华氏巨球

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诊断的建立
影像学检查
CT:复查 仅限于有髓外病灶史的患者 复查CT仅限于有髓外病灶史的患者 复查 MR:检查不作为常规检查项目 检查不作为常规检查项目 PET-CT:也不作为常规检查项目 也不作为常规检查项目
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诊断的建立
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介
绍
华氏巨球蛋白血症( 华氏巨球蛋白血症 Waldenström macroglobulinemia WM)是一种由于骨髓中分泌 是一种由于骨髓中分泌IgM的淋巴样浆细胞大量增殖 是一种由于骨髓中分泌 的淋巴样浆细胞大量增殖 所引起的的独特的B细胞性疾病。 所引起的的独特的 细胞性疾病。 细胞性疾病 改订欧美淋巴瘤组织（ 改订欧美淋巴瘤组织（Revised European American Lymphoma）和WHO分类系统已经将该病归入淋巴浆细胞 ） 分类系统已经将该病归入淋巴浆细胞 分类系统已经将该病归入 淋巴瘤。 淋巴瘤。 绝大多数的LPL是WM，IgA、 IgG和不分泌型的 绝大多数的 是 ， 、 和不分泌型的LPL 和不分泌型的 少于5%。 少于 。
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WM的治疗方法 的治疗方法
• • • • • • • •
无症状或早期患者的治疗措施 有症状的患者的治疗措施 需要尽快控制病情的患者的治疗措施 不需要尽快控制病情的患者的治疗措施 周围神经病变的治疗 维持治疗 补救方案 其他治疗方法
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WM的治疗方法 的治疗方法
有症状患者 的治疗措施
Figure 2. Guide to the primary therapy of WM.
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WM的治疗方法 的治疗方法
HV indicates hyperviscosity; cp, centipoise; BDR, bortezomib, dexamethasone, rituximab; CPR, cyclophosphamide, prednisone, rituximab; RCD, rituximab, cyclophosphamide, dexamethasone; VR, bortezomib, rituximab; FR, fludarabine, rituximab; and R, rituximab. (1) Because of potential risk of stem cell damage and/or secondary malignancies, may consider as an alternative option if other treatment choices are either unavailable or inappropriate for a particular patient. (2) Consider an attenuated schedule for fludarabine administration in patients with more indolent disease presentation. (3) Avoid as monotherapy in patients with hyperviscosity and with Fc RIIIA-158 F/F polymorphism. For rituximab-based therapies, consider maintenance rituximab in responding patients. Clinical trials should be considered for patients whenever possible.
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诊断的建立
骨髓检测
WM的诊断中重要的条件是 的诊断中重要的条件是BM中有淋巴样浆细胞浸润，这些细胞是具有向 中有淋巴样浆细胞浸润 的诊断中重要的条件是 中有淋巴样浆细胞浸润， 浆细胞样/浆细胞分化的依据的小淋巴细胞 浆细胞分化的依据的小淋巴细胞。 浆细胞样 浆细胞分化的依据的小淋巴细胞。 细胞免疫表型（流式细胞检测或免疫组化）：sIgM+CD19+CD20+CD22+CD79+. 细胞免疫表型（流式细胞检测或免疫组化）： 高达20%的病例可能会表达 的病例可能会表达CD5、CD10、 CD23. 高达 的病例可能会表达 、 、 骨髓中常可以见到肥大细胞数量增加并有淋巴样聚集现象， 骨髓中常可以见到肥大细胞数量增加并有淋巴样聚集现象，这有助于和其他 肥大细胞数量增加并有淋巴样聚集现象 B细胞性淋巴瘤鉴别 。 细胞性淋巴瘤鉴别 细胞遗传学：高达一半的患者包括 缺失在内的6q缺失 细胞遗传学：高达一半的患者包括6q21-25缺失在内的 缺失，但不推荐做 缺失在内的 缺失， 常规的染色体检查 。
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诊断的建立
2）实验室检查 ） WM的诊断必须证实存有单克隆的IgM以及淋巴样浆细胞 的诊断必须证实存有单克隆的 的诊断必须证实存有单克隆的 以及淋巴样浆细胞 浸润骨髓的组织学证据。 浸润骨髓的组织学证据。 WM的诊断时单克隆的 的诊断时单克隆的IgM以及浸润骨髓的淋巴样浆细胞的 的诊断时单克隆的 以及浸润骨髓的淋巴样浆细胞的 数值没有最低值，患者在血清 血清IgM水平以及骨髓累及上存 数值没有最低值，患者在血清 水平以及骨髓累及上存 有很大的异质性(如图 如图1). 有很大的异质性 如图 一般情况下，对于具体病例而言，血清 一般情况下，对于具体病例而言，血清IgM水平与疾病负 水平与疾病负 荷有较强的关系。 荷有较强的关系。
WM的治疗方法 的治疗方法
无症状或早期患者的治疗措施
• 患者需要考虑给予治疗的情况： 患者需要考虑给予治疗的情况： • • • • • • • • 疾病引起的出现Hb低于 疾病引起的出现 低于100g/L 低于 PLT小于 小于100 x 109/L 小于 巨块型淋巴结肿大和脏器肿大 有症状的高粘滞血症 疾病所致中重度或进行性加重的周围神经病变 有症状的淀粉样变性 冷球蛋白血症 冷凝集素病的。 冷凝集素病的。
