病历记录
病历记录 模板 入 院 记 录
姓名：床号：住院号：姓名：婚姻：性别：民族：年龄：住址：职业：入院日期：籍贯：询问病史日期：病史陈述者：患者本人病史可靠程度：可靠欠详主诉：被打伤致全身多处肿胀、疼痛伴头昏1+天现病史：1+天前因与他人发生争执后被人打伤（具体不详）致左眼部肿胀、疼痛不适，不能睁眼，伴头昏，无明显头痛，昏迷史不详，呕吐1次，量不多，呕吐物为胃内容物，感腰部疼痛，活动时疼痛明显，就诊威宁县人民医院检查头颅及腰部CT结果提示头颅CT未见明显异常，L2左侧横突骨折，L3、L4椎体轻度向后滑脱；曾予以输液治疗（具体不详），未遵医嘱住院，今又转至我院，我院门诊以“1、脸部皮肤裂伤；2、腰椎骨折？”收入住院，病来精神欠佳，二便如常，体重较前无明显变化。
既往史：既往体健，否认“伤寒、肝炎、结核”等传染病史，否认“糖尿病、高血压、心脏病”等病史，否认药物及食物过敏史；个人史：出生地本地，未曾到过疫区，吸烟20+多年，每日约15+支，饮酒少量，平均每天二两，无其他特殊嗜好；婚育史：月经史：无。
家庭史：否认家族中类似病史，否认家族遗传病史。
体格检查T：℃P：次/分R：次/分Bp：m mHg一般情况：发育正常，营养中等，自动体位，病容难受，神志清楚。
查体合作，步态稳，对答切题，皮肤粘膜无发绀、黄染、皮下结节及皮疹，皮肤弹性可，浅表淋巴结未及肿大，无蜘蛛痣、肿块、溃疡、疤痕。
头颅及五官：头颅无畸形，头发花白量少，面部两颊无发红，左眼部明显肿胀、淤血，左眼内侧可见小点抓痕，已干结，无活动性出血，不能睁眼，触及时疼痛，右眼瞳孔右3mm，对光反射存在，右眼球活动；耳廓对称，外耳道未见分泌物，听力正常，乳突无压痛，鼻无畸形，鼻孔通畅，鼻中隔无偏曲，副鼻窦无压痛，口腔气味无特殊，唇无发绀，口腔粘膜无苍白，腮腺管口未见分泌物，牙龈无红肿，牙正常，舌正常，扁桃体无肿大，咽不红，喉无水肿，颈软，甲状腺无肿大，气管居中，颈静脉无怒张，双侧胸廓对称无畸形，胸壁无压痛，乳房对称；双肺呼吸动度一致，语颤未及，无胸膜摩擦感，无皮下捻发感，双肺叩诊呈清音，姓名：床号：住院号：胸膜摩擦音，无语音传导；心前区未见异常隆起或凹陷，心尖搏动位于左第5肋间锁骨中线侧0.6cm, 搏动范围2cm,剑突下未见心脏搏动，心尖搏动位于5肋间锁骨中线内0.6cm,无抬举感，未及震颤，无心包摩擦感。
病历记录要点
病历记录要点病历记录是医生在诊疗过程中的重要工作之一，能够详细记录患者的病情及治疗方案，对于医生进行诊断和治疗具有重要的指导作用。
良好的病历记录能够提供准确、完整、规范的信息，确保医疗质量和安全。
本文将介绍病历记录的几个要点。
一、基本信息患者的基本信息是病历记录的第一部分，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号码等。
同时还需要记录患者的联系方式，以便医生需要进一步与患者沟通或追踪治疗效果。
二、主诉及现病史主诉是患者主动向医生诉说的症状或不适，是诊疗的出发点。
主诉通常包括患者的主要症状、持续时间及其对患者日常生活的影响。
在记录主诉时，应当注意客观、简洁、准确地描述患者的主观感受。
现病史是指患者此次就诊前出现的症状、体征和疾病状况。
现病史应包括病程、症状发生的时间及其演变过程、伴随症状等详细信息。
尽量按照时间顺序记录，以便医生更好地理解患者的病情变化。
三、既往史既往史包括患者过去的疾病史、手术史、外伤史、输血史等。
既往史的详细记录有助于医生对患者的疾病进行全面的评估和判断，提供更准确的诊断依据。
四、家族史家族史是指患者近亲属中有无与患者相同或相似疾病的情况，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病等。
