城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表(通用版)
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
专家组
意见
签名：
年 月 日
慢性病病种范围
1.糖尿病（合并严重并发症）；2.慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；3.精神障碍；4.系统性红斑狼疮；5肝硬化；6.帕金森氏病；7.重症肌无力；8.骨髓增生异常综合征；9.系统性硬化；10.血小板减少性紫癜；11.慢性骨髓炎；12.运动神经元病。13.高血压（Ⅲ期高危及以上）；14.风心病；15.肺心病；16.慢性阻塞性肺疾病；17.心绞痛；18.心肌梗塞；19.慢性心房颤动；20.各种慢性心力衰竭；21.脑血管病后遗症（有严重功能障碍）；22.慢性肝炎；23.慢性肾炎；24.肾病综合征；25.类风湿性关节炎（有严重肢体功能障碍或严重脏器损伤）；26.癫痫；27.活动性肺结核；28.股骨头坏死；29.原发性醛固酮增多症；30.白细胞减少和粒细胞减少症。
石家庄市城镇职工医保慢性病病种认定表
单位名称(档案寄存机构)：
姓名
性别
年龄联系方式卡号 Nhomakorabea身份证号
病情概况（本人或接诊医师帮助填写）
首次发病时间_____年____月____日，主要症状：
近期复查诊断结果：
申请人：_________ _____年___月___日
申请慢性病病种
用人单位或档案寄存机构意见
盖章
备注
注：1.诊断证明（需二级及以上综合医疗机构出具并加盖诊断证明章，并诊断证明黏贴在A4纸上）；2.门诊病历及检查、化验报告复印件等；3.住院病历复印件（出院小结、住院志）。
职工重症慢性病鉴定表
主要诊断材料
肾功能 尿常规 血常规
出院证或手术证明 病理检查或相关材料 出院证 血糖 尿常规 眼底 心脑检 查 CT MRI 胸片或CT
7 结核病（肺结核）
胸片或CT 痰涂片或痰培养
8 再生障碍性贫血
血常规 骨髓穿刺
9 慢性肝炎、肝硬化
B超 肝功 免疫学检查
10 II度以上心衰
心电图 胸片或心脏B超17源自血友病2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
18 帕金森氏病
CT MRI报告 2级以上医院诊 断 住院病历
19 视神经萎缩
2级以上医院诊断 检查资料
20 骨髓增生异常综合征
MDS及相关化验检查资料 住院 病历
年月日
姓名
性别
年龄
照
片
单位
电话
住址
患 者 病 症
申请人：（签名）
注：“患者病症”涉及有医疗机构诊断材料的，请将医疗机构诊断材 料复印件粘贴在《认定表》的“诊断材料粘贴处”
城镇职工医保申请重症慢性病需提供医疗材料
序号
病种名称
1
慢性肾功能不全失代偿 期
2 异体脏器移植
3 恶性肿瘤
4 重症糖尿病
5 急性脑血管病后遗症 6 阻塞性肺气肿
11 II度以上高血压
心电图 尿常规 胸片或者心 脏B超
12 重性精神病
精神病医院诊断证明 病历
13
胶原类疾病（红斑狼 疮、类风湿、硬皮病）
影像检查资料 化验检查资料
14 股骨头坏死
影像检查资料
15 重症肌无力
2级以上医院诊断 住院病历 检查资料
16 甲状腺功能亢进
2级以上医院诊断 住院病历 化验检查资料
青海省黄南州医疗保险特殊病慢性病鉴定表
青海省黄南州医疗保险特殊病慢性病鉴定表姓名性别年龄保险证号或IC卡号照片所在单位、乡镇、社区身份证号鉴定医院联系电话鉴定病种鉴定日期鉴定依据病史：审核意见鉴定意见：鉴定人：年月日症状体征：医务科（医保科）意见：盖章：年月日化验：医院特病鉴定小组意见：组长：盖章：年月日辅助检查：医疗保险经办机构意见：盖章：年月日说明1、本表适用于城镇职工医疗保险、城乡居民医疗保险；2、城镇职工医疗保险特殊病慢性病鉴定病种：（1）糖尿病；（2）高血压Ш期；（3）恶性肿瘤门诊放化疗；（4）慢性肾功能衰竭的肾透析；（5）器官移植术出院后使用抗排斥免疫调节剂；（6）慢性支气管炎及肺气肿；（7）慢性肺原性心脏病；（8）慢性风湿性心脏病；（9）冠心病；（10）慢性乙型肝炎；（11）肝硬化；（12）系统性红斑狼疮；（13）类风湿性关节炎；（14）慢性肾炎；（15）中风后遗症；（16）重性精神病；（17）再生障碍性贫血；（18）帕金森病；（19）丙型肝炎。
