急腹症的基本临床实践指南解读 ppt课件

急腹症的基本临床实践指南解读
• 步骤2：根据病史与体格检查进一步评估病 情。当生命体征稳定时，应依据病史和腹 部检查情况决定急诊手术或放射性介入治 疗是否必要。急性腹痛发病突然或疼痛进 行性加重者，常需手术治疗。实验室和影 像学检查有助于判断临床情况（出血、器 官缺血、弥漫性腹膜炎、急性腹腔脏器炎 症等）是否需要紧急手术。
• 急腹症是指腹腔内病变，包括腹外、胸部 和系统性疾病引起的急性腹痛，发病时间 短于一个星期，可能需要紧急干预，如手 术。
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• 推荐采用两步法。 • 步骤1：检查生命体征和气道（A）、呼吸
（B）、循环（C）、意识（D，中枢神经系 统异常）。对于病情稳定者直接进入步骤2。 • 对于生命体征和A、B、C、D 异常者，应紧 急治疗、处理，包括气道保护或通气治疗 （给氧）、建立静脉通路（快速输液）、 进行紧急检查（便携式胸部X 线检查、心电 监护、腹部超声和CT 检查）
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• 增强CT 可以观察肠扩张情况、肠壁厚度、 肠系膜充血和腹水量，在急腹症的诊断中 比其他标记物更有价值。
• 血气分析特别是血清乳酸水平是急腹症诊 断过程中一项简单易行和实用的方法。严 重肝功能不全患者可观察到静脉- 动脉血清 乳酸差值变。
• 尿液分析：尿人绒毛膜促性腺激素的测定 在妊娠诊断中常用。尿胆色素原测定用于 急性卟啉病的诊断。尿的定性分析用于输
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• 在稳定生理状态的同时要进行病史采集和 最基础的检查，做出初步诊断，区分超突 发性疾病（急性心肌梗死、腹主动脉瘤破 裂、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞）与 突发性疾病（肝癌破裂、宫外孕、缺血性 肠病、严重急性胆管炎、腹膜炎伴脓毒症 休克），并决定是急诊手术或放射性介入 治疗还是转ICU。难以进行紧急检查或救治 时，患者在紧急处理后应转院治疗。
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• 体格检查包括评估患者的一般状况、生命 体征、疼痛严重程度、是否需要急诊手术。 腹部体格检查包括视诊、听诊、触诊和叩 诊。胸部、背部、直肠和泌尿生殖系统应 按规定检查。
• 第一印象（表达、肤色、呼吸、仪表等） 可能会提供有关疼痛部位和腹膜刺激征的 信息，这些信息对判断腹痛的紧迫性和严 重性可能有用。
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急腹症的基本临床实践指南解读
• 对腹痛的部位及特点、伴随症状（疼痛、 迁移、突然发作、日益严重、伴呕血或便 血、呕吐、腹泻或便秘）以及过敏史、用 药史、既往腹部疾病史、饮食、育龄期妇 女生育史进行评估。
• 对疼痛剧烈和生命体征不稳定的患者，如 果没有足够的时间完成详细而完整的病史 采集，可以通过一个简短的医疗病史采集， “OPQRST”［O（发病），P（缓解/ 诱因）， Q（性质/ 程度），R（部位/ 放射），S（相
急腹症的基本临床实践指南解 读
急腹症的基本临床实践指南解读
• 指南来源于日本2015年日本腹部急救医学 会发表
• 中国医刊，2017第6期 • 北京积水潭医院急诊科赵斌
急腹症的基本临床实践指南解读
• 急腹症是急诊科常见急症，涉及多个学科， 有些急腹症病情轻微不危及生命，有些急 腹症病情凶险，处理不及时则会危及患者 生命。
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• 腹部X 线片检查可观察到肠内外气体、钙化 和软组织肿块，对肠梗阻、胃肠道穿孔、 泌尿系结石、异物的诊断较为实用，而对 消化道出血、消化性溃疡、阑尾炎、憩室 炎、急性胰腺炎、尿路感染、非特异性腹 痛和盆腔疼痛的诊断价值低。
• 当怀疑为胃肠穿孔或胸部疾病，如肺炎、 心包炎、心肌梗死和肺栓塞，可能出现急 腹症样症状时，应考虑胸部X 线摄片。立位 腹平片因肝脏非透过区的影响，腹内游离
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• 碱剩余、pH 值和血清乳酸的检测对休克和 肠缺血的诊断很有意义，临床高度怀疑这 些疾病时常需血气分析检测。入院时血清 乳酸水平＞2.5mmol/L 提示预后不良。
• 在肠缺血或扭转早期，血清乳酸水平可能 不会增加，因此不应作为初始诊断标记物。 此外，灌注阻断的肠扭转病例，即使存在 肠缺血，血清乳酸水平也可能不会增加。 此时需进行增强CT 来评估。
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• 急腹症时可通过叩诊明确有无叩击痛和腹 水。腹膜刺激征提示腹膜炎，腹膜炎时出 现反跳痛和叩击痛的概率相当，叩击痛阳 性时，不一定引起反跳痛，而且反跳痛检 查会增加患者痛苦，故推荐使用叩击痛来 评估腹膜炎。一般来说，胃肠道穿孔时腹 膜刺激征较为敏感，但是在70 岁以上老年 患者中，仅21% 能观察到肌紧张。当临床 疑诊为腹膜炎或肠系膜血管疾病时，建议 进行影像学检查。
• 呼吸急促提示肺炎、心肺功能衰ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ和菌血
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• 触诊时患者闭眼，非器质性疾病可能性大 （闭眼征；敏感度33%，特异性93.5%，）。 浅触诊必须确认是否存在肌肉防护、肌紧 张、反跳痛等腹膜刺激征。深部触诊时检 查是否有器官肿大或腹腔肿块。腹主动脉 的触诊不会增加破裂的风险。右季肋部触 及肿块对急性胆囊炎诊断的敏感性和特异 性分别为21% 和80%，Murphy 征的敏感性 和特异性分别为65% 和87%。超声Murphy 征优于前两种体征。
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• 腹壁压痛试验可用于腹壁疼痛或心理性腹 痛的诊断和腹腔内病变的排除。当腹壁压 痛试验阳性时，则须排除腹部壁肌血肿。
• 如果蠕动的声音传导良好，在单一的位置 听诊已足够。急腹症患者的肠蠕动经常无 法听到，不建议多部位听诊或延长听诊时 间。
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• 2006 年美国NHAMCS 数据显示， 腹痛患者 最常进行的血液检查是全血细胞计数 （34%）、血尿素氮或肌酐（20.1%）、电 解质（19.1%）、心肌酶（19%）、肝功能 试验（11.5%） 。降钙素原在诊断非穿孔性 阑尾炎时并不优于C 反应蛋白和白细胞计数， 但在穿孔阑尾炎和阑尾脓肿形成及评估急 性胰腺炎和腹膜炎的严重程度时，诊断价 值更大。