家族史的记录有助于医生判断患者的遗传病风险，提高早期预防及干预的机会。
五、个人史个人史是指患者个人生活习惯、工作环境及暴露史等，如吸烟、饮酒、职业暴露等。
个人史的记录对医生评估患者的健康风险和制定个体化治疗方案非常重要。
六、体格检查体格检查是医生通过观察、听诊、叩诊、触诊等手段对患者的身体进行全面评估。
体格检查结果的准确记录能够提供重要的客观指标，帮助医生进行诊断和治疗方案的制定。
七、辅助检查辅助检查是指医生根据患者的情况选择进行的实验室检查、影像学检查等。
例如，血常规、尿液分析、心电图、X光片等。
辅助检查结果的记录应包括检查项目、结果以及医生对结果的分析和判断。
八、诊断及治疗计划根据患者的主诉、病史、体格检查和辅助检查结果，医生需要给出初步诊断及相应的治疗计划。
病历记录基本要求
病历记录基本要求
病历记录是医生对患者的身体状况、病史、体征、诊断和治疗方案等信息进行详细记录的文书。
病历记录是医生诊断和治疗的基础，也是医患交流的重要依据。
以下是病历记录的基本要求：
1.内容详实准确。
病历应包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断和治疗方案等内容。
其中，主诉应包括患者症状的详细描述，病史应包括既往病史、家族病史、过敏史等，体格检查应包括身高、体重、血压、脉搏、呼吸等指标的测量。
2.格式规范统一。
病历应按照固定格式书写，包括姓名、性别、年龄、住院号、科室、入院日期、病历号、病历类型等信息。
病历应书写清晰、字迹工整，排版整齐、易读。
3.语言简明通俗。
病历记录应使用通俗易懂的语言，避免使用过于专业的术语和缩略语，以便患者和其他医护人员能够理解。
4.时间及签名标准。
病历应准确记录患者的病程，包括入院日期、住院时间、诊断时间、治疗时间等，每日都应有医生的签名和日期，以确保病历真实可靠。
总之，好的病历记录应该符合内容详实准确、格式规范统一、语言简明通俗、时间及签名标准等基本要求，以便医生能够更好地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
- 1 -。
住院病历记录表
住院病历记录表
患者信息：
姓名：张三性别：男年龄：45岁住院号：123456
入院日期：2022年1月1日出院日期：2022年1月10日
主诉：
患者于入院前一周出现持续性头痛，伴随恶心、呕吐等症状，症状加重后来院就诊。
现病史：
患者在入院前一周开始出现头痛症状，逐渐加重。
头痛呈持续性钝痛，位于额颞部，无放射痛。
伴随头痛的还有恶心、呕吐、食欲不振等症状。
患者未服用任何药物进行缓解。
头痛症状严重影响了患者的日常生活。
既往史：
患者无特殊过敏史，无长期服用药物史，无手术史。
体格检查：
神经系统检查：意识清楚，精神状态正常。
瞳孔等大等圆，对光反射正常。
四肢肌力正常，无明显肌肉萎缩。
腱反射活跃，病理反射阴性。
辅助检查：
头颅MRI：显示右额顶部皮质下占位性病变，范围约3cm×4cm，边界模糊，信号不均。
局部出血表现明显。
诊断：
1.右额顶部皮质下占位性病变；
2.头痛症状。
治疗方案：
1.头颅手术切除病变组织；
2.术后给予头痛的对症治疗。
预后评估：
患者手术后病情好转，头痛症状减轻，恶心、呕吐等症状逐渐消失。
术后恢复良好，病情稳定，预后良好。
出院指导：
1.术后定期复查头颅MRI，了解病情变化；
2.注意休息，避免剧烈运动；
3.保持良好的生活习惯，避免过度劳累；
4.定期复诊，密切关注病情变化。
以上病历记录仅供参考，具体治疗方案及预后评估需根据患者具体情况进行调整。
请患者及家属理解并配合医生的治疗和指导。
病历中各项记录的时间要求
三、日常病程记录
