妇科肿瘤指南解读
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2014 NCCN妇科肿瘤临床实践指Βιβλιοθήκη Baidu 更新解读
《2014年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读
宫颈癌是全球女性的第三位的常见的癌症，85%的病 例发生在发展中国家。在这些国家，宫颈癌是第二位的致
死的肿瘤
各期宫颈癌的初始治疗方法
1. ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润： 先行锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。 如切缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。切缘阴 性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者可再次锥切 以更确切地评估浸润深度。或直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋
3. ⅠB1 和ⅡA1 期： 需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主 动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿 瘤≤2cm者，并可选择经阴道广泛宫颈切除术。肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、 机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生 育功能。 不保留生育功能者可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取 样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）②盆腔放疗+阴道近距离 放疗（A 点总剂量80～85 Gy）±顺铂为基础的同期化疗。 4. ⅠB2 和ⅡA2 期： 可选择：①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量≥85 Gy（1 级证据 ）。②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。③盆 腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫 切除术（3 级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期 放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发 症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。 5. ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期 同步放化疗
4.指南并不推荐新辅助化疗后再行根治性手术。因为以前 认为的新辅助化疗诸多优势（比如提高疗效、减少手术并 发症、使手术易于进行等）实际上并不存在，反而因术前 化疗造成了很多术后补充治疗的困惑。至于放化疗后再行 筋膜外全宫切除术的选择，只适用于放化疗后宫颈仍有病 灶残留的患者。对于放化疗后病灶已完全消失的患者，再 行子宫切除术是无益的。
。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。
不保留生育功能者可选择：①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。②盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为70～80 Gy）。
广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生 育之后可考虑切除子宫和阴道上段。
5. 对不保留生育功能IA1期的处理更加明确：对于锥切 切缘阳性的处理，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为 CIN者，可行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者，有可能 病灶范围超过了IA1期，故可再次锥切确定浸润深度，然 后根据再次锥切确定的病灶范围选择进一步处理。如不再 次锥切，则可直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切
新版本的主要更新是新增了“手术分期及评估原则”部分，为宫颈癌手 术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。
一、 分期 仍采用FIGO 2010临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变 FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改
变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。
巴结显影（证据等级为2B）。
2. ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期： 保留生育功能者可选择：①锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结 显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。切缘阳性
者，再次锥切或行广泛宫颈切除术。②广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）
3. 进一步明确了IB2/IIA2期的治疗方法。以往已认为该期 别肿瘤为局部晚期宫颈癌。新版指南更提出很多临床医生 将该期的治疗等同于IIB及IIB期以上宫颈癌的治疗。因此 ，其首选的治疗方法是同期放化疗而不是手术。 FIGO 2012指南更是指出同期放化疗是该期的标准治疗方 法。因为这些患者除了肿瘤巨大外，往往还合并有其他高 危或中危因素，术后有50%-80%的患者需要补充放化疗 。而直接同期放化疗和手术+术后放化疗相比，两者疗效 相当，而手术+术后放化疗者并发症明显增多。
对于前哨淋巴结这个问题，部分认为临床意义不太大。首先，前哨淋 巴结显影只适用于肿瘤直径<2cm的I期患者，这部分患者本身的淋巴转 移率就不高，显影的结果往往以阴性居多。对于显影阴性者，仍需切除 临床或其他影像学可疑的淋巴结。即使没有可疑的淋巴结，也需切除闭 孔和髂内等高危淋巴结，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结。其次， 对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说，多能够熟练施行系统的盆腔淋巴 结切除术，耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射、探侧、部 分切除淋巴结时间还短。
