各类血液净化模式血流量的选择
连续性血液净化最全知识讲解
❖ 在高危患者及合并有凝血机制障碍的患者可采用无肝素抗 凝法行CRRT。首先用含肝素5000/L的等渗盐水预充滤器 和管路，浸泡15-30min，CRRT前用等渗盐水冲洗滤器及 血液管路。血流量维持200-300ml/min，每15-30min盐水 冲洗滤器，同时关闭血液通路，适当增加超滤去除额外冲 洗液。
监测指标
PTT/ACT 抗Xa活性
PTT/ACT
PTT/ACT 血栓弹力图
严密观察病情变化
常见并发症的观察
出血
凝血
感染
53
出血的观察及处理
主要原因
体外循环中抗凝剂的应用
观察内容
加强各种引流液、大便颜色、伤口渗血等 情况的观察
预防
及早发现出血并发症，通知医生及时调整 抗凝剂的用量或改用其他抗凝方法
3
概念
连续性
C Continuous
B Blood
血液
p purification
CBP
净化
4
CRRT应用指征
急性肾损害是CRRT的最重要的指征
肾脏疾病 一般认为，在严重的急性肾损害
应
指征
患者中应当进行肾脏替代治疗， 应当早期进行治疗。
用
指
目前尚无确定的CRRT非肾脏病指征。
征
CRRT对于中毒、心衰、ARDS及儿童心
27
CRRT的原理－CAVHD/CVVHD
CVVHD至少比CVVH多两个优点： ①能更多地清除小分子物质，对于重症急性肾功 能衰竭（ARF）或伴有多器官功能衰竭综合征（ MODS ） 者 ， 可 以 维 持 血 浆 尿 素 氮 （ BUN ） 在 25mmol／L以下； ②每小时平衡液量减少。
28
适当调整血液净化(灌流+透析)中的肝素、温度、血流量防止灌流
适当调整血液净化（灌流＋透析）中的肝素、温度、血流量防止灌流器凝血堵塞的临床观察目的:通过适当调整血液净化中的肝素、温度、血流量,防治灌流器凝血堵塞。
方法:将药物中毒的患者随机分为两组。
对照组:采取上机时给与肝素首剂,透析液温度采用常温的36.0～36.5℃,血流量在150 ml/min以下。
治疗组:采取上机前10～15 min给予肝素首剂,透析液温度采用37.0℃,血流量在150～180 ml/min。
观察两组在透析过程中灌流器凝血堵塞的情况。
结果:对照组有20%的患者在净化过程中发生灌流器凝血,需更换灌流器。
而治疗组在净化过程中无一例发生灌流器凝血。
对照组在下机后灌流器明显堵塞者大于50%,治疗组只占20%。
结论:即适当调整血液净化中的肝素、温度、血流量可有效防治灌流器凝血堵塞。
标签：血液净化;血液灌流;血液透析;血液灌流器;透析器临床工作中会遇到大量药物或毒物中毒的患者,血液净化:血液灌流(HP)联合血液透析(HD)目前主要用于药物,毒物中毒抢救。
对于重症中毒患者,血液净化成为救治的重要手段。
血液净化可以从血液中迅速清除外源性药物及毒物,同时还能维持及替代重要脏器功能(主要是肾功能),维持内环境稳定,所以及时、有效的血液净化治疗,能明显提高抢救的成功率[1]。
但在临床中血液净化过程中如果出现灌流器凝血便会终止血液净化,灌流器中的血液丢失,需另行更换灌流器重新血液净化,不但增加了患者的费用,损失了患者的血液,而且延缓了有效的抢救时间。
所以适当调整血液净化中的肝素用量、温度、血流量可以有效防止灌流器凝血,使血液净化顺利完成,能明显提高抢救的成功率。
1资料与方法1.1一般资料2008年1～11月,诊断为急性药物或毒物中毒者30例,男5例,女25例;年龄18～65岁,平均(31.2±10.3)岁,服用的药物和毒物分别为镇静催眠药、有机磷农药中毒、灭鼠药、杀虫药等。
1.2 方法将药物中毒的患者随机分为两组。
不同血液净化模式
四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
0
0,2
0,4
0,6Байду номын сангаас
0,8
1
relative risk of worse therapeutic effect
