满 意；术 中应尽量保 留较 多的韧带
定 才是 获得 满 意疗 效 的保 证 。 参 考 文献
［］ Ｈ ｓｏ ａ １ ｏｐ ｄｒ Ｐ，Ｇ ｚ ｎＣ ｏｎｏ ｅ ．ｒａｍｅｔ ｕｍａ ，Ｊｈ ｓｎＰ， ｔ １ ｅｔ ｎ ａＴ
ｏ ｉｐ ａ ｅ ａｃ ｎ ｕ ａ ｔｒ ａ ｕ ｉ ｇａｍｉ ｉ ｌ － ｆ ｓ ｌｃ ｄ ｃ ｌａ ｅ ｓｆ ｃｕ ｅ ｓｎ ｎ ｍａｌ ｉ ｄ ｒ ｙｎ
膝关节前交叉韧带损伤诊断与治疗 ppt课件
轴移试验
胫骨外旋位时膝关 节从屈曲30至40 度过程中出现胫骨 相对股骨的半脱位 为阳性 检查 ACL 和后外 侧旋转不稳定 后外侧关节囊
弓状复合体
KT 1000/2000 检查
应用
ACL损伤诊断
ACL重建后评价 检查膝关节稳定性 优点 可量化
避免麻醉
无创 高精度，可重复
ACL损伤MRI表现
ACL损伤镜下所见
谢 谢！
ACL 2个纤维主束 :
前内束 (AM)
后外束 (PL)
ACL解剖
FIGURE . (A) Tibial insertion sites of AM and PL bundles. (Lat men, lateral meniscus.) (B) Femoral insertion sites of AM and PL bundles.(C) Normal ACL shows 2 distinct bundles: AM and PL. (D) Crossing pattern of AM and PL bundles, with knee in 110° of flexion. This has been described by some authors as a “twisting” pattern.
(Blue)
前抽屉试验
胫骨前移>5mm阳性
ACL (前内束)损伤 后外侧关节囊损伤 后内侧关节囊损伤 MCL (深束)损伤 弓状复合体损伤
假阴性
单纯ACL损伤 膝关节肿胀或腘绳肌腱痉挛
半月板卡压
假阳性
后交叉韧带损伤致胫骨向后塌陷
Lachman’s 试验
ACL急性损伤最佳检查方法 胫骨前移>5mm阳性 软性终止点 完全断裂 硬性终止点 部分损伤 胫骨内旋或股骨固定不牢靠时 可出现假阴性
前交叉韧带胫骨附着处解剖学观察
前交叉韧带在胫骨的附着处位于胫骨平台髁间结节之前的髁间前区。
当小腿呈半屈曲及内旋--突然的张力作用于ACL（如小腿固定不动，股骨髁被前方障碍物向后推挤）时，强大的拉力往往可使ACL 实质部的断裂；在骨骼发育未成熟的青少年，由于韧带-骨接触面要弱于韧带本身，极易造成ACL 胫骨平台附着处底部的骨质撕裂，随韧带一并撕脱出来[1]，从而破坏了膝关节内部的力学平衡，进而导致出现膝关节不稳等一系列症状。
在关节镜日益普及的今天，由膝关节镜引导进行ACL 手术治疗，已广泛运用于ACL 断裂及胫骨棘撕脱骨折的病患身上。
Kurosaka [2]证实，固定处是膝关节镜下交叉韧带重建中的最薄弱环节。
许多学者对ACL 胫骨附着处的解剖、生物力学等方面进行了详细研究并提出了各自的观点，由于解剖学形态存在着较大的分歧，为此，我们对干燥中国人种胫骨标本的ACL 胫骨附着处进行了解剖学测量，并对其功能形态及其在膝关节镜下进行ACL 重建中的定位问题进行了探讨。
1方法及材料1.1标本材料101对中国人种干燥胫骨标本，所挑收稿日期：2004-12-21；修订日期：2005-02-24作者简介：李嘉（1978-），男，广州籍，硕士研究生研究方向：中西医结合治疗骨伤科疾患的基础与临床研究.通讯作者：李义凯前交叉韧带胫骨附着处解剖学观察李嘉1，伍中庆2，吴宇峰2，邱桂春1，付婷婷1，李义凯1*（1.南方医科大学中医系，广东广州510515；2.中山市中医院骨三科，广东中山528400）摘要：目的观察前交叉韧带（ACL ）胫骨附着处的解剖学形态，并对学术界存在的一些相关问题进行探讨。
方法测量中国人干燥骨骼标本ACL 胫骨附着处的大小、形态、位置。
结果最大横径（9.3811.67）mm ；最大纵径（15.9312.52）mm ；附着区前缘距胫骨平台前缘的距离（7.8511.52）mm ；胫骨平台附着区长轴与胫骨平台平面正中矢状轴夹角（21.5414.61） ；ACL 的胫骨附着区形态主要以前宽后窄的倒三角形偏心形态为主（57.4%）。
前交叉韧带断裂MR诊断
பைடு நூலகம்
患者：男， 28岁，右 膝外伤。
右膝关节平扫
右膝关节髌上囊、关节腔内见斑片状长T1长T2 信号。PD压脂像，前交叉韧带正常形态消失，前下 部近似水平状改变，且呈稍高信号。
1.右膝关节积液。 2.考虑前交叉韧带断裂。
术后
右膝前交叉韧带重建术后改变，右膝关节软组 织肿胀，髌上囊、关节腔内见斑片状长T1长T2信号。 股骨外侧及胫骨内侧可见韧带重建隧道，重建韧带 形态正常，未见明确异常信号影。内侧半月板后角 损伤清除并成形术后改变，余所见大致同前片。
