前置胎盘教学查房 PPT讲解

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完全性前置胎盘 部分性前置胎盘
边缘性前置胎盘
内容
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胎盘与宫颈内口的关系，以处理前的最后一次检查为准
胎盘下缘与宫颈内口关系可因宫颈管消失，宫口扩张而改变，如临产前 为完全性前置胎盘，临产后因宫口扩张而成为部分性前置胎盘
分类
分类：2.根据疾病的凶险程度
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凶险性
凶险性前置胎盘：前次有剖宫产史，此次妊娠为前置胎盘， 非凶险性 发生胎盘植入的危险约为50%
4.产后检查胎盘 和胎膜
检查胎儿面边缘有无血管断裂，有无副胎盘
胎盘边缘陈旧性紫黑色血块 附着处即为胎盘前置部分
胎膜破口距胎盘边缘小于7cm 则为边缘性或部分性前置胎盘
3.辅助检查
（1）B型超声检查：最简单、最安全、最有价值
•
•
可清楚显示子宫壁、宫颈、及胎盘的关系；
超声诊断前置胎盘还要考虑孕龄，妊娠中期B型超声检查发现胎盘前置者应诊断胎盘前置状态。
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非凶险性
内容
临床表现
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1
无痛性阴道流血
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贫血、休克
胎位异常
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典型症状：妊娠晚期或临产时，无诱因、无痛性反复阴道流血
1.无痛性阴道流血
•
妊娠晚期或临产后子宫下段逐渐伸展
无 痛 性 阴 道 流 血
胎盘不能相应伸展
•
胎盘与其附着处错位剥离， 血窦破裂出血
阴道流血发生时间、频率、出血量多少与前置胎盘类型的关系
胎儿窘迫
。
诊断
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病史 症状、体征
辅助检查
内容
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1.病史
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多次刮宫或多次分娩史 妊娠晚期或临产后突发无痛性阴道流血
每次出血量以及出血的总量
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内容
2.体征
1
失血体征：贫血貌，严重时出现面色苍白， 四肢发冷，脉搏细弱，血压下降等休克表 现。
2
腹部检查:子宫大小与停经月份相符；可有胎头高浮、 臀先露或胎头跨耻征阳性；子宫无压痛，临产时可 扪及阵发性宫缩，间歇期能放松；出血多时可出现 胎心异常，甚至胎心消失；胎盘附着子宫前壁时可 在耻骨联合上方闻及胎盘血流杂音。 阴道检查：一般只做阴道窥器视诊，除外阴道内出 血性疾病，不应行颈管内指诊。
可能与以下因素 有关：
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子宫内膜病变或损伤 胎盘异常
受精卵滋养层发育迟缓
内容
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可能与以下因素 有关：
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子宫内膜病变或损伤
多次流产及刮宫、产褥感染等，引起子宫 内膜病变或损伤，再次受孕时子宫蜕膜血 管形成不良，胎盘血供不足，为摄取足够 受精卵滋养层育迟缓 营养而扩大面积，延伸到子宫下段。
2
正常位置胎盘应附着在哪？
胎盘 脐带
子宫
胎儿 宫颈
问题一：什么是前置胎 盘
• 妊娠28周后，胎盘附 着于子宫下段、下缘 达到或覆盖宫颈内口， 其位置低于胎先露部。 称前置胎盘(placenta previa)。
问题二：病 因
• 高危人群：多次流产及刮宫 • 高龄初产妇（>35岁） • 产褥感染 • 剖宫产史 • 多孕产次 • 孕妇不良生活习惯（吸烟或吸 毒妇女） • 辅助生殖技术受孕
若破膜后先露下降 不理想，仍有出血 或分娩进展不顺利
紧急 转运
• 如患者阴道流血较多，怀疑凶险性前置胎盘，当地无医疗条件处理，应建立 静脉通道，输血输液，止血，抑制宫缩，由有经验医师护送，迅速转诊到上 级医疗机构。
知识拓展
凶险型前置胎盘的临床特点 当既往有剖宫产史的孕妇在孕中晚期出现 无痛性阴道流血、先露高浮、异常胎产式 等，应该警惕前置胎盘的发生，确诊需要 影像学资料。当影像学证据表明患者的胎 盘位于子宫下段并覆盖子宫瘢痕时即可明 确诊断为凶险型前置胎盘。 前置胎盘患者发生产前出血的早晚及出血 量多少往往与前置胎盘类型相关，通常中
问题四：终止妊 娠时机
（1）终止妊娠指征
• 反复多量出血甚至休克，无论胎儿是否成 熟，为孕妇安全应终止妊娠； • 妊娠36周以上； • 胎儿肺成熟者； • 妊娠34-36周，出现胎儿窘迫、胎心异常、 监测胎肺未成熟者，经促胎肺成熟处理后 终止妊娠； • 胎儿已死亡或出现难以存活的畸形。
终止妊娠方 式选择
• 入院后再次出血增多，考虑继续妊娠可能 性小，急诊手术 • 术中情况： • 术后诊断： • 术后处理： • 目前一般情况： 查体：
• XX医生补充病史：患者保胎过程中因出现 C-反应蛋白上升后予更换抗生素，现C-反 应蛋白情况 • XX医生补充病史：贫血纠正情况。
第3阶段
• 来到示教室再次就前置胎盘进行回顾总结