n = 1196 non-diabetic patients with DRA From: Japanese Dialysis Patient Registry, Nakai et al, AJKD 2001
HDF临床适应症
1、失眠 2、顽固性的高血压 3、透析中的低血压 4、顽固性心衰与肺水肿 5、神经病变 6、皮肤瘙痒 7、高磷血症与关节骨骼病变 8、高脂血症 9、顽固性贫血 10 、淀粉样病变
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
血液透析抗凝方法
常规肝素化法
¾首次肝素剂量按50IU／kg计算(1mg相当于125IU)，于透析开始前 10min从静脉注入体内 ¾以后每小时用肝素泵从动脉端补充500～2000IU ¾透析结束前30min停用 ¾有条件时应监测ACT，使其保持在基础值的180％较合适
无肝素法 ¾ 肝素生理盐水 (1L含3000u)冲洗透析器及管道10～15min
血液净化原理,模式及治疗的选择
CRRT 以一种更符合机体生理特性的方式，连续地清除机体多余的水
分和毒素，调节酸碱和电解质的平衡，来有效地维持机体内环境的稳 定。不单用于急性肾衰，还是救治许多危重病症的有力辅助手段。
5
原理与机制
吸附 对流
弥散 500 5000 50000
6
Solute Classes by Molecular Weight
Daltons
•
Inflammatory Mediators (1,200-50,000)
“large”
“middle”
“small”
炎症介质的特征
介质 C3a C5a TNF-a C5a IL-621 IL-1Ra ILLPS Factor D 23000 分子量 2500 2800 17500x3 2800 25000 14000 89000 100000 23000
炎症介质分子量区间（1.2-53）KD 细胞因子类型 常见细胞因子 疾 病 促炎因子 促炎因子 促炎因子 促炎因子 抗炎因子 抗炎因子
3/29/2017
TNF-α IL-12 IL-8 IL-6 IL-10 TGF-β 1
分子量（KD） 3*17=51（三 脓毒血症；重症急性胰腺炎；重症肝炎 聚体） 重症肝炎 40 过敏性休克；脓毒血症；重症急性胰腺炎 8 脓毒血症；脓毒血症；重症急性胰腺炎 21-62 重症肝炎；重症急性胰腺炎 35-40 脓毒血症；重症急性胰腺炎 25
3
CRRT 的特点和优越性
CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更 符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波 动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因 子，从而改善危重ARF患者的预后，更好的血液动力学 稳定性
各类血液净化模式血流量的选择
血液灌流
利用吸附原理，通过吸附剂清 除血液中的有害物质，适用于 清除小分子物质和吸附内毒素 等有害物质。
血浆置换
通过将患者血浆分离并弃去其 中的有害物质，再补充健康血 浆或血浆代用品，以达到净化
血液的目的。
血流量的基本概念
血流量是指单位时间内流经某一血管 截面的血液量，是评价血液净化效果 的重要指标之一。
详细描述
对于病情较轻的患者，为了减少治疗时间，可以选择较高的血流量；而对于病情 较重的患者，为了确保治疗的安全性和有效性，应选择较低的血流量。
特殊治疗需求与血流量
总结词
某些特殊的治疗需求可能需要特定的血流量设置，以满足治疗的要求和效果。
详细描述
例如，对于需要进行血液滤过治疗的患者，为了确保足够的超滤量和溶质清除率，需要选择较高的血 流量；而对于需要进行血液灌流治疗的患者，为了防止灌流器堵塞和保证治疗效果，应选择较低的血 流量。
各类血液净化模式血 流量的选择
contents
目录
