胸痛的急诊思维和处理规范

总缺血时间
as soon as possible
患者相关延迟
转运时间
D2B，D2N时间
出现症状
急救系统
医院
• 患者教育 • 识别心肌梗死症状 • 服用阿司匹林、硝酸甘油 • 联系急救系统
• 快速启动
• EMS人员在初次接触患者后做12导联ECG • 直接将患者转运至可行PCI医院，FMC-器械目
标时间<90分钟 • 快速将患者从不能行PCI医院转运至可行PCI医
如何命中目标 ！！
我国胸痛诊治现状
• 胸痛诊治缺乏规范流程
• 治疗不足现象严重
• 许多医生不能将急性胸痛迅速准确甄别，延误了救治时间， 甚至造成严重后果。
• STEMI患者再灌注治疗率低：只有30%接受了再灌注治疗， 其中直接PCI 16.3%
• D2N时间平均55-61分钟
• 治疗过度现象普遍存在
胸痛的时限
• 疼痛仅持续几秒钟罕见为心源性的 • 休息数分钟后即可缓解的劳力性胸痛为心绞痛 • 胸痛在发病时最严重则提示主动脉夹层。 • 与剧烈的、间断或时轻时重发作的胸痛相比，持续数天的非剧烈性胸痛源自严重疾病的可能性较小。
胸痛加重或缓解的因素
• 用力时加重、休息时好转为心绞痛。 • 与进餐有关的疼痛应考虑胃肠疾病或心绞痛。 • 随呼吸加重的疼痛为肺部、心包或骨骼肌肉疾病。 • 静息卧位时不痛，二扭转身体时疼痛，多为骨骼肌肉疾病。
7.5
>3小时 7.7
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运 时间和D2B/D2N时间
4 2.6
0 1-2小时
2-3小时
>3小时
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机 接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
溶栓
16
溶栓
30天死亡率（%）
在首诊医院行直接PCI
12
11.5
9.5
8
6.9
5.6
4
30天死亡率（%）
转诊行直接PCI
时间（分钟）
患者延迟
DIDO
D2B/D2N时
间
EMS延迟
转运时间
0 <1小时
16
直接PCI
12
8
1-2小时Байду номын сангаас
2-3小时
EMS：12导联ECG；吸氧，监测血压； 建立静脉通路；嚼服ASP300mg，明确 ACS嚼服氯吡格雷300mg
是否濒死 否 急诊室：吸氧；心电、血压监护；12导 联ECG；心肌标志物、血气、血常规、肾 功能、凝血象测定
生命体征稳定
是 症状提示为ACS
否 非ACS胸痛流程
ST抬高或 新发LBBB
按照STEMI流程处理 是 心肺复苏
胸痛的伴随症状
• 是诊断内脏性疼痛的关键。 • 伴随症状可作为首发主诉，如出汗应考虑严重的内脏性疼痛。 • 晕厥或几乎晕厥应高度怀疑心愿性疾病或肺栓塞。 • 呼吸困难倾向于心源性或肺部疾病。 • 恶心与呕吐应考虑心源性或胃肠道疾病。
非致命性胸痛的特点
• 胸部有局部压痛。 • 随呼吸、体位或进食加重。
Am J Cardiol. 2011;108:776 –781.
