咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗

2021/1/12
23
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354
中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）
白三烯受体拮抗剂治疗CVA有效，能够减轻患者咳嗽症状，改善生活 质量并减缓气道炎症。
少数对ICS治疗无效的患者，使用白三烯受体拮抗剂治疗可能有效。 治疗疗程及对气道炎症的抑制作用仍有待进一步研究。
不同年龄层慢性咳嗽病因分布
40% 35% 30% 25%
CVA任何年龄均可发病，可持续多年。
≤29
30-49
≥50
20% 15% 10%
5%
0% CVA
UACS
EB
AC
GERC
OTHERS
采用卡方 检验，P>0.05。提示不同年龄层病因分布未见差异。
2021/1全/12 国多中心慢性咳嗽病因调查总结报告 2010
根据症状分为 ➢ 典型哮喘：伴有呼吸困难和气流阻塞的症状 ➢ 咳嗽变异性哮喘 （ CVA，cough variant asthma）：咳嗽是主要 或者惟一的症状，无呼吸困难和气流阻塞
2021/1/12
Global Initiative for Asthma: Global Strategy for Asthma Management and Pre4vention 2006 Peter V. Chest, 2006; 129: 75s-79s
2021/1/12
22
中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015）
CVA治疗原则与支气管哮喘治疗相同
ICS联合支气管舒张剂治疗比单用ICS或支气管舒张剂治疗能更快捷和 有效地缓解咳嗽症状。
推荐使用吸入糖皮质激素和支气管舒张剂(β2-受体激动剂) 的复方制 剂，如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/沙美特罗。
咳嗽变异性哮喘的诊断及治疗
内容
超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗
2021/1/12
2
背景
在临床上，咳嗽变异性哮喘经常被诊断为急性呼吸道 感染、支气管炎或肺炎，但给予抗生素或镇咳药物 治疗却无效。
有些很典型的病例，咳嗽持续或反复发作，由于诊断 未明，一直按细菌感染用抗生素治疗，并因为治疗 不满意，抗生素应用不断升级，影响到了患者的身 心健康，给家庭带来经济负担。
建议治疗时间至少8周以上，部分患者需要长期治疗。
如果患者症状或气道炎症较重，或对吸入激素治疗反应不佳时，建议 短期口服糖皮质激素治疗（10-20mg/d，3-5d）。
如果口服激素治疗无效，需注意是否存在诊断错误，支气管激发试验
假阳性或其他疾病，如早期的嗜酸性肉芽肿性多血管炎，或存在一些
影响疗效的因素。
2021/1/12
10
内容
超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗
2021/1/12
11
中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）
——咳嗽变异性哮喘的定义及典型症状
定义
• 一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表 现，无明显喘息、气促等症状或体征，但有气道高 反应性。
中医认为CVA与风邪犯肺、肺气失宣有关，治疗宜疏风宣肺、止咳利 咽，采用苏黄止咳胶囊治疗有效。
2021/1/12
24
中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 咳嗽的诊断与治疗指南 (2015版)[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354
所以，正确认识CVA很重要！
2021/1/12
3
支气管哮喘
哮喘 ➢ 是由多种细胞和细胞组分参与作用的慢性气道炎症性疾病 ➢ 这种慢性炎症与气道高反应性相关,而气道高反应性可引起喘息、 气短、 胸闷和咳嗽等症状反复发作,尤其在夜间和清晨 ➢ 这些症状发作通常与肺内广泛可变的气流阻塞相关,这种气流阻 塞一般 可自发或经治疗后缓解
EB=eosinophilic bronchitis，嗜酸粒细胞性支气管炎；CVA=Cough Variant Asthma，咳嗽变异性哮喘； CA=Classic asthma，典型哮喘
2021/1/12
15
张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识 [J][J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.
2021/1/12
17
张永明, 林江涛, 苏楠, 等. 呼出气一氧化氮检测在慢性咳嗽病因诊断中的价值[J]. 中华医学杂志, 2011, 91(18): 1254-1258.
中国咳嗽的诊断与治疗指南（2015版）
——咳嗽变异性哮喘诊断依据
wk.baidu.com
诊断标准
慢性咳嗽，常伴有明显 支气管激发试验阳性，
抗哮喘治疗有效
[1] Fujimura M, Songür N, Kamio Y, et al. Detection of eosinophils in hypertonic saline-induced sputum in patients with chronic nonproductive cough[J]. Journal of Asthma, 1997, 34(2): 119-126.
[2] 张永明, 林江涛. 咳嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64. [3] Kim CK，K20i2m1/1J/1T2，Kang H，et a1．Sputum eosinophilia in coughvariant asthma as a predictor of the subsequent development o1f6classic
胞较高者发展为典型哮喘的概率较高）
强调与嗜酸细胞性支气管炎相鉴别
2021/1/12
19
内容
超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗
2021/1/12
20
内容
超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗
典型症状
• 刺激性干咳
• 咳嗽通常比较剧烈，夜间咳嗽为其重要特征
• 感冒、冷空气、灰尘、油烟等容易诱发或加重咳嗽
中华结核和呼吸杂志. 2016;39(5):323-354
2021/1/12
12
夜间咳嗽是CVA的重要临床特征
国内外咳嗽指南的诊断流程都十分重视病史的采集。通过对咳嗽时相、性质、诱 发因素等特征及相关伴随症状的仔细询问和总结，有助于CVA与其他病因慢性咳 嗽的鉴别诊断。[1]
2021/1/12
8
54%的咳嗽变异性哮喘患儿可进展 至典型哮喘
75例咳嗽变异性哮喘患儿随访3年
Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9
2021/1/12
9
内容
超过30%的慢性咳嗽是咳嗽变异性哮喘（CVA） 咳嗽变异性哮喘的诊断 咳嗽变异性哮喘的治疗
的夜间刺激性咳嗽
或呼气峰流速日间变异
CVA 的率诊>10断%试，与验或阳典支性气型管哮舒张喘一致
中华结核和呼吸杂志. 2016;39(5):323-354
2021/1/12
18
咳嗽变异性哮喘的诊断
未提具体标准，但进行了单独阐述 咳嗽为主要或唯一症状
强调肺功能与气道反应性、痰嗜酸细胞检查的重要性（痰嗜酸细
特异度 95.9 34.2 89.4 65.6 63.6 81.5 83.3 80.0 80.7
阳性预计值 68.4 13.5 65.2 43.5 40.2 3.4 49.0 51.6 0.0
阴性预计值 79.1 58.8 90.0 95.2 92.3 73.7 85.0 89.6 72.5
[1] 张永明, 林2江02涛1/1./1咳2 嗽变异性哮喘诊断和治疗新认识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.