• 血液净化模式概述 • 血流量的影响因素 • 各类血液净化模式的选择 • 特殊情况下的血流量的选择
01
血液净化模式概述
血液净化的定义与重要性
血液净化是指通过特定的技术手段去除血液中的有害物质， 以达到净化血液、治疗疾病的目的。血液净化在临床中广泛 应用于治疗各种肾脏疾病、中毒、高血脂等病症，对于维持 患者生命、提高生活质量具有重要意义。
02
血液灌流的血流量的选择取决于灌流器 的设计和工作原理。一般来说，血流速 度为100-200ml/min，但具体流量还 需根据灌流器的规格和使用情况而定。
03
血流量的选择对血液灌流的效果具有 重要影响。如果血流量过高，会导致 吸附剂的吸附能力饱和，影响治疗效 果；如果血流量过低，则会影响灌流 器的血流速度和治疗效果。因此，在 选择血流量的同时，还需要根据患者 的具体情况和灌流器的规格进行综合 考虑。
血滤参数设置（内容清晰）
血滤参数设置（内容清晰）血滤参数设置CAVH技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.血流量（Qb）：50-100ml／min，超滤率（Qf）透析器的清除率置换液流量8-12ml／min (超滤率控制等于置换液的量加上体内需要清除液体的量3.补充置换液，置换液量一般为12-20L置换液流速简单计算方法：前稀释法，置换液流速是血流速的一半，后稀释法，置换液流速是血流速的1/3.CVVH技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路3.借助血泵驱动血液循环4.血流量（Qb）：50-200ml／min5.置换液流量（Qf）：常规置换液1-2L／h，或者超滤率为25ml／（㎏.h）高容量的血液滤过超滤率为35ml／（㎏.h），甚至可高达45ml／（㎏.h）CAVHD技术标准：1.应用低通量血液滤过器2.透析液逆向输入3.血流量（Qb）：50-100ml／min （Qf）：1-3ml／min （Qd）：透析液流量10-20ml／minCVVHD技术标准：1.应用低通量血液滤过器2.中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路3.透析液逆向输入4.借助血泵驱动血液循环5.血流量（Qb）：50-200ml／min （Qf）：1-5ml／min （Qd）：10-20ml／minCAVHDF技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.补充置换液3.透析液逆向输入4.（Qb）：50-100ml／min （Qf）：8-12ml／min （Qd）：10-20ml／minCVVHDF技术标准：1.应用高通量血液滤过器2.补充置换液3.中心静脉留置单针双腔导管建立血管通路4.借助血泵驱动血液循环5.（Qb）：100-200ml／min （Qf）：8-15ml／min （Qd）：20-40ml／min血液灌流：血流量一般在100-200ml／min，流速越快吸附率越低，灌流时间越长，反之，流速越慢吸附率越高，灌流时间越短。
重症血液净化模式与剂量
content
Modality
Timing Dosing
2Timing ：CRRT——AKI
CRRT常规指征
1 利尿剂治疗无反应的血管内容量过负荷 2 难治性代谢性酸中毒（pH＜7.1） 3 难治性高钾血症（K+＞6.5mmol/L） 4 尿毒症（脑病、心包炎、出血） 5 可透析清除的药物或毒素物中毒 6 常规降温无效的高热 7 AKI情况下出现严重电解质紊乱 高/低钠、高/低钙、高镁磷 锂、乙二醇、水杨酸、丙戊 酸钠、对乙酰氨基酚、甲醇、 乙醇、茶碱
严重水电解质紊乱
5
6
胰性脑病或毒性症状明显者
ALI或ARDS
HTGP若血清TG>11.3mmol/L且血清脂肪酶大于3倍正常上限并且存在低钙血症、 乳酸酸中毒体征或炎症/器官功能障碍恶化体征，且其无血浆分离置换禁忌证， 建议采取紧急TPE.枸橼酸是生存的独立预测因子。1个治疗周期后复查血清TG＜ 5.7mmol/L，则停止TPE。