在冠状位MRI，ACL也常清晰显示，尤其 在髁间窝顶的部分。
在横断面MRI，ACL位于髁间窝上部外侧， 呈椭圆形低信号，在从髁间窝向胫骨止点的 移行过程中，由椭圆形逐渐变成马蹄形。
数字几代表的是前交叉韧带？？
矢状位
前
数字几代表的是前交叉韧带？？
横断位
外
内
数字几代表的是前交叉韧带？？
冠状位
外
矢状位：12.前交叉韧带 13.后交叉韧带 横断位：11.后交叉韧带 15.前交叉韧带 冠状位：21.前交叉韧带 22.后交叉韧带
1.考虑左股骨下端外侧、左胫骨近端、左腓骨近端 骨质挫伤，其中胫骨近端骨质多发骨折。周围软组 织肿胀。 2.考虑左膝前交叉韧带断裂。
患者：女， 14岁，左膝 外伤疼痛1 天。
答案
1.考虑左侧胫骨近端外侧、左侧股骨远端外 侧骨挫伤。 2.考虑左膝前交叉韧带断裂。 3.左膝关节积液。
患者： 女，右 膝疼痛2 年余
前交叉韧带断裂MR诊断
继发征象：
1.后交叉韧带成角：PCL夹角小于105°时提 示ACL损伤。表现为后交叉韧带走形异常， 上部呈锐角，形似问号。 2.胫骨前移：胫骨前移大于7mm时提示ACL 损伤。测量一般在股骨外侧髁的正中矢状面 上进行。
前交叉韧带解剖和生物力学特点之研究
前交叉韧带解剖和生物力学特点之研究摘要：前交叉韧带（ACL）是膝关节中非常重要的部分，决定了膝关节的稳定性，这也导致前交叉韧带损伤成为常见的非接触性运动损伤，常发生于扭转、急停或剪切运动中，运动员的发病机率尤其的高。
本文中通过前交叉韧带解剖对其产生更深刻的认识，描述其生物力学特点，希望对进一步研究和完善ACL治疗效果有所裨益。
关键字：前交叉韧带；解剖；生物力学特点前交叉韧带损伤发病率在人群中为每年38/10 万人，并且发病率逐年增加，且运动员的发病率是普通人的两倍，专业运动员的发病率在0.29%-0.71%，且女性比男性更易造成前交叉韧带损伤，面对伤情严重的ACL损伤，需要通过重建手术修复韧带。
一、 ACL解剖（一）大体解剖前交叉韧带从股骨外髁内侧的后部开始，前方、远端和向内都可以穿过关节腔存在于胫骨髁间棘前部。
平均的长度为34.5±3.5毫米，中间区域平均的宽度为11±1毫米，横截面几乎呈现出卵圆的形状，平均面积上男女存在差异，男性为44平方毫米，女性为36平方毫米。
在胫骨止点11±1毫米处韧带渐渐散开，胫骨止点上有3 倍于中点横截面的附着面，矢状面上和股骨、胫骨夹角分别为30°、50°，冠状面上与股骨夹角为21°。
[1]（二）股骨和胫骨止点通过对股骨和胫骨的解剖发现，股骨止点与股骨长轴走向一致，胫骨止点长轴则和胫骨前后径走向一致，使韧带环绕自身，呈现出扭转的形态。
天然的和移植的ACL相比最大的区别是，前者的胫骨止点处具有“足” 样结构，可以增大附着面积，避免ACL与髁间窝产生碰撞，因此术后常常发生伸直受限，就是因为伸膝时移植物与髁间窝产生撞击。
（三）前内束和后外束前内束和后外束是通过纤维分布和韧带紧张度进行划分的，前内束（AMB）位于股骨止点后上和胫骨止点前内部分，平均长度32 毫米，屈曲时紧张，限制胫骨前后移动；后外束（PLB）位于股骨止点前下和胫骨止点后外部分，平均长度17.8毫米，伸直紧张，限制胫骨旋转；以此一般通过双束重建的方式治疗ACL损伤。
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组成前交叉韧带的纤维是由150250nm直径的纤丝先组成120μm的纤维，继而组成100250μm的亚筋膜单位，这些亚筋 膜单位被覆称为腱内膜的疏松的结 缔组织。3-20个亚筋膜单位结合 在一起组成纤维束，直径从 250μm到数毫米不等，被腱鞘包 绕。 纤维束或绕韧带的纵轴螺旋走行， 或直接由股骨止点到胫骨止点，周 围包绕腱旁组织。通过一些解剖研 究揭示前交叉韧带由连续排列的小 纤维组成，并不能被分成不同的束。
骨科设备的更新 我院骨科1998年时仅拥有X光机和牵引床等 简单设备 目前我院骨科则拥有关节镜设备3套，显微手 术设备1套，C型臂、G型臂各1台，床边X光 机1台，CT以及MRI等设备总值达2500余万 元。
医疗—亚学科建设
骨科中心
脊柱
关节
创伤
骨伤 骨 科 研 究 室 关 节 镜 培 训 中 心
脊 柱 畸 形 矫 正
M E D
关 节 置 换
关 节 镜
骨 科 创 伤
小 儿 骨 科
骨 病
显 微 外 科
医疗服务 2007年骨科门诊接诊患者55422人次，年住 院患者7868人次，手术量5853人次。其中骨 科门诊患者数量较10年前增长近3倍，住院患 者增长近5倍，手术量增长近6倍。
门诊 住院 手术 5153 7868
