急性肾衰竭

病案
查体：全身浮肿，双肺底可闻及中量湿罗音，心 率105次/分，双肾区轻叩痛。双下肢压陷性水 肿。 实验室检查： 尿常规：PRO（＋）。血生化：BUN 16.2mmol/L， Cr704μmol/L，CO2CP 11mmol/L。 双肾B超示：双肾稍增大，考虑急性肾损害。
问
题
可能的诱发因素？ 可能的诊断、诊断依据？ 需做哪些进一步检查？ 需与哪些疾病鉴别？ 治疗？
急性肾衰竭 临床表现 －少尿期
（3）高镁血症： 40%Mg2+由尿排泄，高镁血症 >3mmol/L，神经肌肉传导障 碍，低血压、呼吸抑制、麻木、肌力减弱、昏迷
（4）低钠血症：
原因：(1)ARF水潴留 (2)呕吐，腹泻 (3)输入无钠或低钠液体至稀释性低钠血症 (4)钠泵障碍，细胞外液Na+含量下降
管腔相通。
肾小管汇成集合管。 若干集合管汇合成乳头管，尿液由此流入肾
小盏。
急性肾衰竭
肾功能：？
概述
负责过滤血液中的杂质（氮质代谢产物）、
维持体液和电解质的平衡，最后产生尿液经
由后续管道排出体外
同时也具备内分泌（血管活性激素和肾素、
前列腺素、激肽类物质）的功能以调节血压
急性肾衰竭


急性肾衰竭
（三）全身并发症
临床表现 －少尿期
（1）出血倾向：血小板质量下降、多种凝血因 子减少、毛细血管脆性增加，有出血倾向。常 有皮下、口腔粘膜、牙龈及胃肠道出血。 （2）高血压、心衰、肺水肿、脑水肿
（3）心律失常、心肌病变
（4）尿毒症性肺炎、脑病
急性肾衰竭
临床表现 －多尿期
少尿后7-14天，若24小时尿量增加至400ml以
急性肾衰竭
广州中医药大学第二临床医学院 急诊教研室 周 红 2011.5
三聚氰胺事件
卫生部通报：截至
2008年11月27日8时， 全国累计报告因食 用含三聚氰胺的奶 粉导致泌尿系统出 现异常的患儿多达 29万4000人，6人死 于肾衰竭。
病
案
患者王××，女，25岁，农民。 主诉：浮肿、尿少6天 现病史：8天前在山上被马蜂蛰伤5处，当时在 当地卫生所给予处理后局部疼痛、红肿缓解。 6天前开始出现双下肢浮肿、尿少，当时每日 尿量约500－600ml，伴腰痛，纳差、恶心、 呕吐，心慌、气短，四肢麻木。在当地县医 院给予抗炎、补液治疗，浮肿逐渐加重，尿 量渐减至约100ml/d，夜间不能平卧。
急性肾衰竭

临床表现 －多尿期
突然增加： 少尿或无尿5-7天后，尿量突然增至1500ml/d以上
逐步增加： 7-14天后开始多尿，尿量每天增加200-500ml 缓慢增加：
尿量增至500-700ml/d，停滞
25%的病例死于多尿期处理不当，主要并发症为 低血钾和感染
竭
诊断
(一)详细讯问病史及体格检查
每小时尿量 尿液物理性状 尿比重或尿渗透压 尿常规
急性肾衰竭
(三)血液检查

诊断
血常规检查：嗜酸性细胞明显增多提 示有急性间质性肾炎的可能 血尿素氮和肌酐：进行性升高，每日 血尿素氮升高3.6--7.1mmol／L，血肌 酐升高44.2～88.4μmol／L
血清电解质测定，pH或血浆[HCO3-]测 定
——肾府空虚，使肾元衰竭而发病。
急性肾衰竭 本病特点

急，凶，速


病位：肾
病机：肾失气化，水湿浊邪不能排出体外

脏腑：与肺、脾、三焦、膀胱关系密切，五脏六 腑可殃及
病性：标实本虚
初期：火热、湿毒、瘀浊之邪壅塞三焦，影响其通调

水道的功能，以实热为主
病至后期：以脏腑虚损为主
急性肾衰竭

病因与分类

概述
急性肾衰竭(acute renal failure，ARF) 由各种原因引起的急性（数小时至数日）肾功能 损害，及由此所致的血中氮质代谢产物积聚及水电解质、 酸碱平衡失调等一系列病理生理改变。 临床常见而严重的病征之一。 还可能与其他器官的功能障碍并存而构成多器官 功能不全综合征(MODS)。 常伴少尿或无尿。 尿量不减少者，称非少尿型急性肾功能衰竭。
1.每日尿量常超过800ml。
2.血肌酐进行性升高，与少尿型相比，升高幅度低。
3.严重水、电解质和酸碱平衡紊乱、消化道出血和神
经系统症状均较少尿型少见，感染发生率亦较低。
4.临床表现轻，进程缓慢，需要透析者少，预后相对 为好
诊断与鉴别诊断
急性肾衰竭
针对三种病因 (二)尿量及尿液检查