对于病危患者应根据病情变化随时记录，每天至少1次； 对于病重患者，至少每两天记录1次； 对于病情稳定患者，至少每3天记录1次； 对于长期住院的患者，每月应作1次阶段小结。
四、上级医师查房记录
住院医师每天至少完成早、晚查房各1次； 主治医师首次查房记录，应当在病危患者入院当天、
麻醉记录单的完成时间应同患者离开手术室的时间； 手术记录应当在由手术者于手术后24小时内完成，特
殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
九、手术科室相关记录
术后首次病程记录，由参加手术的医师在患者术后即 时完成；
术后3天每天应有病程记录，同时术后3天内，应有上 级医师查看病人的记录；
有创诊疗操作记录应当在操作完成后即刻书写。
病历中各项记录的时间要求
一、入院记录
入院记录、再次或多次入院记录应当在患者入院后24 小时内完成；
入院不足24小时出院的，书写24小时内入出院记录，， 应当在患者出院后24小时内完成；
入院不足24小时死亡的，书写24小时内入院死亡记录， 应当在患者死亡后24小时内完成。
二、首次病程记录
首次病程记录，应在患者入院8小时内完成。 患者入院不足24小时出院，但住院时间超过8小时的，
八、会诊记录
常规会诊记录应当在会诊医师在会诊申请发出后24小 时内完成；
急会诊时，会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内 到场；
会诊结束后即刻完成会诊记录，申请会诊医师应当在 病程记录中记录会诊意见执行情况。
九、手术科室相关记录
术前小结，择期手术必须有术前小结，一般应在手术 前24小时内完成；因病情危急、确实急于手术者可免 写术前小结，但术前小结内容必须在首次病程记录中 反映出来；
住院病历范例
（一）完整住院病历姓名：×××工作单位：××钢铁厂职业：工人住址：××市东风东路205号4栋5单元23号性别：女入院日期：1984年7月23日16时20分年龄：22岁记录日期：1984年7月23日16时50分名族：汉族病史叙述者：患者本人籍贯：××省××市可靠程度：可靠婚姻：已婚主诉：四肢大关节游走性疼痛半年，心悸、气促三周，双下肢浮肿一周。
现病史：患者四年前曾有过关节疼痛，但无活动受限及红肿。
今年1月底受凉后发热，随之出现肩、肘、腕、膝、踝等大关节的游走性疼痛。
疼痛时关节活动受限，踝部及足部出现过红肿，其余关节红肿不明显，双侧上、下肢出现过“环状红色皮疹”，时消时现。
无心悸、胸闷、心前区不适等症状。
曾在外院多次诊断为“风湿热”，用过“青霉素”、“消炎痛”、“中药”等治疗，用法疗程不详，症状时好时坏。
6月下旬上述症状再次出现，并在7月初劳累时感心悸、心前区不适及气促。
气促于活动后及夜间加重，尚能平卧入睡。
同时全身乏力，食欲不振，时有恶心、呕吐。
曾在本院门诊诊断为“风心痛”，用过“青霉素、消炎痛、地高辛及双氢克尿噻”等多种药物，疗效不明显。
入院前一周上述症状加重，每日服用“地高辛”1片仍然出现夜间阵发性呼吸困难伴双下肢浮肿，小便少、黄，频繁恶心、呕吐。
无发热、咳嗽、咯血、心前区疼痛及晕厥等症状。
自起病以来，出汗多，精神倦怠，饮食及睡眠不好，大便尚正常。
体重无变化。
既往史：平素身体健康。
注射过多种预防针（具体情况不详）。
否认肝炎、结核、伤寒等传染病史。
无外伤、手术史。
无药物过敏史。
系统回忆：呼吸系统：无慢性咳嗽、咳痰、咯血、胸痛及呼吸困难病史。
循环系统：无反复浮肿、晕厥、心前区疼痛、心悸及高血压。
消化系统：无返酸、嗳气、腹胀及与饮食有关的上腹部规律性疼痛病史。
亦无黄疸、呕血、黑便、便秘及腹泻病史。
中医门诊病历范文30份
中医门诊病历范文30份中医门诊病历记录的撰写是一项重要的临床工作，它不仅能够帮助医生全面、系统地了解患者的病情，同时也是医生与患者沟通的重要桥梁。