3、城乡居民医疗保险特殊病慢性病鉴定病种：（1）糖尿病；（2）高血压；（3）恶性肿瘤放化疗；（4）慢性肾功能衰竭的肾透析（终末期肾病透析）；（5）器官移植术后抗排异治疗；（6）慢性支气管炎及肺气肿；（7）慢性肺原性心脏病；（8）慢性风湿性心脏病；（9）冠心病；（10）慢性乙型肝炎；（11）系统性红斑狼疮；（12）类风湿性关节炎；（13）慢性肾炎；（14）中风后遗症；（15）精神病；（16）慢性胰腺炎；（17）慢性宫颈炎；（18）耐药性结核病；（19）慢性胃炎；（20）消化性溃疡；（21）盆腔炎；（22）慢性胆囊炎；（23）痛风；（24）癫痫；（25）血友病。
4、城镇职工需在三级定点医院住院治疗，凭出院诊断结果和本表向所在地医保局申请特殊病慢性病待遇，将出院证粘贴在本表“检查单、化验单粘贴处”。
5、城乡居民通过在二级及以上定点医院住院治疗诊断结果或二级及以上定点医院体检结果，并填写本表后向所在地医保局申请特殊病慢性病待遇，将出院证或体检检查单、化验单粘贴在本表“检查单、化验单粘贴处”。
保定市城镇基本医疗保险门诊特殊疾病鉴定表
表一 参保类别 姓名 身份证号码 工作单位、社区或学校 医疗保险编号 (社会保障卡号) 本次申报的 门诊特殊疾病 病种 单位电话 个人联系电话 单位联系电话 是否异地安置 身份证号 □职工医保 性别 □居民医保 出生年月 个人电话 近期免冠 一寸照片
本次提供申报 门诊特殊疾病的 资料
日
单位、社区或学校意见
专家组意见
（章） 年 月
日
（章） 年 月
日
鉴定委员会 意 见 （章） 年 月 注：① 此表一式两份，为门诊特殊疾病患者的档案依据。
② 申报病种必须是规定范围内疾病，否则不予受理。 ③ 申报资料须真实有效，并装订成册。资料要求：二级以上（含二级）医院原始病历复印 件；如为门诊病历需提供相应就诊证据，如挂号、交费依据和检查检验报告等，以及至少两个二 级以上（含二级）医院的诊断证明。 ④ 如有重要资料，请自行备份。
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姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
已认定病种电话申报种选定医院病史陈述
申报人签名：
年月日
检查诊断意见
主治医师签名：
年月日
医院审核意见
负责人：医院公章
年月日
所在单位意见
负责人：单位公章
年月日
注：确定申报病种时，在申报病种栏内按编号填写，特殊病：01恶性肿瘤、02慢性肾功能衰竭、03器官移植后抗排异治疗、04系统性红斑狼疮、05再生障碍性贫血、06血友病；慢性病：07精神病、08癫痫、09帕金森氏病、10冠心病、11支气管扩张、12支气管哮喘、13慢性阻塞性肺疾病、14慢性心力衰竭、15脑血管意外、16糖尿病、17肝硬化、18老年性前列腺增生Ⅱ°、Ⅲ°、19慢性肾小球肾炎、20肾病综合症、21活动性肺结核病、22慢性活动性肝炎、23原发或继发性高血压、24类风湿关节炎、25甲状腺机能亢进、26阿尔茨海默病、27系统性硬化症、28干燥综合症、29重症肌无力、30强直性脊柱炎、31、原发性青光眼、32运动神经元疾病。
城镇职工医疗保险特殊慢性病认定表
编号：
姓名
性别
年龄
单位名称
医保卡号
家庭住址
电话
认定病种
专家认定意见
签名：
年月日
认定
结论
根据专家认定意见，经特殊病慢性病领导小组研究，周志自202年月日起享受特殊病慢性病门诊补助待遇。
年月日
说明：本表用钢笔填写，认定结论存档。
曲靖市城镇职工医疗保险特殊慢性病申报表（一）