慢性病管理规范

慢病患病率高，知晓率、治疗率、控制率低；
并发症发病率高、致残率高、死亡率高；
是终生性疾病，需要长期管理；（举例） 慢病病因、病情复杂，具有个体化的特点； 对卫生服务利用的需求高。
慢性非传染性疾病的危害
致残率高
心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤是造成失能、残障的主 要原因：
视网膜剥离
糖尿病白内障
选择重点管理病种原则

高危害原则 高医疗花费原则 早期干预有效的原则 干预方法简便易掌握的原则 社区干预经济成本低效果明显的原则
目前确定重点管理病种
高血压——控制血压、血脂 糖尿病——控制血糖、血脂
脑卒中
冠心病 —控制病情的继续发展、恶化及并发症的发生 COPD 肿瘤
慢性病防治关键
社区控制慢性病主要危险因素的措施

控制吸烟
限制饮酒
平衡膳食 预防肥胖


适量运动
心理健康
健康促进门诊模式
医生
能量平衡 有效运动 量化管理 控制其它危险因素 建立健康的生活方式
病人全过程个体化医学督导
+
合理用药 症状（药物）治疗
病因（非药物）治疗
解决的问题

四降：血压/血糖/血脂/体重 三减：用药量/医药费/住院频率
规范性
团队合作 针对性 连续性
社区的慢病管理是一个系统工程，是 一项长期艰苦的工作，需要大家的
智慧，需要团队的整体配合。规范化
管理的目的是提高患者的依从性，提 高患者自我管理的能力，只有这样才 能收到良好的防治效果。
高血压管理服务规范
高血压的概念

高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进 行性心血管损害的疾病; 是最常见的慢性病；是 心脑血管病最主要的危险因素

经非同日（一般间隔1-2周）三次测量，血压 ≥140和/或≥90mmHg，可考虑诊为高血压

根据病因分为原发性和继发性高血压
中国高血压流行病学变化趋势
按2010年我国人口的数量与结构， 目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压

中国居民健康现状
• •
3亿成年男性吸烟 1.6亿成人患高血压
• 2亿人超重和肥胖
• 城市20% 7-17岁儿童超 重
• 1.6亿成人血脂异常
• 2,346万糖尿病患者， 1,715万空腹血糖受损者 （卫生部、科技部、国家统 计局）
我国慢性病流行现状及特点（三）

主要危险因素暴露水平有新的变化 吸烟率下降，吸烟量增加 经常饮酒率下降，饮酒量增加 主动参加体育锻炼的人数增加 超重和肥胖者增加 血脂异常患病率上升
设立或回顾目标、教育病人、倾听病人意见 5分钟
预约下一次电话时间，说再见 2分钟 总计20分钟
怎 么 管？？？

常见慢性病的管理流程
人群分类 日常管理随访 效果评估
筛查
全科团队的工作 合理分工 分类管理 防保医师社区护士 全科医生 侧重人群管理 侧重患者管理
慢病的社区管理
规范管理记住流程
不同人群分类指导 找准致病危险因素 持续干预必见成效
疾病
冠心病 脑卒中 糖尿病 高血压 肿瘤 COPD
慢性病社区综合防治的目标
通过实施以健康促进为主要策略的干预活动，降低人群中慢病的危险
因素，控制慢病发病率和死亡率的上升趋势。
通过高危人群和患者的早期发现、随访管理与规范化治疗与干预，控 制病情稳定，预防和延缓并发症的发生，提高生命质量、生活质量。
社区慢性病管理


城市居民膳食结构不尽合理
其他变化—城市化趋向明显 —人口老龄化突出： 年龄每增加10岁，慢性病患病率增加50%
我们的预防水平
以高血压为例，最新公布数据：
Hale Waihona Puke Baidu美国
中国
北京
知晓率
治疗率 控制率
70%
60% 30%
30.2%
24.7% 6.1%
42.4%
35.6% 7.6%
慢性病特点 —
预防难（无特效免疫药） 病程长（会伴随终生） 与生活/工作方式密切相关 伴发合并症，可危及生命
全人群干预和高危人群干预相结合 （分层管理）
以健康促进为手段进行综合防治 （行为干预＋药物）
2005年3月20日中国CDC《防治慢病专辑》
观念转变
以疾病为主导
战略前移
以健康为主导
患者为对象
医疗为重点 大医院为中心 卫生部门关注
全人群为对象，工作重心前移
预防保健为重点 社区为中心 全社会共同参与
干预方式
经费
效果
—————————————————————————
电话咨询
邮寄文字材料 或上网阅读 门诊或家访
中
低
中-高
低-中
高
高
——————————————————————————
电话干预的时间分配
介绍与问候语 2分钟
确定就诊的全科医生，了解最近的病情
3分钟
确定目前用药，是否需要加、减或调整药物 3分钟 完成评价 5分钟


