慢性病保健模型的研究综述

【摘要】慢性病具有病程长、发病率高、致残率高和死亡率高的特点。做好慢性病的管理工作，不仅有利于维护居民的健康，而且也有利于降低医疗费用，合理利用卫生资源。提高患者的生命质量，成为各国政府及卫生部门普遍关注的问题。

【关键词】慢性病;保健模型

社会经济的发展使人们的生活方式明显改变，与此密切相关的慢性非传染性疾病日益增多，成为影响人们健康的主要疾病。慢性病具有病程长、发病率高、致残率高和死亡率高的特点。做好慢性病的管理工作，不仅有利于维护居民的健康，而且也有利于降低医疗费用，合理利用卫生资源。研究表明，至少80%的心血管疾病和2型糖尿病以及40%的癌症可以通过健康饮食、规律运动和减少烟草使用得到控制[1]。因此，加强对慢性病患者的有效管理，预防和控制慢性病，减少慢性病患者对各种医疗服务的利用，降低医疗费用，提高患者的生命质量，成为各国政府及卫生部门普遍关注的问题。

1 慢性病保健模型的产生

自20世纪70年代以来，医学模式开始向生物心理社会医学模式转变，健康危险因素评价的方法也开始应用于慢性病发病率和死亡率的定量研究中，越来越多的国家和地区开始重视以控制健康危险因素为基础的慢性病干预计划[2]。虽然将慢性病开始纳入疾病管理的范围，但在很长时期内，对慢性病的管理并没有一套系统全面的方法，像高血压、糖尿病、抑郁症等主要慢性病并没有得到有效治疗[3]。在罗伯特伍德约翰逊基金会(the Robert Wood Johnson Foundation)的支持下，麦克尔卫生保健创新研究所在比较全美国所有的慢性病管理项目之后，于90年代初形成了慢性病保健的最初模型[4]。随后，该模型得到进一步完善，于1998年正式出版慢性病保健模型(Chronic Care Model)，成为指导慢性病保健的主要框架蓝本。

2 慢性病保健模型的构成

慢性病保健模型是一套针对慢性病的全面系统管理方法，由六大元素组成，分别为卫生系统、服务提供系统、决策支持、临床信息系统、自我管理支持和社区，它提倡在病人和医师团队之间建立更高效的互动关系，并阐述了模型六大元素如何协作以创建一个以病人为中心、积极的卫生保健团队[5]。见图1。图1 慢性病保健模型

2.1 卫生系统(health systems: organization of health care)

卫生系统应创造一种文化、组织和机制来推动安全、高质量的卫生保健，以改善慢性病患者的保健。可用的策略有：从组织的高层领导开始，在各个层面支持变革;推动有效的改进策略和措施，促进综合性的系统变革;鼓励开放接纳和系统处理差错和质量问题;提供基于保健质量的激励;促进机构内外的协调性服务。

2.2 服务提供系统(delivery system design)

服务提供系统应确保有效、高效的临床服务和自我管理支持。可用的策略有：在团队成员中明确角色和分配任务;使用有计划的互动来支持循证保健;提供复杂病情患者的病例管

理;保证团队的常规随访;提供适合患者文化背景、患者理解的保健服务。提供高质量的慢性病保健服务需要有明确的计划[6]。医师需要根据患者的需要和自我管理目标提前做好计划，在向患者提供服务时，不仅需要确定哪些服务是必须的，还要明确角色和任务以确保患者得到有效的服务，确保服务提供者拥有患者所有及时的信息，并将随访作为慢性病疾病管理标准程序的一部分。

2.3 决策支持(decision support)

决策应推动临床保健吻合科学证据和患者偏好。可用的策略有：将循证指南落实到日常临床实践;与患者交流指南信息并鼓励患者参与;使用确证的医务人员教育方法;整合专科和

初级保健。治疗决策需要基于一个明确、成熟的指南，卫生保健组织创造性地以一种方便易于使用的方式将指南融入基层医疗机构的日常实践中，为日常治疗提供指导依据。

2.4 临床信息系统(clinical information systems)

临床信息系统应收集并利用患者和人群资料，以促进有效和高效的保健。可用的策略有：为医务人员和患者提供及时提醒;识别相关群组;便于个体化的患者保健计划;与患者和医务

人员分享信息、协调服务;检测团队和保健系统的绩效。一个可以追踪个体和群体患者的信息系统在慢性病管理和预防保健中是有必要的。这个系统是慢性病保健模型所有元素成功整合的基础。整个保健团队运用这个系统来指导治疗过程，遇见问题并跟踪进展。

2.5 自我管理支持(self-management support)

患者赋权，管理自身健康和保健。可用的策略有：强调患者在健康管理中的中心地位;使用有效的自我管理支持策略包括评价、设立目标、行动计划、解决问题和跟进;组织内部和社区资源，向患者提供自我管理支持。有效的自我管理有别于传统的告知病人做什么。患者在决定接受治疗时处于中心地位，培养了患者对自身健康的责任感。大量证据表明在自我管理中强调患者赋权，对糖尿病、哮喘等其他慢性疾病非常有效[7，8]。他们都强调患者在健康维持中至关重要的作用以及设立目标、行动计划、识别并解决问题的作用和重要性。

2.6 社区(community: resources and policies)

动员社区资源，满足患者需要。可用的策略有：鼓励患者参与有效的社区活动;与社区机构合作，实现服务的无缝衔接;倡导改进保健的政策。通过与社区有关机构的联合是一种获得重要服务且符合成本效益的有效方式，如营养咨询。同样，与社区其他医疗保健组织的谈判对提供持续服务、扩大服务范围和获取相关数据有非常重要的作用[6]。

3 慢性病保健模型的应用

在罗伯特伍德约翰逊基金会组织的一个国家项目(慢性疾病保健的改善)中，慢性病保健模型成为其核心概念，也加速了慢性病保健模型在各发达国家的推广使用。从应用地域来看，目前慢性病保健模型主要在发达国家如美国、英国、瑞士、加拿大、澳大利亚等被广泛使用，以慢性保健模型为框架，对各种慢性病的保健治疗进行重新设计，以提高患者的健康产出。从应用领域来看，目前慢性病保健模型已被引入到多种疾病的治疗中，应用最广泛的