下面提供五篇中医门诊病历的范文，供参考。
病历范文一：感冒主诉：患者男，32岁，因咳嗽、发热、头痛、鼻塞、咽痛2天来诊。
现病史：患者2天前无明显诱因出现发热，最高体温达38.5℃，伴有咳嗽、咽痛、鼻塞、流清涕、头痛，自感寒战，未经正规治疗，症状持续存在，故来诊。
体检：体温38.2℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。
咽部轻度充血，扁桃体无肿大，肺部听诊无异常。
中医诊断：风寒感冒治疗原则：解表散寒，温中止咳。
方药：麻黄汤加减。
麻黄9g，桂枝9g，杏仁9g，炙甘草6g，生姜9g，大枣4枚。
治疗结果：服药2日后，患者体温恢复正常，咳嗽、咽痛等症状明显减轻，继续服药3日，症状全部消失。
病历范文二：胃痛主诉：患者女，45岁，反复胃痛1年余，加重1周。
现病史：患者1年前开始出现胃部不适，饮食不规律时症状加重，近1周来胃痛明显加重，伴有烧心、反酸。
体检：腹部软，上腹部轻压痛，未触及包块，肝脾未触及，其他查体无异常。
中医诊断：胃痛症（寒凝胃脘）治疗原则：温中散寒，调和脾胃。
方药：理中汤加减。
干姜9g，白术9g，茯苓15g，炙甘草6g，附子（炮）6g。
治疗结果：患者服药1周后，胃痛症状明显减轻，继续服药2周，胃痛症状消失，食欲恢复正常。
病历范文三：失眠主诉：患者女，28岁，失眠2个月。
现病史：患者自述2个月前因工作压力大开始出现入睡困难，夜醒次数增多，早醒，睡眠质量差，伴有心烦易怒，记忆力下降。
体检：精神状态良好，未见明显异常。
中医诊断：心脾两虚治疗原则：养心安神，健脾益气。
方药：甘麦大枣汤加减。
酸枣仁30g，茯苓15g，远志10g，甘草6g，大枣10枚，麦门冬15g。
治疗结果：患者服药1周后，睡眠质量有所改善，继续服药1个月，失眠症状基本消失，精神状态良好。
医院病历记录模板(含使用说明)
姓名×××籍贯福建省××县（市）性别女性住址×××年龄×岁工作单位×××婚姻×婚入院日期20xx 年01 月05 日17:00 时民族×族病史采集日期20xx 年01 月05 日17:00 时职业××病史陈述者本人可靠程度：可靠过敏史×××记录日期20xx 年01 月05 日17:30 时主诉：反复头晕10年，再发5小时现病史：入院前10年，无明显诱因，反复感头晕，头重脚轻，持续约半小时，自行缓解，无头痛、视物旋转、视物模糊，无恶心、呕吐，无心悸、面色潮红，无呼吸困难、发热，无咯血、发绀，无胸痛，无耳鸣、眼花，无晕厥、水肿，无四肢无力，无四肢疼痛等，曾多次就诊当地医院，测血压均高于140/90mmHg，血压最高达180/105mmHg，诊断为“高血压病”，不规则服用“尼群地平10mg qd”等治疗，血压控制尚可，波动于正常范围。
入院前5小时，感头晕，头重脚轻，持续性，休息不能缓解，无视物模糊、视物旋转，无恶心、呕吐，无四肢无力、二便失禁，无意识障碍，无心悸、气促，就诊我院，门诊查血压达190/100mmHg，拟“高血压病”收住入院。
自发病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，二便如常，体重无明显变化。
既往史：否认“冠心病、糖尿病”病史。
否认“病毒性肝炎、肺结核”等传染性病史。
否认有药物及食物过敏史。
否认有手术、外伤史。
否认输血史。
预防接种史不详。
个人史：出生并长于原籍，居住及生活环境良好。
无酗酒、吸烟、吸毒等不良嗜好。
否认到过传染病、地方病流行地区。
否认有工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。
否认婚外性行为。
否认患过下疳、淋病、梅毒等。
月经史：14岁5~7 28~30，50岁，既往月经周期规则，量正常。
