就医登记表

生育
医 3、疗《保 生 4、育《服
、3 、4
…
妊 5、娠代登
、5
…
装 …
办 1、人《身 住 2、院《证
、1 、2
… …
医 3、疗区保
、3
…
订 …
计生手术 （含终止妊娠）
医疗费
县计的划 证 4、明医和院计生（含终止妊娠）手术证明
（）
、 证4、医院计生（含终止妊娠）手术证明 （）
…
5（、）《
（） 5
… …
妊 6、娠代登
、6
线
办 1、人《身
、1
… … …
住 2、院《证
计划生育手术 并发症
医 3、疗《保
、2 、3
…
并 4、发代症
、
办人身Βιβλιοθήκη 登记人员经办部门填 表 人：
经 办 人：（签章）
与参保人关系：
联 系 电 话：
经办机构： （签章）
已领取《确认书》签字：
年月日
年月日
备注：1、此表由参保人员（或代办人）填写，办理住院登记经办部门（医院医保科或分中心）留存。
天津市生育保险就医登记表
单 位单 位
公民身份证号码
参保人员情况
就诊医院名称
年月
就医类别：生育/计生（含终止妊娠）手术/计生并发症
就
编
医
号表
号
姓名
性别
本
在职（ ） 退休（ ）
市
人
医院级别
急诊
年龄 是（ ） 否（ ） 科别
入院诊断
住院时间
年月 日
就医类别
提供材料
经办留存材料
1、《
1
住 2、院《证
、2
… …