对主动脉旁淋巴结病灶的评估，手术切除比影像学评估更准确[15， 16]。 在一项手术病理分期研究中，发现21%的IIB期和31%的III期患者有 主动脉旁淋巴结转移[19]。
新版指南与临床密切相关的几个变化
新版指南主要有五个变化：
1. 新版指南新增的手术分期和评估原则，明确和规范手 术适应症和手术范围，对临床实践有很好的指导意义。 2. 引入了前哨淋巴结显影概念，提出了通过各种方法检测 出前哨淋巴结进行选择性淋巴结切除，从而缩小淋巴结切 除范围。
《2014年 NCCN 宫颈癌临床实践指南》解读
宫颈癌是全球女性的第三位的常见的癌症，85%的病 例发生在发展中国家。在这些国家，宫颈癌是第二位的致
死的肿瘤
各期宫颈癌的初始治疗方法
1. ⅠA1 期无淋巴脉管间隙浸润： 先行锥切。保留生育功能者如锥切切缘阴性（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。 如切缘阳性，再次锥切或行广泛宫颈切除术。不保留生育功能者切缘阴性并有手术者禁忌症，可观察随访。切缘阴 性无手术禁忌症者建议行筋膜外子宫切除术。切缘阳性为CIN者，行筋膜外全子宫切除术，切缘为癌者可再次锥切 以更确切地评估浸润深度。或直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋
3. ⅠB1 和ⅡA1 期： 需要保留生育功能的IB1期鳞癌患者，推荐行广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主 动脉旁淋巴结取样。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。原则上推荐选择肿 瘤≤2cm者，并可选择经阴道广泛宫颈切除术。肿瘤2-4cm者，应行经腹或经腹腔镜、 机器人辅助腹腔镜的广泛宫颈切除术。宫颈小细胞神经内分泌癌及腺癌不适合保留生 育功能。 不保留生育功能者可选择：①根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取 样（1 级证据）。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）②盆腔放疗+阴道近距离 放疗（A 点总剂量80～85 Gy）±顺铂为基础的同期化疗。 4. ⅠB2 和ⅡA2 期： 可选择：①盆腔放疗+顺铂同期化疗+阴道近距离放疗，A 点剂量≥85 Gy（1 级证据 ）。②根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（2B 级证据）。③盆 腔放疗+顺铂同期化疗+近距离放疗，A 点剂量75～80 Gy，放疗结束后行辅助性子宫 切除术（3 级证据）。以上三种推荐中，最合适的方案是同期放化疗。第三种选择同期 放化疗之后进行辅助性子宫切除术可减少盆腔复发、不改善总生存率，但却增加并发 症。故只适用于放疗结束后仍有肿瘤残留的患者。 5. ⅡB、ⅢA、ⅢB、ⅣA 及部分ⅠB2 和ⅡA2 期 同步放化疗
4.指南并不推荐新辅助化疗后再行根治性手术。因为以前 认为的新辅助化疗诸多优势（比如提高疗效、减少手术并 发症、使手术易于进行等）实际上并不存在，反而因术前 化疗造成了很多术后补充治疗的困惑。至于放化疗后再行 筋膜外全宫切除术的选择，只适用于放化疗后宫颈仍有病 灶残留的患者。对于放化疗后病灶已完全消失的患者，再 行子宫切除术是无益的。
。可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。
不保留生育功能者可选择：①改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切除术±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。 可考虑行前哨淋巴结显影（证据等级为2B）。②盆腔放疗+近距离放疗（A 点剂量为70～80 Gy）。
广泛宫颈切除术后患者如有持续性HPV感染或持续性不正常阴道细胞学涂片，或者要求手术切除子宫者，在完成生 育之后可考虑切除子宫和阴道上段。
5. 对不保留生育功能IA1期的处理更加明确：对于锥切 切缘阳性的处理，需区分切缘的病理性质。切缘阳性为 CIN者，可行筋膜外全子宫切除术。切缘为癌者，有可能 病灶范围超过了IA1期，故可再次锥切确定浸润深度，然 后根据再次锥切确定的病灶范围选择进一步处理。如不再 次锥切，则可直接行改良根治性子宫切除+盆腔淋巴结切
新版本的主要更新是新增了“手术分期及评估原则”部分，为宫颈癌手 术分期、前哨淋巴结显影及手术评估提供指导。
一、 分期 仍采用FIGO 2010临床分期。淋巴脉管间隙侵犯（LVSI）并不改变 FIGO的分期。MRI、CT、或联合PET-CT有助于制定治疗计划，但不改
变原来的分期。手术分期尚未引入分期中。
巴结显影（证据等级为2B）。
2. ⅠA1 期伴淋巴脉管间隙浸润和ⅠA2 期： 保留生育功能者可选择：①锥切+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）。可考虑行前哨淋巴结 显影（证据等级为2B）。切缘阴性者（标本最好整块切除，病灶边缘距离切缘>3mm），术后随访观察。切缘阳性
者，再次锥切或行广泛宫颈切除术。②广泛宫颈切除术+盆腔淋巴结切除±主动脉旁淋巴结取样（证据等级为2B）
3. 进一步明确了IB2/IIA2期的治疗方法。以往已认为该期 别肿瘤为局部晚期宫颈癌。新版指南更提出很多临床医生 将该期的治疗等同于IIB及IIB期以上宫颈癌的治疗。因此 ，其首选的治疗方法是同期放化疗而不是手术。 FIGO 2012指南更是指出同期放化疗是该期的标准治疗方 法。因为这些患者除了肿瘤巨大外，往往还合并有其他高 危或中危因素，术后有50%-80%的患者需要补充放化疗 。而直接同期放化疗和手术+术后放化疗相比，两者疗效 相当，而手术+术后放化疗者并发症明显增多。
对于前哨淋巴结这个问题，部分认为临床意义不太大。首先，前哨淋 巴结显影只适用于肿瘤直径<2cm的I期患者，这部分患者本身的淋巴转 移率就不高，显影的结果往往以阴性居多。对于显影阴性者，仍需切除 临床或其他影像学可疑的淋巴结。即使没有可疑的淋巴结，也需切除闭 孔和髂内等高危淋巴结，并不能做到完全避免切除盆腔淋巴结。其次， 对于一个有经验的妇科肿瘤医生来说，多能够熟练施行系统的盆腔淋巴 结切除术，耗时可能比前哨淋巴结显影技术需要的宫颈注射、探侧、部 分切除淋巴结时间还短。
对主动脉旁淋巴结病灶的评估，手术切除比影像学评估更准确[15， 16]。 在一项手术病理分期研究中，发现21%的IIB期和31%的III期患者有 主动脉旁淋巴结转移[19]。
新版指南与临床密切相关的几个变化
新版指南主要有五个变化：
1. 新版指南新增的手术分期和评估原则，明确和规范手 术适应症和手术范围，对临床实践有很好的指导意义。 2. 引入了前哨淋巴结显影概念，提出了通过各种方法检测 出前哨淋巴结进行选择性淋巴结切除，从而缩小淋巴结切 除范围。