白带正常。
无痛经史。
病历范例
病历范例姓名：黄河性别：男年龄：8个月民族：汉族籍贯：湖南长沙住址：长沙市湘雅路88号父母姓名及工作单位：父亲：×××，中南大学湘雅医学院××教研室入院日期：2001年10月6日病历写作日期：2001年10月6日病史叙述者：患儿父母可靠程度：可靠主诉：腹泻4天，加剧伴气促、尿少1天现在史：患儿入院前4天忽起腹泻，大便每日5～6次，为黄色蛋花样稀便。
含水分多，但无粘液和血丝，亦无里急后重现象。
伴有咳嗽和非喷射性呕吐，每日1～2次，每次量不多，且有发热，体温38～39.5℃之间。
今日腹泻次数突然增多，上午已达11次，进食即呕，每次量较多，同时出现气促，口干，精神差，嗜睡，小便量显著减少，来院前4小时未解小便。
病后无抽搐，于2001年10月6日1Pm急诊入院，起病来曾先后服过“婴儿素”、“复方新诺明”，剂量不祥，无明显疗效，病前无不洁饮食史。
既往史：既住于2个月时患过“肺炎”，平时易受凉后流涕咳嗽，共三次，每次服“婴儿素”2～3日痊愈，过去未腹泻过；无急性及慢性传染病史，最近未患过传染病。
个人史生产史：第一胎，足月平产，新法接生，生后哭声宏亮。
出生体重3.5公斤，无发绀、窒息或抽搐，母孕期身体健康。
喂养史：母乳喂养、乳量充足，3个月起加服鱼肝油与钙片，4个月后加蛋黄、平时食欲好。
发育史：3个月能抬头挺胸，4个月能大笑，6个月能独坐，7个月出牙，8个月能爬行。
病前一周开始喊“妈”。
免疫史：已接种卡介苗、乙肝疫苗、百白破三联疫苗，2个月服过脊髓灰质炎糖丸。
生活史；睡眠及饮食有规律，经常户外活动晒太阳。
家族史：父34岁、母30岁均为教师，身体健康，家中无“肝炎”“结核”或与患儿疾病相同的患者。
体格检查一般测量：T38.5℃ R56次／分 P148次／分Wt 7.0Kg一般情况：发育，营养中等，急性病容、神志清、嗜睡状，呼吸深快、规则，无明显发绀或鼻扇。
皮肤及皮下脂肪：皮肤无黄疸、皮疹、瘀斑、水肿，皮肤弹性差，腹壁皮下脂肪厚度lcm，躯干、四肢、面颊部皮下脂肪丰满。
病历记录模板
病历记录模板日期：xxxx年xx月xx日患者信息：姓名：_______ 性别：_______ 年龄：_______联系电话：_______ 地址：_______主诉：患者来诊主要因（疾病名称/症状）为_______，持续时间_______。
现病史：患者于_______（日期）首次出现_______（症状），伴随_______（症状描述）。
起病情况逐渐_______（恶化/好转/稳定），有无其他相似病史未知/否/是。
患者是否曾接受过相关治疗，如药物治疗、手术治疗等，以及治疗效果。
既往史：1. 疾病史：列举患者过去已患疾病及治疗情况，如高血压、糖尿病等。
2. 手术史：记录患者曾接受的手术治疗，包括手术名称和日期。
3. 外伤史：如有过外伤史，请备注具体受伤部位和时间。
4. 过敏史：记录患者是否对特定药物、食物或环境物质过敏。
家族史：请记录患者家族中是否有遗传性疾病、精神疾病、肿瘤疾病等，并备注哪一侧亲属患病。
个人史：1. 生活习惯：记录患者的饮食习惯、吸烟、喝酒、锻炼等情况。
2. 睡眠情况：记录患者的睡眠时间、质量，是否存在睡眠障碍。
3. 心理状况：记录患者的心理状态，如焦虑、抑郁等。
体格检查：一般状况：记录患者一般状况表现，如面色、神志等。
生命体征检查：1. 体温：患者体温_______℃。
2. 脉搏：患者脉搏_______次/分钟，_______（强弱/规整不齐/有无杂音）。
3. 呼吸：患者呼吸_______次/分钟，_______（自主平稳/浅表快速/有无异常呼吸音）。
4. 血压：患者血压_______ mmHg。
其他体格检查：1. 体重：患者体重_______ kg。
2. 身高：患者身高_______ cm。