率(GFR)下降，肾灌注压力不足是ARF的起始因素
急性肾衰竭 发病机制-少尿期

2.肾小管功能障碍 肾小管上皮损伤（变性坏死），肾小管堵塞和肾 小管内液返漏，是ARF持续存在的主要因素。

导致肾小管上皮细胞损伤的机制：
①细胞能量代谢障碍和细胞内Ca2+
；
②肾内炎性介质细胞因子、粘附因子、化学趋化因 子 ；
B）重金属：汞，铅，砷，铋
C）生物毒素：蛇毒，毒蕈，鱼胆
D）有机溶剂：四氯化碳，苯 E）其他：X线造影剂，同位素，两性霉素B
肾缺血+肾中毒：大面积烧伤、挤压综合征、感染性休克
急性肾衰竭 发病机制-少尿期
少尿期--肾血管收缩缺血,肾小管上皮细胞变性
坏死

1.肾血流动力学改变
肾血流量减少，肾灌注压力下降，肾小球滤过
肾衰根据病因不同又可分为
肾前性
肾后性
肾性（肾实质性）
急性肾衰竭
病因与分类
肾前性
有效循环血量减少，肾血液灌注压力不足，
不能维持正常肾小球滤过率——少尿。
早期阶段属于功能性改变，肾本身尚无结构
损害。
病因：大出血，休克，脱水
，肝肾综合征，
严重的心脏疾病
急性肾衰竭
病因与分类
肾后性
双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻、
<20:1
<3:1 直线上升
>40:1
>8:1 轻度缓慢上升

尿渗透压
<400
>500
急性肾衰竭
影像学检查
鉴别诊断
肾后性和肾性ARF的鉴别



输尿管插管
肾穿刺活检
预
防
急性肾衰竭
预防
1.注意高危因素 严重创伤、较大的手术、
全身性感染、持续性低血压以及肾毒性
物质
2.积极纠正水、电解质和酸碱平衡失调，及
盆腔肿瘤压迫双侧输尿管、手术误扎输尿管，
尿流突然受阻——肾功能急剧下降。
早期解除梗阻后肾功可恢复正常。
急性肾衰竭 病因与分类 肾 性

各种原因引起的肾实质性急性损害 急性肾小管坏死是其主要形式，约占3／4 肾缺血和中毒是其主要病变
肾缺血：大出血，感染性休克，血清过敏性反应 肾中毒： A）药物：氨基糖甙类抗生素

临床表现
一般为7～14天，有时可长达数月。 长时间的少尿多见于老年人有血管病变或较严 重的损伤。


少尿期越长，病情越严重。
是整个病程的主要阶段
急性肾衰竭
（一）水电解质和酸碱平衡失调
临床表现 －少尿期
（1）水中毒：为ARF主要死因之一
体内水分大量蓄积——高血压,脑水肿,肺水肿,心力衰竭。 表现：恶心，呕吐，头昏、嗜睡。 （2）高钾血症:是ARF 造成死亡的常见原因 K+经肾脏排泄受阻，少尿期或无尿期主要的电解质失调， 表现: (1)乏力、感觉异常、口周麻木、烦躁 (2)心律失常，心跳骤停 (3)生化血钾高于正常 (4)心电图:T波高尖,Q-T间期缩短，QRS波延长, PR间期增宽
“肾出涌泉……足少阴经也。”

③脉学名词。指肾之真脏脉。
急性肾功能衰竭的中医病名
“癃闭”、“关格”、“水毒”之称。
《伤寒论》：“关则不得小便，格则吐逆。”
急性肾衰竭

中医病因病机
六淫疫毒 感六淫疫毒，邪热炽盛——肺热壅滞，膀胱湿 热——邪气入气入血，损伤肾络——气化失司——
少尿、血尿或衄血。
流行病学
60%外科、创
急性肾衰竭可见于各科的病人.
北京地区1993年ARF的死亡率十万份之一.
治疗上不同病因不同治疗,甚至两种ARF治疗 截然不同.
中医——肾
肾,水藏也。从肉,茞声。――《说文》
肾者,主蛰封藏之本,精之处也。
其华在发,其充在骨。――《素问.六节藏象
论》
肾肠(肺腑,比喻诚意)
3)肾小管功能损害，丢失碱基和钠盐
临床表现：呼吸深快，胸闷，呕吐，头痛，烦燥，
乏力、意识模糊
急性肾衰竭
（二）代谢产物积聚

临床表现 －少尿期
蛋白代谢产物(含氮物质)不能经肾排泄，积聚于血 中，称为氮质血症。 血内酚、胍等中分子毒性物质蓄积，形成尿毒症 临床表现：恶心、呕吐、头痛、烦躁、倦怠无力、 意识模糊，甚至昏迷。 可能合并心包炎、心肌病变、胸膜炎及肺炎等