凶险型前置胎盘围术期处理 凶险型前置胎盘患者常出现严重产前、产时及产后出血、患者常继发休克、 DIC，需要输血、急诊子宫动脉或者髂内动脉结扎、急诊子宫动脉栓塞及急诊子 宫切除等措施，因此其围术期充分的准备及恰当的处理尤为关键。 对于凶险型前置胎盘择期剖宫产优于急诊剖宫产。术前应该充分估计手术难度， 虽然凶险型前置胎盘特指继发于剖宫产后覆盖子宫瘢痕的前置胎盘，但是实际工 作中若前置胎盘患者既往有子宫手术史如: 多次人工流产及清宫、子宫肌瘤挖除、 子宫矫形手术等常伴胎盘植入，应该视为“凶险型前置胎盘”。此外患者既往下 腹部开腹手术史伴盆腹腔脏器粘连，增加了术中出血及脏器损伤的几率，也增加 了手术难度。术前应该与患者及其家属建立良好的沟通，充分告知手术相关风险 及可能采取的措施 ; 术前准备充足的血液制品、建立良好的静脉通道手术选择经验丰富的产科医师 及麻醉医师。
•
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剖宫产指征
阴道分娩
边缘性前置胎盘、枕先 测试测试测试 露、阴道流血不多、无 头盆不称和胎位异常， 估计短时间结束分娩者。 可在备血、输液条件下人 工破膜，破膜后胎头下降 压迫胎盘前置部位而止血。
完全性前置胎盘， 持续大量阴道流血
部分性、边缘性前置胎盘， 出血多，先露高浮， 妊娠36周以上，短时间不能结 束分娩， 有胎心、胎位异常
产褥感染
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早产及围生儿死亡率高
内容
预防
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采取有效的避孕措施 避免多产、多次刮宫、降低剖宫产率、 预防感染
戒烟、戒毒，避免被动吸烟
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及时就医，早期诊断，正确处理
内容
治疗原则
抑制宫缩、止血、纠正贫血和预防感染。
根据阴道流血量、有无休克、妊娠周数、胎儿是否存活、是否临产 及前置胎盘类型等而采取相应的处理
类型 阴道流血
时间
完全性前置胎盘
早
部分性前置胎盘
介于两者之间
边缘性前置胎盘
晚
频率
多少
频繁
多
介于两者之间
介于两者之间
低
少
1.无痛性阴道流血
• 1
完全性
部分性
边缘性
体征
1.一般状况：贫血、休克
其程度与阴道流血量及流血持续时间呈正比。
2.腹部检查：
先露部高浮，胎位异常； 子宫大小与妊娠周数相符； 子宫张力正常； 宫底无上升； 腹部无压痛； 耻骨联合上有胎盘杂音；
• 指征
1.期待疗法
：一般情况良好 阴道流血不多。
孕妇
胎儿
胎儿存活 孕周＜34周 胎儿体重＜2000克 。
期待疗法
• 左侧卧位，间断吸氧，保持孕妇良好情绪； • 避免刺激：绝对卧床休息、禁止性生活、肛查、阴道检查、灌肠等任
何刺激；
• 适当应用地西泮等镇静剂 • 抑制宫缩
• 促胎肺成熟
• 纠正贫血 • 预防感染。
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内容
2
2
胎盘异常
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正常胎盘 副胎盘
内容
双胎胎盘
胎盘面积较大有可能延伸至子宫下段或覆盖宫颈内口
可能与以下因素 有关：
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受精卵滋养层发育迟缓
受精卵到达宫腔后，滋养层尚未发育到能着床的阶段，继续下移， 着床于子宫下段而形成前置胎盘。
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受精卵滋养层育迟缓
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内容
：问题三：分类：1.根据胎盘下缘与宫颈内口关系
前置胎盘教学查房
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第1阶段
• 示教室讲述本次教学查房目的，前置胎盘 是产科多见的急诊，因其为无痛性反复阴 道出血，因出血量较多，处理棘手，所以 通过XX病人教学查房了解本次教学查房。
第2阶段
• 来到病人床前询问病人一般状况，感谢病 人配合，说明目的。
第2阶段
XX住院医师汇报病史：孕妇30岁，孕1产0，因“停经32+3周，反复阴 道流血2月余”入院。平素月经规则，停经28+周本院查B超示：边缘 性前置胎盘 臀位”。停经30+周因“阴道流血”于我院住院，予硫酸 镁针静滴抑制宫缩效果差，予利托君保胎治疗、地塞米松促胎肺成熟 及美洛西林静滴预防感染等治疗，10余天后病情好转出院，孕期动态 检测超声，C反应蛋白，胎心监护，昨日前无诱因下出现阴道流血， 色鲜红，自诉多于月经量，无腹痛，无阴道流液等。既往体健，0-00-0。查体：体温37摄氏度，脉搏84次／分，血压120／60mmHg,产 科检查：宫高31cm，腹围87cm,胎位LOA，先露头，衔接未入，估计 胎儿体重1600g,胎心139次／分，未及宫缩。阴道口可见少量鲜红色 血迹。辅助检查：B超：双顶径8.3cm，股骨长径6.1cm,腹围26.3cm, 羊水指数8.6cm,胎盘功能I+级，胎盘左后壁，下缘覆盖宫内，臀位。 HB:82g/l • 初步诊断：前置胎盘 G1P0孕32+3周LSA待产 初产臀位 妊娠合并贫 血
凶险性前置胎盘处理
• 术中注意：充分子宫按摩，促子宫收缩， 局部缝扎术 • B-Lynch缝合 子宫动脉结扎术 • 子宫动脉栓塞术 • 水囊压迫止血 宫腔沙条填塞术
• 回顾总结
（2）磁共振检查（MRI）
胎盘
妊娠28周前，胎盘几乎占据宫壁面 妊娠28周后子宫下段逐渐形成， 积的一半。 原呈前置状态的胎盘可被动向上 迁移而成正常位置的胎盘。
鉴别诊断
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胎盘早剥 脐带帆状附着、前置血管破裂
胎盘边缘血窦破裂
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阴道壁病变、宫颈病变引起的出血
内容
对母儿影响
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产时、产后出血 植入性胎盘