再灌注治疗决策—以时间为基础
STEMI欲行再灌注治疗患者
初诊于可行PCI医院
至导管室行直接PCI FMC-器械时间≤90分钟 （推荐I, 证据级别A）
冠脉造影诊断 药物治疗 PCI CABG
初诊于不能行PCI医院*
DIDO时间≤30分钟
胸痛 --急诊思维和处理规范
胸痛
急诊最常见的病人群之一 --约占急诊内科病人5-10％
胸痛的临床特点
▪ 临床表现的差异 ▪ 病种繁多 ▪ 严重者危及生命 ▪ 可救治性
胸痛的临床特点
• 以胸痛为首发表现的致命性疾病包括：
• 急性冠脉综合征（ACS） • 急性肺栓塞（PE） • 主动脉夹层 • 张力性气胸
• 它们都具有发病急，病情变化快，死亡率高的特点；而早期快速诊断，及时治疗，可以显著改善预后。 • 其中，ACS发病率高，致死致残率高，是急性胸痛患者需要鉴别诊断的主要疾病。
心血管急症抢救的时效性
➢ AMI后1h内得到再灌注治疗，死亡率为1%；6h 内得到治疗，死亡率约为10-12%。 --在再灌注治疗的时间上，期望是溶栓开始(门-药 时间)在30min内，血管介入(PCI)开始(门-球囊时 间)在90min内。
否 高级生命支持 是 ACS救治流程
胸痛急救流程
几种常见胸痛 --可能致命的
急诊常见危及生命的胸痛
急性冠脉综合症(ACS) 不稳定心绞痛（UA） 急性ST段抬高的心梗（STEMI） 非ST段抬高的心梗（NSTEMI）
肺栓塞(PE) 急性主动脉夹层 张力性气胸 心包炎伴心脏压塞 食管破裂
ACS --概念、特征
胸痛的位置
• 与内脏疾病相比较，局限于小范围的疼痛更常见于躯体性疾病，而不是内脏性的。 • 位于胸部两侧则心源性的可能性小，而肺部胸痛的可能性大。 • 位于下胸部或上腹部可能是心源性或胃肠道病变。
胸痛的放射特点
• 胸痛向背部放射时，常提示其病因为主动脉夹层或胃肠道疾病，特别是胰腺炎或后位溃疡。 • 下壁或正后壁心梗可表现为胸背部疼痛。放射至肩臂、颈部或下颌应怀疑心绞痛。 • 先位于背部，特别是双肩胛间区，再转移到颈底部，应怀疑主动脉夹层。
至导管室行直接PCI FMC-器械时间越快 越好，且≤120分钟 （推荐I, 证据级别B）
若FMC-器械时间>120分钟， 30分钟内给予溶栓药物 （推荐I, 证据级别B）
再灌注失败或再闭塞患者
紧急转运至可行PCI医院 (推荐IIa, 证据级别B)
3-24小时内转运行冠脉 造影和再血管化治疗
(推荐IIa, 证据级别B)
STEMI现代治疗目标： 时间就是心肌,血流就是生命
时间就是心肌
Yusuf S, et al. Circulation. 1990;82(suppl II):II117-II-134.
Schröder R, et al. J Am Coll33Cardiol. 1995;26:16571664.
强调“总缺血时间”的概念，以尽快开通罪犯 血管
60
120
180
240
300
360
总缺血时间（分钟）
1994-2001年，共入选1791例行直接PCI的STEMI患者。入选标准：症状发生6小时内，或624小时仍存在持续缺血（持续或再发胸痛、ST段持续抬高或再抬高）
Circulation. 2004;109:1223-1225
系统延迟时间越短，死亡率越低
➢
老年患者新近出现的或近期加重的胸闷或气短、疲乏；
➢
突然出现原因不明的颈部、咽部、下颌部或牙痛。
➢
……
急诊胸痛的处理原则
• 快速评估病情，识别高危患者。 • 稳定生命体征。 • 对不能明确诊断的病人应常规留院观察病 情的演变，严防患者院外发生严重危及生 命的事件。
急性胸痛救治流程
急性胸痛提示严重疾病，呼叫EMS（120）
诊断思维的程序
必要的辅助检查
血常规； 大便潜血； 心肌酶学； ECG、X-ray； 肝肾功能；
腹部B超、心脏超声； D-dimer； 主动脉螺旋CT； 动脉血气； 冠状动脉造影；
10min内完成第一份ECG及查体
20
诊断思维的程序
急性胸痛辅助检查的顺序
心电图 CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer、
• 近60%的低危ACS患者接受了介入治疗，而2/3的高危病人 未接受介入治疗
• 规范胸痛诊治，简化和优化胸痛的诊治流程很有必要
关于“胸痛中心”
• “胸痛中心”是为降低AMI的发病率和死亡率提出的概念。 • 通过多学科合作，包括急救医疗系统（EMS）、急诊科、
心内科、影像学科、心胸外科、消化内科、呼吸内科等相 关学科，提供快速而准确的诊断、危险评估和恰当的治疗 手段，对胸痛患者进行有效的分类治疗。 • 目的在于提高早期诊断和治疗ACS的能力，降低或避免心 肌梗死的发生，并准确筛查出心肌缺血低危患者，减少误 诊和漏诊及过度治疗，改善患者的临床预后。
*存在心源性休克或严重心力衰竭患者应尽快转运至可行PCI医院，无论延迟时间 DIDO: door-in– door-out FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
溶栓治疗的时机
<3小时
最有意义，IRA 的再通率高，死
➢ 急性主动脉夹层如未能得到及时准确地诊断和治 疗，早期死亡率约为每小时1%，半数左右将死 于发病后48小时内。
漏诊误诊AMI等，后果严重
急诊每年大约会漏诊3-5%的AMI… --其中大约25%的患者短期内死亡。 --也大约占了20%的急诊赔偿费用。
将低危患者收入院, 导致不必要的过度医疗； 医疗费用明显升高。
STEMI
•冠状动脉完全闭塞 •部分心肌无血流供应
•导致患者致死及致残重要因素 •尽快开通梗塞相关血管（IRA）挽救濒死的心肌
需要紧急再灌注治疗！！！
尽早再灌注治疗可以显著降低AMI病死
率
4.0
时间对再灌注治疗非常重要！
3.5% 3.0
Absolute % difference in mortality at 35 days
2.0
2.5%
1.8% 1.6%
1.0
0.5%
0.0
0 – 1 2 – 3 4 – 6 7 – 12 12 – 24
Time from onset of symptoms to treatment (hours)
The Fibrinolytics Therapy Trialists’ collaborative group. Lancet. 1994; 343:311.
