28、【外科学笔记、复习资料】骨与关节结核

骨与关节结核

骨与关节结核是一种继发性病变，约90%继发于肺结核，少数继发于消化道结核或淋巴结核。骨与关节结核包括骨结核、滑膜结核和全关节结核。

一、脊柱结核的临床表现、影像检查及治疗原则

脊柱结核在全身骨与关节结核中发病率最高，其中椎体结核占绝大多数。在整个脊柱中，腰椎结核发病率最高，胸椎其次，胸腰段占第三位，颈椎和骶骨椎发病最少。

1．临床表现

(1)发病缓慢，常有低热、脉快、食欲不振、消瘦盗汗、乏力等全身反应。

(2)疼痛

一般是最先出现的症状，可以局限于背部或沿脊神经放射，劳累后加重，休息后减轻，夜间痛不明显。有些胸腰段病变的患者可主诉腰骶段疼痛，若不仔细检查容易漏诊。

(3)病变部位有压痛及叩痛。

(4)活动受限和畸形

可有拾物试验阳性；腰肌痉挛、僵直、生理前凸消失。畸形以脊柱后凸最常见，系体重压迫病椎造成病理性楔状压缩骨折所致。

(5)寒性脓肿

是少数患者就医的最早体征，有时可将寒性脓肿误诊为肿瘤。

2．影像学检查

X线特征

关节间隙狭窄，椎间隙变窄，并且X线片可显示椎旁脓肿。

3．治疗

(1)非手术疗法

既是无手术指征的病人的主要治疗手段，也是需手术治疗病人必不可少术前准备和术后治疗的方法。非手术疗法包括全身支持疗法，应有抗结核药物和局部制动。病人需要长期卧硬板床休息，或用石膏背心或支具固定3个月以上，可在医师指导下定时起床活动。

(2)手术疗法

对有手术指征的病人，尽可能彻底清除病变组织，包括脓肿死骨及坏死的椎间盘，清除对脊髓的压迫因素。但术前必需使用抗结核治疗3周以上，术后还需继续抗结核治疗6个月以上及全身支持疗法。手术类型有3种：①切开排脓；②病灶清除术；③矫形手术。

二、髋关节结核

髋关节结核占全身骨与关节结核发病率的第三位。儿童多见，单侧性的居多。

1．临床表现

起病缓慢，有低热、乏力、倦怠、纳差、消瘦及贫血等全身症状。早期症状为疼痛，在小儿则表现为夜啼。儿童患者常诉膝部疼痛，易误诊。随着疼痛加剧，出现跛行。后期可在腹股沟内侧与臀部出现寒性脓肿，其破溃后成为慢性窦道。股骨头坏死时通常会形成病理性后脱位。愈合后最常形成的畸形为髋关节屈曲内收内旋畸形或髋关节强直及下肢不等长。

2．下列检查有助于诊断：

(1)“4”字试验。

(2)髋关节过伸试验。

(3)托马斯征(Thomas)阳性。

3．治疗原则

全身治疗与局部治疗同样重要。

(1)非手术治疗

①抗结核药物治疗一般维持2年。

②有屈曲畸形者可作皮牵引，畸形矫正后以“人”字石膏固定3个月。

③单纯性滑膜结核可行抗结核药物的关节腔内注射。

(2)手术治疗

①髋关节滑膜切除术：可减少炎性反应，保全股骨头。

②病灶清除术：可清除骨性病灶、寒性脓肿及慢性窦道。

③髋关节融合术：可控制混合感染或病变静止后的微动疼痛。

④人工全髋关节置换术：应在抗结核药物严格控制下进行。

⑤转子下矫形截骨术：适合于明显髋关节屈曲、内收或外展畸形的患者。