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Howell认为膝关节最大伸膝角度及髁间窝顶与股骨干夹角 对ACL胫骨止点中可定位胫骨骨道区域的大小（矢状面上） 影响明显。 膝关节最大伸膝角度及髁间窝顶与股骨干夹角的变化范围较 大，有明显个体差异，导致胫骨骨道定位区域在矢状面上的 大小不恒定，存在明显个体差异。 Howell认为胫骨骨道定 位应该个体化，设计了以股骨髁间窝顶为定位参照物的的胫 骨骨道定位器。 Howell根据角度的大小提出将 膝关节分为“unforgiving knee”与“forgiving knee”， 其中“unforgiving knee” 容易发生髁间窝撞击，要求胫 骨骨道定位更向后。
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下止点的定位
髁间内棘最高点前方 2mm 外侧半月板前部的延长线 后交叉韧带前方7mm
前交叉韧带残端的中央
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股骨定位
Ramond等提出股骨点位于尽可能后上部分，胫 骨点位于尽可能前方部分。 MacIntosh提出了“over-the-top”观点，股骨骨 道定位于前交叉解剖位点的股骨外髁尽可能后上 部分。目的均为获得一个屈伸过程中等距的韧带。
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解剖和术中位置的描述用词
proximal
anterior
posterior
distal
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不同入路对位置的判断不同
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前交叉韧带解剖
Functionally into two groups of fibers Anteromedial band ,flexed tight Posterolateralbulk ,e xtending tight In extension ,the anterior bundles of the ACL are tight and intimate contact with the intercondylar roof
Jones，1963年将髌腱中间三分之一从胫骨前缘通过重
建前交叉韧带；
Insall等人重建时将胫骨骨道向后移动，但还是偏前。
Clancy 等. 在1982年用一个韧带胫骨止点中心前5mm
偏内的点做胫骨骨道，重点放在重建前内束上。
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前交叉韧带重建术的发展史
Odensten and Gillquist在1985年认为应该放在解剖 中心点上。
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不同文章中的等距点位置
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欧洲钟点定位法认为等
距重建应该在11点位 解剖重建应该在10点位， 生物力学实验证实： 1.等距性 2.抗旋转不稳
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Bernard方法将股骨外髁前后径和 Blummensaat线以远部分均分为 四等分，更靠近Blummensaat线 的位置（前后径的后方43%、上下 径的上方8%）为等距重建，远离 Blummensaat线的位置（前后径 的后方25%，上下径的上方40%） 为解剖重建，解剖重建比等距重建效 果好，更加接近正常前交叉韧带的性 质，但是两种重建方法均不能重建正 常前交叉韧带的功能。
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髁间窝的解剖
出口，有的人较宽，有的 呈A字型
ACL陈旧断裂的出口变小
1.4-2.4cm
骨关节病时变窄，股骨髁 和髁间窝的比从4.3变为 6.6-7 是否需成型？与断裂的关 系
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临床意义
适当的定位可防止伸直位的撞击 髁间窝成型可防止撞击 为了防止撞击和减少伸直位时韧带的张力，在矢状位上， 胫骨的止点应该在胫骨深度的42%以后。超前时，可引 起伸直的受限。 双侧损伤的患者，外髁相对较宽。髁间窝相对较窄。有家 族史。
新疆维吾尔自治区中医医院
卫生部中国医师协会内镜分会 关节镜诊疗培训中心
膝关节前交叉韧带的解剖研究
王祎隽
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服务宗旨 以病人为中心，以中西医结合为基础，充分