急性胸痛诊断思路
• 胸痛性质复杂多样，不能简单分类。 • 需对患者系统评估，以合理鉴别各种病因。 • 病史和体格检查是诊断胸痛病因的关键。 • 80%~90%胸痛病例，通过问病史、查体和心电图可提供鉴别诊断所需的信息。
诊断的重点在于：早期识别具 有致命性的胸痛！！
诊断思维的程序
胸痛询问的清单
疼痛的性质； 疼痛发作时的活动状态； 疼痛的位置； 疼痛的时限； 疼痛加重或缓解的因素； 疼痛的伴随症状；
院，FMC-器械目标时间<120分钟
FMC: first medical contact
J Am Coll Cardiol 2013;61:xxx-xxx.
总缺血时间：每一分钟都有意义
1年死亡率（%）
总缺血时间每延长30分钟，1年死亡率增加7.5%
12 11 10
9 8 7 6 5 4 3 2 1 00
原因众多；预后不一
心脏（主动脉）性：AP、AMI、心包炎、主动 脉夹层、主动脉窦瘤破裂
非心脏性：
--肺/胸膜：肺栓塞、气胸、肺炎、肺癌、肺动脉高压、 胸膜炎、胸膜肿瘤、等
--食管：食道贲门失迟缓症、反流性食道炎、等 --纵膈：肿瘤、脓肿、等 --胸壁组织：带状疱疹、肋间神经炎、等
功能性疼痛：心脏神经官能症、过度通气
ACS是由于不稳定的冠状动脉粥样硬化斑块破裂和/或激发血栓形成所致的急性心肌缺血综合症 包括
➢不稳定性心绞痛(UA) ➢非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI） ➢ST段抬高心肌梗死(STEMI)
具有发病急、变化快、临床表现与危险性不均一等特征。
斑块破裂+血栓形成=ACS
白色血栓
红色血栓
AMI 治疗的理论基础
亡率明显降低，
其临床疗效与直 接PCI相当
3-12小时
只有较少意义,其 疗效不如直接PCI， 但临床仍能获益， 对于有条件行转 运PCI者，可行转 运PCI治疗
>12小时 临床益处不大
（新的专家共识 提示，若无介入 或转运条件，溶 栓仍可获益）
应注意的问题
25%的AMI发病早期没有典型的临床症状 30%的AMI缺乏ECG特异改变 大约1/3的急性胸痛患者心电图表现为正常，而
血气分析、电解质； 放射检查
二维超声及彩色多普勒
21
急诊处理
How
to do
不确定的胸痛患者留观6h以上, 观察演变, 防止出现离院后猝死。警惕不典型胸痛 ！
警惕不典型胸痛 ！
➢
胸痛的严重程度与病变的严重程度并不完全一致；
➢
老年患者突然发生原因不明的休克、严重心律失常、心力衰竭、上腹胀痛或呕吐等；
11
胸痛的性质
• 心绞痛常被描述为：紧缩样、压榨样。 • 撕裂样常是夹层的典型描述； • 锐痛或刺痛在肺源性或肌肉骨骼疾病中较为常见。 • 食管炎、膈疝常呈灼痛或灼热感；
胸痛发作时的活动状态
• 劳力活动时的发作一般都是心绞痛。 • 而静息状态下发生并呈进行性加重的胸痛则常见于心肌梗死。 • 突发的胸痛为主动脉夹层、肺栓塞或气胸 • 餐后疼痛大多数由胃肠疾病引发。