膝关节前交叉韧带的解剖研究

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Howell认为膝关节最大伸膝角度及髁间窝顶与股骨干夹角 对ACL胫骨止点中可定位胫骨骨道区域的大小（矢状面上） 影响明显。 膝关节最大伸膝角度及髁间窝顶与股骨干夹角的变化范围较 大，有明显个体差异，导致胫骨骨道定位区域在矢状面上的 大小不恒定，存在明显个体差异。 Howell认为胫骨骨道定 位应该个体化，设计了以股骨髁间窝顶为定位参照物的的胫 骨骨道定位器。 Howell根据角度的大小提出将 膝关节分为“unforgiving knee”与“forgiving knee”， 其中“unforgiving knee” 容易发生髁间窝撞击，要求胫 骨骨道定位更向后。
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髁间窝的解剖
出口，有的人较宽，有的 呈A字型
ACL陈旧断裂的出口变小
1.4-2.4cm
骨关节病时变窄，股骨髁 和髁间窝的比从4.3变为 6.6-7 是否需成型？与断裂的关 系
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临床意义
适当的定位可防止伸直位的撞击 髁间窝成型可防止撞击 为了防止撞击和减少伸直位时韧带的张力，在矢状位上， 胫骨的止点应该在胫骨深度的42%以后。超前时，可引 起伸直的受限。 双侧损伤的患者，外髁相对较宽。髁间窝相对较窄。有家 族史。
Howell 等提出将骨道向后放以防止撞击。更向后一点选 择胫骨骨道虽然并不是解剖重建自然的前交叉韧带，但能 功能性地重建前交叉韧带，避免撞击，这就出现“错位重 建”。
Morgan and Galinet应用一个后交叉韧带前方定位的 瞄准器认为胫骨骨道中心点应在PCL前方7mm，几乎相 当于从外侧半月板前角内缘向胫骨髁间的延长上。骨道应 在Blummensaat线（髁间窝线）的后方，如果点太偏 前会引起撞击，点太偏后有可能损伤后交叉韧带。
医院骨科发展过程
1956年
外 科
外1 （普外）
外2 （肛肠）
外3（骨、神经外、 心胸外）
外4 （眼耳鼻喉）
1999年
心胸外 骨1 骨2 神经外
骨2
Fra Baidu bibliotek
脊柱
2007年
关节外科 中医骨伤 创伤骨科 脊柱1 脊柱2
骨科医务人员
骨科医疗技术人员 我院骨科人员由1998年的13人增加至现在的 43人。目前有主任医师15人，主治医师12人， 住院医师16 人；其中博士4人，硕士16人，学士 24人。
旋转不稳定，15%左右的患者Pivot-shift试验阳。这 一现象和手术技术、移植物种类、固定方法无关。
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如何解决？
多束解剖重建成为 目前的研究方向
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解剖研究
Palmer第一次描述了前交 叉韧带可分为两束，1975 年Girgis描述伸直时，韧带 所有部分均紧张，在深度屈 曲时，只有小部分前部韧带 紧张，据此将其分为两束： 小的前内束和大的后外束， 前内束被描述为最等距的部 分。
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四骨道重建
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股骨定位
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Insertion point of the femoral guide wire at the 11.00 o’clock position (isometric insertion) in single bundle ACL reconstruction of the AM bundle in transverse and sagittal planes (right knee)
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Ligamentous osseous junction of the ACL does not contibute to the vascular scheme of ligament itself. 另外，滑膜血管在滑膜下 伴韧带全程走行，它们的 分枝像网一样包绕整个韧 带。韧带近端的血供好于 远端部分，在胫骨止点近 端5－10mm韧带周围的 动脉网缺失。
髌腱、前交叉韧带、重建后韧带电镜图
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组织学形态
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Vascular Supply to ACL
The middle genicular artery, femoral insertion
Some terminal branches of the medial and lateral inferior genicular arteries.