2Timing：MOST——Sepsis
• CRRT治疗Sepsis时机：早期干预，诊断Sepsis shock 12～ 48h内开始CRRT • CVVH/CVVHDF首选 • 或者杂合CRRT，如CVVH/CVVHDF、脉冲式高容量血液 滤过(PHVHF)、持续性缓慢低效透析(SLED)、高截留量血 液滤过(HCOHF)、高吸附血液滤过(HAHF)、HP、PE、配 对血浆分离吸附(CPFA)等。
RFR 2000ml/h，完全后稀释，平衡-100ml/h， • 则UFR=（RFR-液体平衡）/体重 = 2100/75ml/kg/h = 28ml/kg/h，即相当于给这个患者装了 一个肾小球滤过率为31.25ml/min的肾脏。
不同血液净化模式
四川大学华西医院肾脏内科 唐万欣
血液透析 hemodialysis，HD 血液滤过 hemofiltration, HF 血液透析滤过 hemodiafiltration，HDF 血液灌流 hemoperfusion，HP 血浆置换 plasma exchange，PE
弥散 diffusion
半透膜两侧液体溶质浓度的梯度差，溶 质从高浓度侧向低浓度侧移动。
血液中尿素、肌酐、胍 类、中分子物质、过多的电 解质如钾弥散到透析液中； 透析液中的物质如碳酸 氢根等也可弥散到血液中。
对流 convection
在半透膜两侧压力梯度作用下，水分可从压力高的一侧 向压力低的一侧运动，同时可带走一部分溶质。 对于水的移动：称为超滤（ultrafiltration ） 对于溶质的运动：称为对流(convection)。
1．肝素：用量较HD大。首剂负荷量：0.8－1.6mg/kg； 追加维持量：8－12mg/h，维持CT在20－30分钟／WBACT 120秒 2．低分子肝素：灌流开始时,以每分钟50ml 血流量起步， 待血液刚流进灌流器时于动脉血路端一次性注入单剂量。
（三）HP开始阶段注意事项
1．使用前用生理盐水充分冲洗，并灌入2.5%肝素盐水。 2. 血流量从50ml/min开始，每5分钟增加50~80 ml，15~20 分钟后可增加至200ml/min。 2．初20分钟内极易发生低血压等生物不相容反应，在 HP20分钟左右可以静脉注入地米10mg；
HDF临床适应症
1、失眠 2、顽固性的高血压 3、透析中的低血压 4、顽固性心衰与肺水肿 5、神经病变 6、皮肤瘙痒 7、高磷血症与关节骨骼病变 8、高脂血症 9、顽固性贫血 10 、淀粉样病变
血液净化设置参数
血液净化设置参数血液净化是一种通过机械设备，将患者的血液引出体外，去除其中的代谢废物和毒素，再将净化后的血液回输体内的治疗方法。
这种治疗方法主要应用于肾功能衰竭患者，帮助他们维持生命。
以下是血液净化设置参数的详细解释：1. 电源：电压220V，这是血液净化设备正常运行所需的电压。
2. 血泵：血流量指示20—450ml/min，这是指血液净化设备在运行过程中，每分钟可以处理20—450毫升的血液。
血泵管径可调，方便各种管路的使用。
3. 肝素泵：范围0—10ml/h，这是指肝素泵每小时的注射量可以在0—10毫升之间调整。
肝素泵可选用多种尺寸的注射器20ml、30ml、50ml，可设定关泵时间。
4. 超滤系统：容量超滤控制系统，透析液不间断提供。
超滤率0—4000ml/h，可调，精度30ml/h。
这是指超滤系统可以根据患者的需要，调整超滤率，以达到最佳的净化效果。
5. 透析液系统：碳酸盐透析，透析液流速300—700ml/min。
透析液温度33—40℃，可调。
这是指透析液系统可以提供碳酸盐透析，透析液的流速和温度都可以根据患者的需要进行调整。
6. 清洗消毒程序：可提供多种消毒冲洗方式，以确保设备的清洁和卫生。
7. 显示方式：彩色液晶触摸显示屏，透析过程数据实时图像显示；整个治疗过程中的数据、血容量检测等的数据图像。