二改变：不良饮食/不善运动
一学会：健康生活之道 基于非药物行为干预，从方法上实现了创新，解决了 人的行为难以监测的难题 形成了一套科学、规范、操作简单的标准和专家健康 管理论体系，有效缓解了目前社会上医疗资源分布不 均、全科医生严重匮乏的供需矛盾，易于普及推广 实践验证，对慢性病防治具有较好的效果，深受客户 欢迎
三 个 环 节
控制 危险因素
早诊早治 规范管理
一般人群
高危人群 高危人群
患病人群
三 个 人 群
常见慢性病及其危险因素之间的内在关系
可改变的行为危 险因素 吸烟 饮酒 社 会 经 济 状 况 不合理膳食 静坐生活方式 不可改变的危险 因素 年龄 性别 种族、遗传 中性危险 因素 （生理指 标） 肥胖 高血压 高血糖 血脂异常

药物治疗
- 医院：个体化治疗方案的制定、调整
- 社区卫生服务机构、乡镇卫生院：规范治疗、随访

患者自我管理及其支持
- 目标
- 计划：可及性、愿望 - 内容：针对性、有效性 - 支持：建立支持系统：医院、社区、家庭、病友（四位一体） 激发患者的中心角色作用 讲座、咨询、指导、热线电话、患者俱乐部、媒体、网络

针对慢性病的高危人群和病人
依据危险因素和慢性病的特点
实施重点的各级预防
健康信息
三级预防

一级预防：“防病于未然”，疾病尚未发生，对危险因素实施积极 干预，推迟或减少发生

二级预防：“三早”，早发现、早诊断、早治疗，改善预后

三级预防：对慢性病人规范治疗、康复指导、控制病情、缓解症状 ，预防或延缓并发症
对策 —
主动/系统/ 长期管理
慢性病病人/ 高危人群
可导致严重后果
社区 管理
2013-11-2
社区卫生服务机构与医院的分工
• CHS机构 • 医院
疾病筛查
病例随访管理 常见病处理/生活方式干预 并发症发现/转诊前处理
疾病确诊
治疗方案确定 疑难病诊治 危重患者抢救 科研、教学
2013-11-2
CHS发展趋势
多和保险合作
科学基础
健 康
健康管理
疾 病
处于 低危险 状态
进入 疾病危 险状态
发生 早期 改变
出现 临床 症状
疾 病
疾病管理
不 同 的 预 后
全人群策略

政府制定相应的卫生政策
在社区全人群中控制慢性病的主要危险因素
预防慢性病的发生 降低发病率

降低死亡率

一级预防范畴

是根本措施
高危人群策略
慢性病管理服务规范
讨论要点
1. 管理层面如何实施慢病规范化管理？ 2. 两种慢病患者规范化管理具体内容？ 高血压、糖尿病的社区管理规范
慢性非传染性疾病： 简称慢性病，是对一
类起病隐匿、病程长且病情迁延不愈、缺乏明确的 传染性生物病因证据、病因复杂或病因尚未完全确 认的疾病的概括性总称。
慢性病的特点
慢性病社区综合管理---高危人群管理与指导

高危人群健康指导与干预
-发现高危人群：高血压、高血糖、高血脂、超重和肥胖；
症状体征 - 高危人群群体的指导、干预 - 高危人群个体的指导与干预 - 随访管理高危人群 - 及早发现患者：定期体检，
常用的疾病管理干预方式
—————————————————————————
- 筛查方法：根据慢病需要进行必要的检查，血压、空腹血糖检查、OGTT

诊断和分型、分级 - DM：4种类型； - 高血压：
慢性病社区综合管理---患者管理

患者的随访管理
- 原则：个体化、连续、及时性 - 方式：门诊 、家庭 、电话 、集体 - 内容 ：了解患者病情，评估治疗情况 非药物治疗 药物治疗 相关指标的检查和监测 健康教育和患者自我管理指导
慢性病及其危险因素的监测

慢性病监测：长期、连续、系统收集慢性病的动态分布及其影响因 素的资料，分析整理后将信息上报和反馈，以便及时采取干预措施 并评价其效果。 慢性病死亡水平 发病情况 行为危险因素 社会环境变化