2021/1/12
21
咳嗽变异性哮喘的治疗原则
权威指南推荐：咳嗽变异性哮喘的治疗原则与典型哮喘相似
各国指南略有不 同，原则大体一 致——CVA治疗 基本遵从哮喘指
南
MORICE AH, et al. Thorax (2006) 61(Suppl. 1):i1-124. Peter V. /Dicpinigaitis,et .Chest 2006;129;75-79 /中华医学会. 中华结核和呼吸杂志, 2016;39(5):323-354 / Respirology (2006) 11 (Suppl. 4) S135–S136 / Eur Respir J 2004; 24: 481–492
诱导痰嗜酸粒细胞增多 可作为CVA的重要辅助参考
痰液嗜酸粒细胞增多可以提示CVA的诊断[1] 痰液嗜酸粒细胞增多的慢性咳嗽患者需要根据气道反应
性或者支气管舒张剂的疗效与EB(>2.5％)进行鉴别[2] 痰液嗜酸粒细胞增多也是CVA患者易进展为典型哮喘的
预测因子，对CVA患者的预后评估具有重要意义[3]
不同病因咳嗽患者临床特征的诊断价值(%)[2]
病因 CVA UACS
GERC
临床特征 夜间为主的咳嗽 白天为主的咳嗽 鼻后滴流感 鼻炎相关症状 鼻炎/鼻窦炎史 夜间为主的咳嗽 进食相关咳嗽 反流相关症状 夜间为主的咳嗽
敏感度 26.0 30.0 66.7 88.9 82.2 2.2 52.2 69.6 0.0
慢性咳嗽患者哮喘的比例
哮 Irwin et al 喘 Poe et al 在 慢 Poe et al 性 Irwin et al 咳 Hoffstein et al 嗽 发 O’Connell et al 病 Smyrnios et al 中 Mello et al 所 Marchesani et al 占 的 McGarvey et al 比 Palombini et al 例 Brightling et al
Simpson G
2021/1/12
患者人数 49 109 139 102 228 87 71 88 92 43 78 91 86
比例（%） 25 36 35 24 25 6 24 14 14 23 59 31 6
调查显示 CVA占慢性
咳嗽的
24.8%
5
A H Morice, et al. Thorax, 2003; 58: 901–907
13
[2] 赖克方, 陈如冲, 林玲，等. 不同病因慢性咳嗽临床特征的诊断价值[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2009, 32(6): 418-421.
支气管激发试验对CVA的诊断价值
病史询问、体检、 X线胸片检查1
肺通气功能检查
FEV1＜70%
FEV1≥70%
✓ 气道反应性增高诊断CVA的可能 性大，但不能肯定CVA的诊断[1-2]
6
30%咳嗽变异性哮喘患者可在数年内 进展为典型哮喘
咳嗽变异 性哮喘
间歇喘鸣
37%
典型哮喘
30%
咳嗽变异性哮喘的早期诊断、早期治疗尤为重要
Fujimura M, Thorax. 2003;58(1):14-18.
2021/1/12
7
咳嗽变异性哮喘占儿童慢性咳嗽的75%
Makoto Todokoro，et al. Ann Allergy Asthma Immunol. 2003 Jun;90(6):652-9
✓ 对激发试验阳性的慢性咳嗽患者 应结合其他临床资料综合判断[2]
支气管舒张试验 支气管激发试验
张永明, 林江涛.20咳21嗽/1/变12 异性哮喘诊断和治疗新认识[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2012, 35(1): 62-64.
14
赖克方，慢性咳嗽[M]. 人民卫生出版社, 2008. 161-165.
asthma[J]．Clin Exp Allergy，2003,33: 1409-1414．
呼出气一氧化氮检测(FeNO) 也有一定的辅助价值
对于没有条件进行诱导痰细胞学检查或者诱导痰失败的慢性咳 嗽患者，FeNO检测可能具有一定的辅助价值
以FeNO ≥40 ppb为标准，诊断CVA的敏感度、特异度和准确度
嗜酸粒细胞性气道炎症标志物 可以提示CVA诊断
EB
咳嗽 有气道炎症
CVA
气道高反应性 咳嗽
有气道炎症
CA
喘息 气道高反应性
咳嗽 有气道炎症
与典型哮喘和EB相似，嗜酸粒细胞性气道炎症也是CVA的重要特征 目前在临床上应用的气道炎症标志物主要有
✓ 诱导痰细胞学检查 ✓ 呼出气一氧化氮检测(FeNO)