各种生理指标及报警的显示；突然断电时，机器自备电源仍可支持各种显示。
这是指设备具备人性化的显示界面，使医护人员可以随时了解患者的治疗情况。
8. 具有透析充分性监测装置。
可使用普通管路、耗材，有利于降低成本，减少病人负担。
9. 可设定自动开、关机时间及选择冲洗、消毒和热冲洗程式。
10. 静脉压监视器：范围—60mmHg~350mmHg，精确度10mmHg，分辨率20mmHg。
这是指静脉压监视器可以实时监测患者的静脉压力，确保治疗过程中的安全。
11. 动脉压监视器：范围—300mmHg~280mmHg，精确度10mmHg，分辨率20mmHg。
血液净化方式选择详解演示文稿
第40页，共89页。
血液灌流
第41页，共89页。
定义及概述
将患者血液从体内引到体外循环系统内，通过灌流器中吸附剂 与体内待清除的内外源性毒物、药物、代谢产物间的吸附结合过 程，达到清除这些物质的一种治疗方法或手段。
早期透析能显著改善患者 短期（半年）生活质量， 但对长期（1年及以上）无 影响
CCR=8.3ml/min 晚开始透析预后好
第13页，共89页。
苏格兰和加拿大7299例血透患者的回顾性分析 • 透始eGFR越高，生存率越低
Sawhney S et al. Nephrol Dial Transplant (2009) 24: 3186–3192
腺危象等。
第43页，共89页。
禁忌症
对体外血路或灌流器等材料过敏者。
第44页，共89页。
治疗时间与次数
灌流器中吸附材料的吸附能力与饱和速度决 定了每次灌流治疗的时间。
常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在2 －3小时内达到饱和。
第45页，共89页。
治疗时间与次数
如果临床需要，灌流2小时后可更换一个灌流器， 但一次连续灌流治疗的时间一般不超过6小时。可根 据患者的病情或毒物的特性间隔一定时间后再次进行血 液灌流治疗。
溶质浓度
钠浓度 常为135-140mmol/L
钾浓度 为0-4.0mmol/L，常设定2.0mmol/L
钙浓度 1.25-1.75mmol/L，常用1.25mmol/L
温度 35.5-36.5oC，常设定为36.5oC
第22页，共89页。
血液滤过
重症医学科血液净化常用参数调节
重症医学科血液净化常用参数调节V 置= W ×35ml/h.Kg V 枸 = V 血× 1.3 ÷ 0.75 V 钙 = V 枸× 0.045 V NaHCO 3 = × 250 枸橼酸产生的NaHCO 3 V 钾= × 枸橼酸产生的NaHCO 3 = × 37.5 例：W = 70mg V 血 = 180ml/h K 提高的浓度=4.0mmol/l V 置= 70 ×35 ≌ 2400ml/h V 枸= 180 × 1.3 ÷ 0.75 = 312ml/h V 钙= 312× 0.045 ≌ 14ml/h V 钾 = 2400/4000×4.0/0.335 = 7.2ml/hV NaHCO 3 =2400/4000×250 312/100×37.5 ≌ 33ml/h 抗凝：低分子肝素首剂2000-5000IU 静推，维持量200-500IU/h 持续泵人，若有凝血，可联用枸橼酸钠100ml/h 泵入。
V 置 4000V 枸100Tips: 封管封管液：肝素钠 2ml(含肝素钠12500u)+ NS 2ml封管法：NS 20ml 脉冲推注→ 封管液1.5ml （静脉端）/1.6ml （动脉端）（频次：Q3d ）堵管防治1、抽出封管液（原液量+0.5ml ）弃去→NS 20ml 脉冲推注→封管液2、尿激酶5万u+NS 2ml 稀释，注入单侧导管内保留20-30min 再抽出。