发挥中医药和维医药特色和优势，为广大患
者提供最优质的骨科医疗服务。
发展历史 我院骨伤科成立于1956年，经半个世纪的发 展，已由20张床位的综合外科成长为200张 床位包括3个骨科，2个脊椎外科的具有中医 特色的骨病诊疗中心。
医院骨科发展过程
1956年
外 科
外1 （普外）
外2 （肛肠）
外3（骨、神经外、 心胸外）
外4 （眼耳鼻喉）
1999年
心胸外 骨1 骨2 神经外
骨2
脊柱
2007年
关节外科 中医骨伤 创伤骨科 脊柱1 脊柱2
骨科医务人员
骨科医疗技术人员 我院骨科人员由1998年的13人增加至现在的 43人。目前有主任医师15人，主治医师12人， 住院医师16 人；其中博士4人，硕士16人，学士 24人。
Howell 等提出将骨道向后放以防止撞击。更向后一点选 择胫骨骨道虽然并不是解剖重建自然的前交叉韧带，但能 功能性地重建前交叉韧带，避免撞击，这就出现“错位重 建”。
Morgan and Galinet应用一个后交叉韧带前方定位的 瞄准器认为胫骨骨道中心点应在PCL前方7mm，几乎相 当于从外侧半月板前角内缘向胫骨髁间的延长上。骨道应 在Blummensaat线（髁间窝线）的后方，如果点太偏 前会引起撞击，点太偏后有可能损伤后交叉韧带。
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共享仁骨定位
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Insertion point of the femoral guide wire at the 11.00 o’clock position (isometric insertion) in single bundle ACL reconstruction of the AM bundle in transverse and sagittal planes (right knee)
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前交叉韧带重建术的发展史
在1920年，Hey-Groves描述了用fascia lata在关节
内重建前交叉韧带的方法，此后，这一方法被很多人模仿， 移植物从阔筋膜到部分股四头肌腱、髌腱的内侧或中间 1/3、半腱和股薄肌腱。
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前交叉韧带重建术的发展史
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前交叉韧带的原位力
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Zaricznyj Amis
Hamada
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无论以上介绍的那种重建方法重建的韧带均不符合自然前 交叉韧带的解剖 Edwards比较了3种双束重建ACL的方法，结果发现，胫骨 和股骨双骨道的方法最接近正常ACL，其他方法不但不能重 建正常的运动而且往往有限制关节运动可能。
41422
为什么要介绍前交叉韧带
发生率较高，临床大夫常遇到的问题
引起不稳较严重
手术方法有争议
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在胎儿发育的第八周就 可观察到前交叉韧带的 形成，在16周时呈现为 明显的两个束。韧带形 成后，在胚胎发育的以 后阶段其组织和成分不 再变化。 由于前交叉韧带和半月 板是同一个胚细胞瘤， 所以两者在解剖上密切 相关，在功能上一致， 尤其与外侧半月板止点 关系十分密切。
线自前向后，股骨止点的分
界线同样自前向后分为近段 和远端两部分，两部分的面 积将近各50%，与Girgis 的分法不同。
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前交叉韧带解剖研究
Odensten and Gillquist 1985年提出从解剖上ACL不 能明显地分为多束。 但是多数人认为ACL在功能 上可分为不同的束，功能的 分束较解剖分束更重要，所 以多束研究者多采用双束分 束法。
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前交叉韧带的解剖研究
1979年Norwood和Cross将韧带分为三束
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前交叉韧带解剖研究
Amis等将前交叉韧带分为3部 分，前内、中央束和后外束，