又称之为后天之本。 肾为水之下源，主水，与肺、脾、三焦、膀胱等脏腑共
同调节水液代谢，是水液代谢的重要脏器。

肾脉上连肺，主纳气。 又主骨，生髓，通于脑，开窍于耳及二阴，外应于腰。 开窍二阴而司大小便。 又寄藏命门之火，为元阴、元阳之脏，故有“水火之
脏”、“阴阳之宅”之称。
②经脉名词。指足少阴肾经。《灵枢.本输》：
少尿型ARF:
尿量明显减少是肾功能受损最突出的表现 成人24小时尿量少于400ml称为少尿，尿量不足
100ml称为无尿。
当24小时尿量低于500m1时，会出现不同程度的
氮质血症。
非少尿型ARF：
24小时尿量大于800mL/d，但血肌酐、尿素氮升
高
急性肾衰竭
伤，40%内科，1-2%产妇

饮食不当
误食毒物，邪毒入里——湿毒中阻，气机升降失
常——内犯于肾，经络气血瘀阻——气化不行——
少尿或尿闭。
急性肾衰竭
意外伤害
中医病因病机
急性损伤、外科手术——失血失液，阴血亏
耗——水无化源——癃闭。
药毒伤肾
各类对肾脏有毒性的中西药物若使用不当，
可致火热毒邪内生，灼伤肾络，闭阻水道
或热毒耗液，致精亏血少
③氧自由基

3.肾小管机械性堵塞
急性肾衰竭持续存在的主要因素。 脱落的细胞碎片、黏膜，严重挤压伤或溶血后产
生的血红蛋白、肌红蛋白均可导致肾小管堵塞。
急性肾衰竭 发病机制-少尿期


4.缺血—再灌注损伤
实质细胞的直接损伤，氧化物质和其他有害 物质的释放，使肾实质损害加重。 （氧自由基使肾小管上皮细胞内膜发生脂 质过氧化，蛋白水解酶、血管活性物质、内 皮素、血小板活化因子等均参与这一过程）

非少尿型急性肾衰竭 机制不清，部分肾小 管上皮细胞变性坏死及肾小管堵塞。
急性肾衰竭 发病机制-多尿期
多尿期－肾小管上皮细胞修复和再生
特点：每日尿量大于1000ml，易引起水、电 解质失调 机制： 少尿期积聚大量尿素 电解质与水潴留过多 肾小管重吸收和浓缩功能不全

临床表现
急性肾衰竭
(一) 少尿或无尿期
肾单位
用显微镜观察，可见到每一个肾脏主要由约
100万个具有相同结构与机能的肾单位和少 量结缔组织所组成，其间有大量血管和神经 纤维。
肾单位（肾的基本组成和功能单位）由肾小
体和肾小管两部分组成。
肾小管又汇合入集合管。
肾小体内有一个毛细血管团，称为肾小球，
它由肾动脉分支形成。
肾小球外有肾小囊包绕。 肾小囊分两层，两层之间有囊腔与肾小管的
上，标志着多尿期的开始，历时约两周。
在开始的一周内，尿量虽有所增加，但血尿素
氮、肌酐和血钾继续上升 。
仍属少尿期的继续，尿毒症症状并未改善，甚
至有进一步恶化的可能。

当肾功能逐渐恢复，尿量大幅度增加后，可出现低
血钾、低血钠、低血钙、低血镁和脱水现象。

此时仍处于氮质血症和水、电解质失衡状态。


肾前性和肾性ARF的鉴别
补液试验---- 5%GNS250ML-500ML, 于30-60min内静点
肾衰少尿期

血容量不足
增加 >1.020 阴性 <10
补液后尿量 尿比重 尿沉淀 尿Na浓度
不增加 1.010 肾小管上皮细胞,管型 > 20
Ucr/Scr
尿/血尿素氮 血钾
肾痹(五脏痹症之一,主要症状为骨萎弱不能
行走,腰背弯曲或关节肿胀)
指外肾,即睾丸
指性功能
胃,沙囊,即肫
肾（肾）shèn俗称"腰子"。 人和动物的内脏之一，它是产生尿液的器官。
中医“肾”功能

①人体器官名。系五脏之一。与膀胱相表里。主藏精，
藏先天之精和后天之精，主发育、生长、生殖。
(5)肾小管功能障碍，钠再吸收减少
急性肾衰竭
ARF时，血磷升高。
临床表现 －少尿期
（5）高磷血症和低Ca血症：
低钙血症 肌肉抽搐，加重高K+对心肌的毒性作 用 （6）低氯血症： 氯与钠是在相同比例下丢失
急性肾衰竭
（7）酸中毒：
临床表现 －少尿期
原因： 1)酸性代谢产物不能排出
2)无氧代谢增加，酸性代谢产物蓄积