慢性病社区综合管理---患者管理

患者的发现和登记:
- 发现渠道:健康档案、体检、高危人群筛查、机会性
感染 糖尿病 足
一过性脑缺 血
糖尿 病
动脉粥样硬化
冠心 病
血脂 紊乱
高血 压 肥胖
前列腺 癌
脑血栓 子宫 癌
代谢紊 乱 亚健康状态
结肠癌
乳腺癌
不良生活方式：多食、少动、吸烟、酗酒 精神因素、不良社会、环境因素
慢性非传染性疾病共同危险因 素

不健康饮食和能量摄 入过量

缺乏体育锻炼
使用烟草

2005年10月 (WHO) 《预防慢性病是一项至关重要的投资》
糖尿病足
致死率高
在2002年，中国有1千万人死亡，
其中7百万人死于慢性非传染性疾病。
世界卫生组织(WHO)指出
个人生活方式
•饮食、运动、吸烟等
慢病主要病因
60 %
22 %
10% 8 %
社会 因素
其他因素 遗传 占 15 % 气候 占 7 %
医疗条件
不良生活方式成为健康的第一杀手
肾功能衰竭 视网膜 病 白内障 胆石 症 高尿 酸血 症 骨质疏 松 骨关节 病 脂肪 肝 神经病 变


知
强化 健康意识
促进 健康
提高 健康
果
行
依从性
行为
水平
“医患”互动，实现知→行→果的循环
慢性病社区综合管理—社区人群健康促进

社区人群健康教育和健康促进
- 分析需求、目标人群特点、资源
- 制定相应策略 - 针对社区人群认知程度，确定健康教育内 容 - 根据不同场所（企业、学校等）人群的特 点，利用各种社会资源，开展场所健康促 进活动

慢性病管理：随意规范化个性化(控制) 目标：疾病诊疗疾病管理健康管理
照顾/参与对象：患者高危人群健康人群
成本/效益提高：个案单病种社区健康 学术：向专科学习让专科参与共同创新

作用：弥合裂痕，创造和谐健康
慢性病防治策略
以公共卫生观念为主导，贯彻预防为主
的方针


全球慢性病的流行特征及现状（二）

世界卫生组织预测：
2020年慢性病死亡将占全球总死亡数的75%
占疾病负担的60% 其中：冠心病71%


脑卒中75%
糖尿病70%
发生在发展中国家
我国慢病的流行趋势

每年我国约有600——700万人死于慢性病，其 中心脑血管病者约有200万人 慢性病死亡率已占总死亡率的80%以上 慢性病已成为消耗医疗资源的“黑洞” 有统计：心脑血管病每年耗资3000亿人民币（ 直接＋间接）
起始人群 人群 筛选 目标人群
个性化筛选
健康评估/人群 分类方法
管理人群
监测人群
自我维护
生活方式干预人群
专项健康干预服务 流程化管理
疾病管理/个案管理人群
慢性疾病为主，加上常
健康维护/增值服务人群
个性化健康维护服务 医疗资源的调用 自费的比例较高
跟踪教育
医疗常规管理
见慢性症候，如哮喘等
WHO资料摘录
全球慢性病的流行特征及现状（一）

在全世界范围内，慢性病是除最贫穷发展中国家外其他国家的主要 疾病负担，是死亡和致残的主要原因。
2001年，慢性病死亡占全球总死亡数5560万的60%，全球疾病负担 的47%。 全球慢性病总死亡的50%为心血管疾病 79%在发展中国家，大多数年龄在45-65岁之间
-
分类管理：DM-常规管理和强化管理
高血压-一级、二级、三级管理
慢性病社区综合管理---患者管理

非药物治疗
- 对象：病人、高危人群 - 原则 ：是治疗的基础，应终身进行 个体化、具体化 多方面、循序渐进，逐步改善 - 内容：减少吸烟、戒烟 饮食 体力活动 体重控制 减轻精神压力 - 方法和步骤：评价、建议、患者认同、支持、计划实施
2013-11-2
吃
—是酿成慢性非传染性疾病的基础

高热量、高脂肪：
肥胖、糖尿病、血脂异常。

高盐饮食：高血压. 大量饮酒：脂肪肝、酒精肝。 腌制食物、油炸食物、烟熏食物： 食道癌、胃癌。

摄入脂肪过多、纤维素少：结肠癌
少动 —是酿成慢性非传染性疾病的重要原因
世界各国60—85%的成人都活动不 够，久坐的工作方式和懒于运动使得 每年有200万人 以待毙。