变态心理学第五章

❖ 胡某某，女，44 岁，中学教师，大学文化 8年前，丈夫出差在外，突遇车祸而亡。在出差前，
患者与丈夫曾为一件小事而“拌嘴”，丈夫一气之下，说 出了：“我再也不回来了”的气话。丈夫过世后，患者悲 痛欲绝，常常自责，认为是自己和丈夫吵架，导致丈夫再 也无法回到这个家了。常常喃喃自语：“我要和他说清楚， 我是要他回家的。我只是和他怄气，不是真正的不要他回 家”。自此以后，无法继续上班，也不能继续担任教学任 务。一直在家“休养”。
郁症等）。
该研究还发现，双相情感障碍病人发生PTSD的比例最高（37.40%）， 其次为强迫症（36.13%）和抑郁症（29.96%）。 Resnick对124例女性遭受强奸和暴力袭击者进行的随访研究发现，2周内出 现PTSD的比例为79%，其中共病抑郁症为49%。
在纽约1所州立精神病院所作的研究显示，78例女性严重精神疾患病人 中，童年期遭受性虐待者为45%，身体虐待者为51%，以及被家人遗弃者 22%，其中有一半的遭受性虐待者是来自家庭成员。但临床医师的识别和诊 断率却非常低，受性虐待者中为32%，受身体虐待者中仅20%；
五、治疗
❖心理干预：
1、给予安全感，用身体语言表达 2、给予必要的帮助（联系家人、物质帮助） 3、事发1~2天后，患者重述经历，适时给予
支持，重新建立自我控制感，减轻恐惧反应。 注：若多人受害，可组织集体讨论，交流心
感。
❖二、适应性障碍：
由于长期明显的生活环境改变或应激事件 后的适应期间，主观上产生痛苦和情绪变 化，并常常伴有社会功能受损的一种状态， 病程较长，一般不会超过6个月，通常在 应激性事件或生活改变后一个月起病。
❖ 【严重标准】社会功能严重受损。 【病程标准】在受刺激后若干分钟至若干小 时发病，病程短暂，一般持续数小时至1周， 通常在1月内缓解。 【排除标准】排除癔症、器质性精神障碍、 非成瘾物质所致精神障碍，及抑郁症。
四、致病因素
主要原因——突发的超常的威胁性生活事件 和灾难。
次要原因——个体的个性、应付危机的能力 和经历。
第五章
应激相关 障碍
第一节 压力与应激反应 第二节 应激相关障碍 第三节 心理危机干预 第四节 心身疾病 第五节 常见的心身疾病
第一节 压力与应激反应
一、应激与应激源
1、压力（应激）（stress）：指作用于机体 的各种紧张事件或环境刺激，也包括机体对 事件或刺激的心理感受和生理反应。 一种由紧张情况引起的不愉快的情绪状 态。应激是通过人对环境事件的解释和评价 引起的，反过来对认知有很大影响，应激产 生具有一定的生理变化基础。
4．PTSD与其他精神障碍的共病（Comorbidity） 美国芝加哥的1项研究显示，1005例有严重精神障碍的精神科门诊病人
中，PTSD年患病率为21．12%，其中女性高于男性（26.89% vs. 15.42%）， 但只有2．69%被明确诊断伴有PTSD；而影响医生漏诊PTSD的因素有：
女性、非裔或西班裔美国人、共病精神障碍（如双相障碍、强迫症、抑
第二节 应激相关障碍
❖ 一、急性应激障碍：
以急剧、严重的精神打击作为直接原因。 在受刺激后立刻（1小时之内）发病。表现有 强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为有一 定的盲目性；或者为精神运动性抑制，甚至 木僵。如果应激源被消除，症状往往历时短 暂，预后良好，缓解完全。
❖ 某女，52岁，银行干部，大专文化 2天前的傍晚，其子与女朋友在公园里约会时， 被歹徒杀害。当晚，患者获知噩耗后，赶往公 安机关。在其子及未婚媳妇尸体旁，患者当即 晕厥。数分钟后醒来，出现言语不连贯，意识 清晰度下降, 不认识亲人，拒绝承认尸体是自 己的孩子。反复念叨：“他们到外面玩去了， 你们不要开玩笑, 这是什么地方？”“他们不 会死的，他们是和妈妈开玩笑，想吓唬妈妈的, 他们去旅行结婚了”。给服镇静剂后，方安静 下来。第二天醒来后，出现情绪波动明显，时 常嚎啕大哭。反复责备自己：“那天，我要是 把他们留在身边就好了”。对别人的劝解十分
❖应激的生理机制：
汉斯.塞里（Hans Seyle ）【奥地利】
一般适应综合征分为三个阶段： 1、警觉阶段：攻击或逃跑反应 2、抗拒阶段：适应应激 3、枯竭期
2、应激源：凡是需要个体动员自身的心理生 理资源或外部资源进行调节重新适应生活境 遇和环境改变的刺激。
❖ 应激源的类别：
1、恋爱婚姻及家庭问题 2、职业（学业）问题 3、社会环境问题 4、个人特殊境遇
Bessel等随机双盲比较研究了氟西汀、眼动脱敏与再现（EMDR） 暴露和安慰剂对照的长期随访结果，发现在PTSD症状改善方面安慰剂 组为42%，氟西汀组为47%，EMDR组为62%，在疗程结束后的2-6月随 访期间，EMDR组疗效稳定，但氟西汀组症状有反复。在PTSD非药物
（心理）治疗上，目前认为认知行为治疗、情绪调节和人际技巧训练， 以及修复创伤记忆等是有效的，特别是对PTSD病人的社会功能和情绪 功能康复。