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临床特征
Table 1. Clinical and laboratory findings for 356 newly diagnosed patients with the consensus panel diagnosis of WM presenting to the Dana-Farber Cancer Institute
眼科检查
过高的IgM水平引起的血液粘滞度上升常会导致视网膜的改变。 水平引起的血液粘滞度上升常会导致视网膜的改变。 过高的 水平引起的血液粘滞度上升常会导致视网膜的改变 可能可以作为血浆置换治疗和化疗疗效判定的一项重要标准。 可能可以作为血浆置换治疗和化疗疗效判定的一项重要标准。 通常推荐IgM水平大于 水平大于3000mg/dL的WM患者在时进行眼科检查。 患者在时进行眼科检查。 通常推荐 水平大于 的 患者在时进行眼科检查
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临床特征
Table 2. Morbidities mediated by the monoclonal IgM protein in WM
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诊断的建立
1）病史采集 ）
家族史： 的患者都有家族性素因。 家族史：20%的患者都有家族性素因。 的患者都有家族性素因 丙型肝炎的接触史。 丙型肝炎的接触史。 十分完整的系统回顾。 十分完整的系统回顾。
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诊断的建立
外周血检查
基本的需要检测项目包括：血清蛋白电泳 免疫球蛋白定量、 基本的需要检测项目包括：血清蛋白电泳, 免疫球蛋白定量、 包括 全血细胞学检查、肝功能检查、 全血细胞学检查、肝功能检查、BUN、SCR。 、 。 对于有冷球蛋白血症的病人而言，为了避免出现低估IgM水 对于有冷球蛋白血症的病人而言，为了避免出现低估 水 平的现象还应考虑采取温水浴采集标本的方式 温水浴采集标本的方式。 平的现象还应考虑采取温水浴采集标本的方式。 在同一个机构监测。 在同一个机构监测。 血清游离轻链不作为常规检测项目。 血清游离轻链不作为常规检测项目。 β2-MG和白蛋白水平 和白蛋白水平
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诊断的建立
选查项目
潜在的贫血原因必须详细排查 出现身免疫性的溶血性贫血时建议检测冷凝集素， 出现身免疫性的溶血性贫血时建议检测冷凝集素，如果阴性可以检测直接或间接 COOMBS’试验。 试验。 试验 铁元素的研究检测 血粘滞度（ ） 血粘滞度（SV） 髓鞘相关糖蛋白抗体、 神经节苷脂 抗体和抗-硫脂 神经节苷脂M1抗体和抗 硫脂IgM抗体的检测 外周神 抗体的检测-外周神 抗–髓鞘相关糖蛋白抗体、抗-神经节苷脂 抗体和抗 硫脂 髓鞘相关糖蛋白抗体 抗体的检测 经病变 刚果红染色颊脂垫的活检组织进行检测-淀粉样变性 刚果红染色颊脂垫的活检组织进行检测 淀粉样变性 肌电图描记法-脱髓鞘性神经病 肌电图描记法 脱髓鞘性神经病 抗蛋白聚糖的IgM抗体的检测 -肌病 抗体的检测 肌病 抗蛋白聚糖的
单克隆IgM可以通过包括对血液粘滞度的影响、对自身 可以通过包括对血液粘滞度的影响、 单克隆 可以通过包括对血液粘滞度的影响 抗体活性的调节、与其他蛋白的相互影响、 抗体活性的调节、与其他蛋白的相互影响、低温时沉淀以及 组织沉积等不同机制导致临床表现的出现。 组织沉积等不同机制导致临床表现的出现。 等不同机制导致临床表现的出现
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WM的治疗方法 的治疗方法
需要尽快控制病情的患者的治疗措施
疾病需要尽快得到控制的患者 有症状性的高粘滞血症 冷球蛋白血症 冷凝素血症所致的中重度的血细胞减少 免疫性血小板减少症 重点治疗措施应在于如何能够迅速去除异常蛋白 重点治疗措施应在于如何能够迅速去除异常蛋白
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2009-10-28
How I treat Waldenström macroglobulinemia
Bing Center for Waldenstrom's Macroglobulinemia, Dana-Farber Cancer Institute, Harvard Medical School, Boston, MA Steven P. Treon
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临床特征
和大多数的惰性淋巴瘤不同的是， 和大多数的惰性淋巴瘤不同的是，在WM的患者中只有 的患者中只有 少数患者(< 会出现脾、 少数患者 15%)会出现脾、淋巴结肿大。 会出现脾 淋巴结肿大。 WM相关的临床表现的出现与否是由瘤细胞的组织浸润或/ 相关的临床表现的出现与否是由瘤细胞的组织浸润或 相关的临床表现的出现与否是由瘤细胞的组织浸润或 和单克隆IgM的理化和免疫学特性所决定的。 的理化和免疫学特性所决定的。 和单克隆 的理化和免疫学特性所决定的
• 无症状的患者只需给予密切观察随访 。
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WM的治疗方法 的治疗方法
有症状患者的治疗措施 如苯丁酸氮芥) 口服烷化剂 (如苯丁酸氮芥 如苯丁酸氮芥 核苷类似物 (克拉屈滨或氟达拉滨 克拉屈滨或氟达拉滨) 克拉屈滨或氟达拉滨 单克隆抗体美罗华 联合化疗
在选择合适的一线治疗药物时必须考虑到具体患者的情况， 在选择合适的一线治疗药物时必须考虑到具体患者的情况，包括是否有血 细胞减少、是否需要更快的控制疾病、年龄以及是否适合行AST. 细胞减少、是否需要更快的控制疾病、年龄以及是否适合行
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诊断的建立
Figure 1. Comparisons of serum IgM, hematocrit, and bone marrow disease involvement for 356 newly diagnosed patients with WM.