3. 皮肤：检查患者皮肤是否有异常，如黄疸、皮疹等。
4. 头部：检查患者头颅，包括头皮、眼睛、耳朵、口腔等。
5. 心肺听诊：检查患者心脏和肺部听诊，注意心脏杂音、肺部呼吸音等。
6. 腹部触诊：检查患者腹部，包括触诊肝脾大小、腹部包块等。
医学病历记录模板
医学病历记录模板病历记录模板患者信息：姓名：性别：年龄：联系方式：主诉：患者主诉XXX，XXX。
现病史：患者XXX前出现XXX症状，XXX。
随后XXX，XXX。
XXX。
既往史：1. 个人史：患者XXX。
2. 家族史：患者家族中XXX。
体格检查：一般情况：患者精神状态良好，体型适中，面色红润，活动自如。
皮肤：皮肤无异常，无明显色素沉着、瘀斑、疱疹等。
头部：头颅无畸形，无颅内压增高表现。
眼科：眼结膜无充血，无明显眼球突出，无视力模糊等。
耳鼻喉：外耳道无异常，鼻腔通畅，咽部无红肿。
口腔：口唇无发绀，牙齿无龋齿，无口腔溃疡等。
心肺：心率正常，心律齐，无明显杂音，肺呼吸音清晰，无干啰音。
腹部：腹部平坦，无压痛，无包块，肝脾无肿大。
四肢：四肢活动自如，无肿胀，无畸形。
辅助检查：1. 实验室检查：血常规：XXX尿常规：XXX生化指标：XXX其他：XXX2. 影像学检查：X光：XXXCT：XXXMRI：XXX超声：XXX诊断：根据患者病史、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为XXX。
治疗方案：1. 药物治疗：药物名称、剂量、用法、疗程等。
2. 手术治疗：手术名称、操作方法、麻醉方式等。
3. 其他治疗：特殊治疗措施，如物理治疗、康复训练等。
随访计划：1. 随访时间：第一次随访时间为XXX，随后每隔XXX进行一次随访。
2. 随访内容：随访内容包括XXX，XXX，XXX。
预后评估：根据患者病情和治疗效果，预计患者的预后为XXX。
备注：其他需要补充的信息或者医生的建议。
以上为病历记录模板，根据患者具体情况进行相应填写。
请医生根据实际情况进行详细记录，以便于患者的治疗和随访。
在填写病历时，请注意保护患者隐私，遵守医疗纪律和法律法规。
病历手术记录
姓名：住院号：姓名：性别：男年龄：31岁科别：外科床号：床手术日期术前诊断：腹部闭和性损伤泛发性腹膜炎、失血性休克、肝破裂？术后诊断：腹部闭和性损伤肝破裂、泛发性腹膜炎、失血性休克第8肋骨骨折。
施行手术：肝破裂修补术者：助手：麻醉方法：全麻麻醉者：适应症1.诊断明确；2.保守治疗无效；3无手术禁忌症；4.家属及本人要求手术。
手术步骤：麻醉成功后，患者取仰卧位，常规皮肤消毒，铺无菌巾，选取右上腹经腹直肌纵切口长约10cm，酒精棉球消毒切口皮肤皮下，腹直肌前鞘，钝性分离腹直肌，切开后鞘及腹膜，进腹。
见腹腔积血约，肝肾隐窝存积有淤血块，未见明显活动性大出血，吸取腹腔积血约1500ml，探查胃肠，胰脾未见异常，肝右上叶膈面一约6.0cm长斜行裂口，淤血块填塞，无明显活动性出血。
术中诊断为肝破裂次迟性出血，确予以行肝修补术。
至切口上端向右下延长切口长约8cm，见第8肋骨于肋软骨交界处骨折，骨折端错位，切开肋膈部膈肌，充分显露肝破裂部，平行于裂口距裂缘1.0cm 处用7#丝线作结节缝合，再垂直于切口作结节缝合，明胶海绵填塞，并予止血胶粘连止血。
清除局部淤血块，大量温生理盐水冲洗腹腔至洁净，检查术野无活动性出血，清点器械敷料无缺失。
复位固定骨折，右肋膈隐窝置一乳胶引流管接无菌水封瓶，右肝下留置一乳胶引流管接无菌引流袋。
逐层缝合，酒精棉球消毒切口，无菌敷料外敷，术毕。
手术顺利，术中失血约100ml，输血400ml，麻醉满意，安返病房。
术者：记录人：姓名：住院号：术后记录2005-09-13 14:30今日患者于全麻下行右顶叶胶质瘤幕上开颅切除术。