第157届美国精神病学年会（APA）中，共有10次有关 创伤应激及其相关问题的专题会议，其中对“911”、 “SARS”和“战争与恐怖主义”所致创伤等各有1次的专题 会议。
1．PTSD的疾病负担研究 美国每年因为PTSD而导致的社会经济损失大约为30亿
美元，其中包括患者的生理残疾、自杀企图、患精神或躯体
应激的正常反应
“夏日的一天，风和日丽，阳光明媚。我带着年幼 的儿子来到了乡下游玩，正享受着乡村田园的宜人 风光，突然一头公牛向我们冲过来。此刻，我感到 全身的血液在沸腾，心脏似乎提到了嗓子眼儿，脑 后的毛发竖了起来，全身肌肉紧张，我的脑子里想 到的只是儿子的安全。我一把抱起儿子，飞速地逃 跑，跑到了安定的地方，我的注意力完全集中到了 我们的逃跑和逃离的出口，而完全忘记了儿子的玩 具,忘记了照相机，我不知道自己的力量是从何处而 来的，只是发现自己有十足的力量抱着儿子跑到安 全的地方。到了安全的地方后，我感到极度紧张不 安，全身无力，但随着时间过去，我的心情逐渐放 松了下来”。
对于未被医生识别有PTSD 障碍的精神障碍患者来说，常规的精神科 治疗效果往往较差，但对于认识到有PTSD问题的患者同时给予心理创伤的处
理，其精神症状的缓解率明显提高。因此，有学者呼吁，重视对有关创伤的 症状及其经历处理可有助于精神障碍病人的进一步康复。
经过世贸大楼恐怖袭击的幸存者容易出现创伤后应急症状
疾病的危险性显著增加（尤其是患抑郁症最常见）、工作能
力丧失、家庭、社会功能的丧失等。在美国普通人群中， PTSD的终生患病率女性约为10%，男性约为5%。
Lopes-Cardozo报道了美国疾病控制中心（CDC）于 2002年在阿富汗做的1项战后精神卫生全国调查，根据人口 比例大小在阿富汗全国境内选择50个乡村，并在每个乡村随 机抽取15位户主完成生活质量问卷（SF-36）、症状清单 （SCL-25）和哈佛创伤问卷。结果发现PTSD患病率为 37.8%，最常见的创伤为缺食品和水（56.1%）、患病但无 医疗（54.9%）；绝大多数人经历多种心理创伤事件，其中 抑郁症的患病率为66.9%，焦虑症为72．4%。
2、个体心理特征（易感素质、个性特征）
❖治疗：
心理治疗为主：
1、给予支持、安慰、鼓励。 2、帮组认识矫正对事件环境的认知、情感和
行为，使之协调。
药物治疗为辅：抗抑郁、碍（posttraumatic stress disorder，PTSD）：
由于受到异乎寻常的威胁性、灾难性心 理创伤，导致延迟出现和长期持续的精神 障碍。
在有关PTSD与睡眠脑电关系的研究方面发现，PTSD患者睡眠结 构有明显改变，包括睡眠的连续性、慢波睡眠减少、REM活动增加， 以及睡眠1期比例增高。这些睡眠变化与精神症状密切相关，如果改善 则提示患者已适应和度过创伤。另外，近年来发现睡眠中的delta波与 GABA神经递质的作用密切相关。因此，在药物治疗研究上有学者提出， 苯二氮卓类药（安定类）、抗抑郁药（SSRIs和SNRIs）、抗癫痫药， 以及抗精神病等针对不同PTSD病人均有不同的改善睡眠结构的作用； 同样，睡眠卫生指导和针对睡眠剥夺和焦虑处置的认知行为治疗等方法 在PTSD中也强力推荐使用。
二、临床表现： 1、情感迟钝的精神运动性抑制。 2、强烈恐惧体验的精神运动性兴奋。 3、混合型
三、急性应激障碍诊断标准（CCMD-3）
❖ 【症状标准】以异乎寻常的和严重的精神刺 激为原因，并至少有下列1项： (1)有强烈恐惧体验的精神运动性兴奋，行为 有一定盲目； (2)有情感迟钝的精神运动性抑制（如反应性 木僵），可有轻度意识模糊。
【病程标准】精神障碍开始于心理社会刺激（但不 是灾难性的或异乎寻常的）发生后1个月内，符合 症状标准至少已1个月。应激因素消除后，症状持 续一般不超过6个月。 【排除标准】排除情感性精神障碍、应激障碍、神 经症、躯体形式障碍，以及品行障碍等。
❖致病原因（社会心理因素）
1、生活事件（性质、时间长短、社会支持 状况）
2．发病机理研究 Natt报道了PTSD脑影像研究（尤其是PET和SPECT），发现大脑
中某些区域与创伤的表达密切相关，如边缘系统中的海马体积持久性缩
小，而海马功能与情绪调节密切相关。例如，在抑郁症动物模型和抗抑
郁药的基础研究中亦发现海马区域的神经元数目有明显的变化。在受体 表达的功能影像学研究中发现，GABA--A受体的数目亦有区域性降低， 而GABA又是主要的中枢抑制性神经递质，对调节应激和焦虑情绪反应 有举足轻重影响。研究者认为，阐明大脑GABA--A受体亚型的分子结 构及其高度特异性功能将为应激学习理论增加新内容，并为新治疗干预 技术的提出增加了可能性。
❖临床表现：
1、情绪失调（焦虑、抑郁、易激惹等） 2、生理功能障碍（睡眠、饮食） 3、社会功能受损（交往、工作、学习、生活）
CCMD-3诊断标准
❖ 【症状标准】
(1)有明显的生活事件为诱因，尤其是生活环境或社 会地位的改变（如移民、出国、入伍、退休等）