3、封管 NS 20ml 脉冲推注→ 封管液1.5ml （静脉端）/1.6ml （动脉端）（频次：Q3d ）重症医学科血液净化常用参数调节V 置4000 钾提高的浓度0.335 剂量低分子肝素中和鱼精蛋白0.3ml 3075IU 30mg 0.4ml 4100IU 41mg0.6ml 6150IU 61mg 若通过一段时间的CRRT 治疗患者病情好转，肝脏代谢功能恢复好转，体内潴留的枸橼酸充分代谢完全分解为碳酸氢钠，可能出现碱血症，需要及时减少碳酸氢钠用量。
如何选择血液净化方式
设备选择
可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、 单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤 过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁 血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜 压完成超滤过程。
现在是37页\一共有90页\编辑于星期三
治疗方式和处方
血液净化定义
把患者血液引出体外并 通过一种血液净化装置， 除去其中的致病物质（毒 素），达到净化血液，治 疗疾病的目的。
现在是1页\一共有90页\编辑于星期三
血液净化原理
溶质清除原理：弥散 对流 吸附 水清除原理：超滤 渗透
现在是2页\一共有90页\编辑于星期三
不同的净化模式清除原理
HD——弥散 HF ——对流 HDF ——弥散、对流 CRRT——对流及部分吸附 HP、IA——吸附
现在是27页\一共有90页\编辑于星期三
血液透析滤过
现在是28页\一共有90页\编辑于星期三
血液透析滤过（HDF）
血液透析滤过（HDF）是血液透析和血液滤过的 结合，具有两种治疗模式的优点，可通过弥散 和对流两种机制清除溶质，在单位时间内比单独
的血液透析或血液滤过清除更多的中小分子物质。
现在是29页\一共有90页\编辑于星期三
缓慢连续性超滤（SCUF)
SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊
治疗方式。主要适用于心血管功能状态不稳定而 又需要超滤脱水的患者。
现在是35页\一共有90页\编辑于星期三
SCUF的特点是不补充置换液，也不用透析液， 与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时 间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小， 患者更容易耐受。
无绝对禁忌症，但出现如下情况时应慎用
血液净化护理质量指标
血液净化护理质量指标血液净化是指通过外科手术或医疗器械将患者血液引入特定装置，利用物理、化学或生物学方法对其进行过滤、透析、吸附、溶解或稀释等处理，以达到清除体内废物和病理物质，调节体内水、电解质和酸碱平衡的治疗手段。
血液净化是一种重要的辅助治疗方法，广泛应用于多种疾病的治疗中，如肾脏疾病、中毒、代谢性疾病等。
血液净化的护理质量直接关系到患者治疗效果和生活质量，因此建立科学的血液净化护理质量指标非常重要。
1.透析充分性指标：透析充分性是指对于肾功能衰竭患者来说，透析治疗能否有效地促进体内废物和毒素的清除。
常用指标包括透析效率（Kt/V）和清除率（CL）。
透析效率表示单位时间内血液中清除物质的总量，清除率表示单位时间内特定物质的清除量。
高透析效率和清除率能够减轻患者体内废物和毒素的积聚，达到治疗的目的。
2.血流量指标：血流量是指在血液净化过程中，从患者体内抽出的血液量。
血流量的大小直接影响到废物和毒素的清除效果。
一般来说，较大的血流量能够提高血液在装置中的停留时间，增加废物和毒素的清除率，进而提高血液净化的效果。
3.滤器效能指标：滤器是血液净化中最重要的装置之一、滤器的效能指标一般包括透析膜的通透效果和滤器的清除能力。
透析膜的通透效果通过监测透析液中溶解质的浓度来评估，通透效果好的透析膜可以更有效地清除血液中的废物和毒素。