术中见脑压明显高，右顶叶局部水肿明显，脑回增宽，脑沟变深，触之硬，有波动感，鱼肉状，局部穿刺抽出黄色液体，术中诊断为右顶叶囊性胶质瘤，将其完整切除，硬膜外置引流，手术顺利，术中出血约200ml，未输血，麻醉满意，术后患者清醒安返病房，双侧瞳孔等大正圆，四肢活动自如。
术后诊断：右顶叶胶质瘤术后治疗：神经外科护理常规，特级护理，禁食水，生命体征监护，降颅压，营养脑细胞，止血，保护胃粘膜，应用抗菌素观察及对症治疗。
病历模板三篇
病历模板三篇篇一：中医病历入院记录姓名：【xxx 】性别：【男】年龄：【50】岁民族：【汉族】婚姻：【已婚】出生地：【xxxxx】职业：【职员】入院日期：【20XX年06月17日15时48分】记录日期：【20XX年06月17日17时16分】病史叙述者：患者本人确认病史属实：【属实】发病节气：【芒种】病史主诉：反复腰腿痛1月余，复发加重2天现病史：患者于入院1月前劳累后出现腰部持续性酸软胀痛为主，以腰骶部为显，向右侧臀部放射致右腿外后侧，伴腰部活动不利，右下肢麻木、乏力感，不能久坐久走，弯腰劳累后腰痛加重，翻身困难，平躺休息后可缓解。
无间歇性跛行，无尿频、尿急、尿痛及血尿，无潮热、盗汗、消瘦。
曾在我院门诊治疗（口服药物及针灸治疗）后，症状未见明显缓解，并逐渐加重，2天前患者上述症状复发加重，腰腿痛明显，站立行走困难，今为进一步治疗遂来我院就诊，由门诊以"腰椎间盘突出症、腰椎小关节骨质增生症"收入我科住院。
自本次患病以来，神可，纳可，眠差，二便调，无明显体重下降。
既往史：既往10余年前在当地医院行鼻息肉手术，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，自诉幼时患结核，已治愈，否认肝炎等传染病史，预防接种史不详，否认外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。
个人史：生于四川，久居当地，生活环境可，平素饮食规律，不吸烟，偶饮酒，无其他不良嗜好。
否认血吸虫等疫水疫情接触史，否认毒物、放射性物接触史，否认性病及冶游史。
婚育史：29结婚，育1女，其女及配偶身体体健。
家族史：父母均患高血压，1妹身体健康，否认类似疾病史、家族遗传倾向疾病及传染病病史。
四诊情况：神志清楚，精神可，急性面容，痛苦貌，面色正常，双目有神，白珠不黄，肌肤无斑疹、白锫，形体适中，步入病房，语言流畅，发声自然，言与意符，无异常气味，呼吸匀称，深浅适中，舌质暗红，苔薄白，脉涩。
体格检查T【36.2】℃，P【82】次/分，R【19】次/分，BP【124】/【87】mmHg发育正常，营养良好，体型适中，正常面容，面色正常，痛苦貌，神志清楚，精神可，步入病房，自动体位，查体合作。
病历记录及其填写方法
病历记录及其填写方法病历记录是医疗工作的重要组成部分，它详实地记录了患者的病情、诊断和治疗过程。
准确的病历记录对于提高医疗服务质量、保障患者安全具有至关重要的作用。
本文将详细介绍病历记录的填写方法。
一、病历记录的组成部分1.病历首页：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、家族史等。
2.体检记录：包括一般状况、头颈部、胸部、腹部、神经系统等检查结果。
3.辅助检查结果：包括实验室检查、影像学检查、心电图等。
4.诊断及治疗计划：包括初步诊断、治疗方案、药物处方等。
5.病程记录：包括患者住院期间病情变化、治疗调整、会诊意见等。
6.出院记录：包括出院诊断、治疗结果、出院医嘱等。
二、病历记录的填写方法1.病历首页填写：（1）患者基本信息：姓名、性别、年龄、婚姻状况、职业等。
（2）主诉：患者就诊的主要原因，应简洁明了。
（3）现病史：患者就诊时的主要症状、体征及其持续时间。