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前交叉韧带的解剖研究
1979年Norwood和Cross将韧带分为三束
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前交叉韧带解剖研究
Amis等将前交叉韧带分为3部 分，前内、中央束和后外束，
三束从前向后依次区分，在股
骨点三束自近端向远端依次存 在。
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Harner1999年认为前内 束和后外束的胫骨止点分界
线自前向后，股骨止点的分
界线同样自前向后分为近段 和远端两部分，两部分的面 积将近各50%，与Girgis 的分法不同。
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前交叉韧带解剖研究
Odensten and Gillquist 1985年提出从解剖上ACL不 能明显地分为多束。 但是多数人认为ACL在功能 上可分为不同的束，功能的 分束较解剖分束更重要，所 以多束研究者多采用双束分 束法。
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不同文章中的等距点位置
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欧洲钟点定位法认为等
距重建应该在11点位 解剖重建应该在10点位， 生物力学实验证实： 1.等距性 2.抗旋转不稳
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Bernard方法将股骨外髁前后径和 Blummensaat线以远部分均分为 四等分，更靠近Blummensaat线 的位置（前后径的后方43%、上下 径的上方8%）为等距重建，远离 Blummensaat线的位置（前后径 的后方25%，上下径的上方40%） 为解剖重建，解剖重建比等距重建效 果好，更加接近正常前交叉韧带的性 质，但是两种重建方法均不能重建正 常前交叉韧带的功能。
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下止点的定位
髁间内棘最高点前方 2mm 外侧半月板前部的延长线 后交叉韧带前方7mm
前交叉韧带残端的中央
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股骨定位
Ramond等提出股骨点位于尽可能后上部分，胫 骨点位于尽可能前方部分。 MacIntosh提出了“over-the-top”观点，股骨骨 道定位于前交叉解剖位点的股骨外髁尽可能后上 部分。目的均为获得一个屈伸过程中等距的韧带。
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Insertion points of the femoral guide wires at 11.00 and 9.30 o’clock position (anatomic AM and PL insertions, respectively) in double bundle ACL reconstruction in transverse and sagittal planes
骨科设备的更新 我院骨科1998年时仅拥有X光机和牵引床等 简单设备 目前我院骨科则拥有关节镜设备3套，显微手 术设备1套，C型臂、G型臂各1台，床边X光 机1台，CT以及MRI等设备总值达2500余万 元。
医疗—亚学科建设
骨科中心
脊柱
关节
创伤
骨伤 骨 科 研 究 室 关 节 镜 培 训 中 心
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前交叉韧带重建术的发展史
在1920年，Hey-Groves描述了用fascia lata在关节
内重建前交叉韧带的方法，此后，这一方法被很多人模仿， 移植物从阔筋膜到部分股四头肌腱、髌腱的内侧或中间 1/3、半腱和股薄肌腱。
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前交叉韧带重建术的发展史
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前交叉韧带的大体解剖
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止点
胫骨止点较股骨止点面积大，止点的前后长度为17-30mm， 前端距胫骨平台前缘线15mm。
15mm 30mm
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股骨外髁内侧面的后方, 前内束 位于上方, 后外 束位于下方
前方边缘较直，后方呈弧形，和 股骨外髁内侧面的关节软骨边缘 弧度一致，距股骨外髁的软骨缘 距离2.8~4mm，长18mm，宽 11mm，长轴轻度向前倾斜约 25°，止点面积113mm 2 。
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前交叉韧带的原位力
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Zaricznyj Amis
Hamada
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无论以上介绍的那种重建方法重建的韧带均不符合自然前 交叉韧带的解剖 Edwards比较了3种双束重建ACL的方法，结果发现，胫骨 和股骨双骨道的方法最接近正常ACL，其他方法不但不能重 建正常的运动而且往往有限制关节运动可能。
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解剖和术中位置的描述用词
proximal
anterior
posterior
distal
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不同入路对位置的判断不同
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前交叉韧带解剖
Functionally into two groups of fibers Anteromedial band ,flexed tight Posterolateralbulk ,e xtending tight In extension ,the anterior bundles of the ACL are tight and intimate contact with the intercondylar roof
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单束重建的问题 目前所采用的自体移植物是圆柱状，不能重建扇 形展开的正常前交叉韧带。
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单束重建的问题
单束重建前交叉韧带在短期内给大多数患者提供了主 观满意的稳定效果（ 60％－95％ ），长期的效果 目前还没有定论。
然而，许多医师临床发现将近1/5的患者残留轻度的
41422
为什么要介绍前交叉韧带
发生率较高，临床大夫常遇到的问题
引起不稳较严重
手术方法有争议
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在胎儿发育的第八周就 可观察到前交叉韧带的 形成，在16周时呈现为 明显的两个束。韧带形 成后，在胚胎发育的以 后阶段其组织和成分不 再变化。 由于前交叉韧带和半月 板是同一个胚细胞瘤， 所以两者在解剖上密切 相关，在功能上一致， 尤其与外侧半月板止点 关系十分密切。
新疆维吾尔自治区中医医院
卫生部中国医师协会内镜分会 关节镜诊疗培训中心
膝关节前交叉韧带的解剖研究
王祎隽
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服务宗旨 以病人为中心，以中西医结合为基础，充分
发挥中医药和维医药特色和优势，为广大患
者提供最优质的骨科医疗服务。
发展历史 我院骨伤科成立于1956年，经半个世纪的发 展，已由20张床位的综合外科成长为200张 床位包括3个骨科，2个脊椎外科的具有中医 特色的骨病诊疗中心。
Jones，1963年将髌腱中间三分之一从胫骨前缘通过重
建前交叉韧带；
Insall等人重建时将胫骨骨道向后移动，但还是偏前。
Clancy 等. 在1982年用一个韧带胫骨止点中心前5mm
偏内的点做胫骨骨道，重点放在重建前内束上。
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前交叉韧带重建术的发展史
Odensten and Gillquist在1985年认为应该放在解剖 中心点上。
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组成前交叉韧带的纤维是由150250nm直径的纤丝先组成120μm的纤维，继而组成100250μm的亚筋膜单位，这些亚筋 膜单位被覆称为腱内膜的疏松的结 缔组织。3-20个亚筋膜单位结合 在一起组成纤维束，直径从 250μm到数毫米不等，被腱鞘包 绕。 纤维束或绕韧带的纵轴螺旋走行， 或直接由股骨止点到胫骨止点，周 围包绕腱旁组织。通过一些解剖研 究揭示前交叉韧带由连续排列的小 纤维组成，并不能被分成不同的束。
脊 柱 畸 形 矫 正
M E D
关 节 置 换
关 节 镜
骨 科 创 伤
小 儿 骨 科
骨 病
显 微 外 科
医疗服务 2007年骨科门诊接诊患者55422人次，年住 院患者7868人次，手术量5853人次。其中骨 科门诊患者数量较10年前增长近3倍，住院患 者增长近5倍，手术量增长近6倍。
门诊 住院 手术 5153 7868