滤器的清除能力指滤器对不同分子大小的废物和毒素的清除效果，清除能力强的滤器可以更全面地清除体内的废物和毒素。
4.并发症发生率指标：血液净化过程中可能会引发一些并发症，如感染、出血、心律失常等。
血液净化护理质量指标需要评估并发症的发生率，以及对并发症进行有效的预防和治疗。
降低并发症的发生率是血液净化护理质量的一个重要指标。
5.治疗效果指标：血液净化的主要目的是清除体内的废物和毒素，调节水、电解质和酸碱平衡。
因此，治疗效果是衡量血液净化护理质量的关键指标。
监测患者的生命体征、血液指标和临床症状等可以评估血液净化治疗的效果。
血液净化治疗血液净化原理和模式选择
周维桂 青岛大学附属医院重症医学科
Case 1
男性，70岁
因低血钾口服补钾20天
测血钾7.0mmol/L 循环及生命体征稳定
血液净化方式？
CASE 2
男性，34岁
双上肢绳索束缚25小时，无尿1天。 双上肢感觉及运动功能障碍。 肾功能：Cr 367umol/L BUN 18.1mmol/L CK 58280U/L
诊
横纹肌溶解 急性肾损伤
断
挤压伤 双上肢臂丛神经损伤
病因 临床表现：肌肉痛，乏力，小便颜色变深(敏 感性、特异性均较差) 实验室检查： CK：5倍以上要警惕横纹肌溶解。 >5000 存在横纹肌溶解且并发肾功能 衰竭可能性较大。 尿、血清肌红蛋白：不是必需的指标。 治疗：清除CK，血液净化方式？
Case 4
男性，23，突发腹痛27小时 腹部CT：肝脏破裂出血 DSA下肝动脉栓塞术，术中发现肝（右）动脉 门静脉瘘 术后患者血红蛋白反复下降，反复输液及输血 术后第三天，患者腹胀、尿少，监护示心率112 次/分，血压190/100mmHg，腹内压40cmH2O， 腹部B超示大量腹腔积液 外科会诊后认为手术风险巨大，家属放弃手术
血液净化溶质清除原理 血液净化方式 滤器和膜 血液净化方式的选择
血液净化
血液滤过 （对流）
血液净化
血液透析 （弥散）
血液灌流 （吸附）
缓慢超滤 （超滤）
血浆置换 (高通透性膜)
模式
SCU/SCUF CVVH/HVHF CVVHD CVVHDF TPE
缓慢连续超滤 连续静静脉血液滤过 连续静静脉血液透析 连续静静脉血液透析滤过 血浆置换
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血液灌流+血液透析（串联）(HP+HD清除毒素：大、小分子毒素（磷、水分、肌酐、 钾） 原理：吸附、弥散、对流 透析器：HA130 低通量透析器 血流量：HP+HD时100-200ml/min，仅HD时200400ml/min 透析时间：HP+HD(2h),HD2h，共4h
一、血液透析（HD）
针对人群：急、慢性肾衰患者 清除毒素：小分子毒素（水分、肌酐、钾等） 原理：弥散、对流 透析器：低、中、高通量透析器 血流量：200-400ml/min（国外最高血流量已 达400ml/min，华西最高已达320ml/min，普 遍250ml/min以上，经验证，透析充分性确实 提高较明显。可以根据我中心患者的实际情 况来具体更改血流量）
四、单纯超滤（缓慢超滤）
针对人群：急、慢性肾衰严重水肿，其余毒素不高的患 者 清除毒素：小分子毒素（水分） 原理：弥散 透析器：低通量透析器 血流量：50-200ml/min 单纯超滤原则上每次超滤量以不超过体重的4％～5％为 宜。 SCUF 的超滤率一般设定为2～5ml/min，可根据临床实 际情况适时调整，原则上一次SCUF 的超滤液总量不宜 超过4L。
三、血液灌流(HP)
针对人群：1、有机磷农药中毒患者 2、感染性休克 等 清除毒素:大分子毒素（有机磷、炎症因子等） 原理：吸附 透析器：HA230 HA330 血流量：100-200ml/min研究表明，体外循环中血液 流速与治疗效果显著相关，速度过快所需治疗时间相 对较长，而速度较慢则需要治疗的时间相对较短，但 速度过慢易于出现凝血。 透析时间：常用活性炭吸附剂对大多数溶质的吸附在 2～3 小时内达到饱和。因此，如果临床需要，可每间 隔2 小时更换一个灌流器，但一次灌流治疗的时间一 般不超过6 小时。
五、血浆置换（PE）
针对人群：血浆内存在异源性蛋白质、过敏原、自身 抗体，以及脂溶性（或水溶性）药物、毒物等患者。 清除毒素：大分子毒素（免疫复合物）、中小分子毒 素 原理：弥散 透析器：血浆分离器 血流量：80-150ml/min（通常采用100ml/min） 透析时间：2h 使用血浆：新鲜或冰冻血浆、生理盐水+白蛋白均为 2000ml/次 2-3次为一个疗程 隔日一次
二、血液滤过(HF)/血液透析滤过(HDF)
针对人群：急、慢性肾衰患者 清除毒素：中小分子毒素（水、肌酐、钾、磷等） 原理：弥散、对流 模式分类：前稀释、后稀释 透析器：高通量透析器 血流量：250-400ml/min（请注意务必在 250ml/min以上，下医嘱的医生记得更改血流量， 上班的护士也必须具备这个常识，注意提醒医生）
各类血液净化模式血流量的选择
肾病科:陈玲
血液净化中血流量的影响
基本原理是通过弥散、对流及吸附清除血液中 各种内源性和外源性“毒素”。弥散清除的动 力来自于透析膜两侧溶质的浓度梯度差，透析 膜两侧的液体流速越快，则膜两侧的浓度梯度 差越接近最大值。 一般说来，若透析液流速保持不变，透析过程 中的血流量越大，透析效果越好。但血流量的 大小并不是可以随意调节的，它受到很多因素 制约，包括血管通路的种类、血管通路的质量、 患者的身体情况等。现在为大家详细讲解一下 血液透析的血流量：
血液净化模式的分类
1、血液透析 2、血液滤过（血液透析滤过） 3、血液灌流（血液灌流+血液透析） 4、单纯超滤（缓慢超滤） 5、血浆置换 6、血脂分离 7、连续性床旁血液净化
以下讲解内容是我外出学习的一些内容，结合 了国外以及华西对各类血液净化模式血流量的 选择，大家相互学习。 我中心可以根据患者自身血管条件，自身心功 能，透析充分性来选择血流量，如果盲目的增 大血流量有可能会导致患者透析后严重失衡。 是否需要购买较大号的内瘘穿刺针。
各类血管通路血流量的区别
1.直接动静脉穿刺的患者 由于肢体动脉远端腔径较细，穿刺难度大，且患 者疼痛明显，穿刺部位制动不好，所以一般血流量在 150～250ml／min，难以达到较大血流量，而且对穿 刺技术有较高要求。（一般禁止采用此方法） 2.静脉留置导管的患者 血流量取决于血透导管的管腔大小与管腔通畅情况。 一般的血液透析用导管的血流量上限在350ml／min， 但由于导管置入位置的不同，以及使用时间的不同， 导管在实际使用中能达到的血流量亦有差异。一般要 求合格导管的血流量不小于200ml／min。
各类血管通路血流量的区别
3.动静脉内瘘的患者 透析中能达到的血流量与内瘘的发育状态密切相关， 合格的内瘘在透析中应达到250ml／min以上的血流量。 内痿患者还应特别注意不可强行要求过高的血流量，因 为血透机由血泵控制血流量，一旦设定的血流量超过内 瘘所能提供的极限，内瘘的血管壁会塌陷，容易造成穿 刺针损伤血管壁，从而可能影响内瘘长期功能。 4.人造血管移植的患者 人造血管是血流量最充沛的血管通路，由于其管腔较大， 连接的一般是较大的动静脉(如肱动脉与肘正中静脉)，而 穿刺点在人造血管上，管腔不易塌陷，所以血流量可设 置到500ml／min。
六：血脂分离（HELP）
针对人群：各类高血脂患者 清除毒素：脂肪 原理：弥散、吸附 透析器：血浆分离器+血脂吸附器+肝素吸附器+酸中 和透析器 血流量：100ml/min（从50ml/min慢慢往上调， 100ml/min 最为合适） 透析时间：2h 通路区别：唯一一个无需插管或造瘘，直接穿刺静脉 进行透析。
七、连续性床旁血液净化（CRRT）
针对人群：多脏器衰竭、严重创伤、感染、急 性肾衰、急性胰腺炎、中毒等危重病变 清除毒素：中小分子毒素（水分、肌酐、钾等） 原理：弥散、对流 透析器：CRRT专用高通量透析器 血流量：180-200ml/min 透析时间：持续。