（4）既往史：患者过去的疾病史、手术史、药物过敏史等。
（5）家族史：患者家族成员中与患者疾病相关的病史。
2.体检记录填写：（1）一般状况：体温、脉搏、呼吸、血压等。
（2）头颈部：视力、听力、鼻、咽、喉等。
（3）胸部：心脏、肺部、乳房等。
（4）腹部：肝、胆、胰、脾、肾等。
（5）神经系统：意识、肌力、肌张力、神经系统病理反射等。
3.辅助检查结果填写：（1）实验室检查：血常规、尿常规、生化检查等。
（2）影像学检查：X光、CT、MRI等。
（3）心电图：记录心电图结果及诊断意见。
4.诊断及治疗计划填写：（1）初步诊断：根据患者病史、体检及辅助检查结果，给出初步诊断。
（2）治疗方案：根据诊断，制定相应的治疗方案。
（3）药物处方：详细列出药物名称、剂量、用法、用量等。
5.病程记录填写：（1）记录患者住院期间病情变化、治疗调整。
（2）记录会诊意见、上级医师查房意见等。
6.出院记录填写：（1）出院诊断：根据患者治疗结果，明确出院诊断。
（2）治疗结果：简要总结治疗效果。
住院病历中的入院记录
住院病历中的入院记录患者姓名：张三年龄：60岁性别：男性入院日期：2022年1月1日入院科室：内科主诉：持续发热、咳嗽、乏力入院经过：患者张三，60岁，男性，因发热、咳嗽、乏力等症状，于2022年1月1日入院。
患者病情持续了3天，发热体温达到39℃，伴有咳嗽、乏力。
患者否认头晕、头痛、恶心、呕吐、腹痛、腹泻等症状。
既往病史：患者无高血压、糖尿病、心脏病等慢性疾病史，无过敏史，无手术史。
个人生活史：患者平时生活规律，饮食无特殊偏好，无吸烟和酗酒习惯。
家庭无其他成员出现类似症状。
体格检查：一般情况：患者神志清楚，表情痛苦，精神状态较差。
皮肤黏膜：皮肤湿热，黏膜无苍白。
淋巴结：颈部无肿大。
心肺听诊：心率正常，心音有力，无杂音。
肺呼吸音清晰，无干湿啰音。
腹部触诊：腹软，无压痛，肝肋下未触及。
辅助检查：1. 血常规：白细胞计数13.5×10^9/L，中性粒细胞百分比85%，淋巴细胞百分比10%，血小板计数250×10^9/L。
2. 尿常规：尿常规正常。
3. 胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显异常。
初步诊断：根据患者的临床表现和实验室检查结果，初步诊断为急性上呼吸道感染。
治疗经过：1月1日至1月3日，患者接受了抗生素治疗，症状逐渐缓解，体温下降至正常范围。
1月4日，患者体温恢复正常，咳嗽明显减轻，乏力感消失。
血常规复查，白细胞计数12.0×10^9/L，中性粒细胞百分比80%，淋巴细胞百分比15%，血小板计数260×10^9/L。
1月5日，患者症状完全消失，体温稳定在正常范围内。
血常规正常，胸部X线片未见明显异常。
1月6日，患者病情稳定，无不适症状，医生决定予以出院。
出院建议：1. 继续注意休息，避免过度劳累，保持良好的生活习惯。
2. 注意个人卫生，勤洗手，保持室内通风。
3. 饮食宜清淡，多摄入富含维生素的食物，增强免疫力。
4. 如有不适症状复发，请及时就医。
总结：患者张三因急性上呼吸道感染入院治疗，经过抗生素治疗后症状明显缓解，体温恢复正常，最终于1月6日出院。
什么是一份医学病历记录
什么是一份医学病历记录
一份医学病历记录是医生在患者就诊时创建和维护的一份关键
文档。
它详细记录了患者的医疗历史、症状描述、诊断结果、治疗
方案以及其他重要信息。
以下是一份医学病历记录可能包含的主要
组成部分：
1. 患者信息：包括患者的个人资料，如姓名、年龄、性别、联
系方式等。
2. 主诉与病史：患者的主要症状以及病情发展的历史。
医生会
询问患者的过往病史、家族病史等，以更好地了解病情。
3. 体格检查：医生对患者进行全面的体格检查，包括测量身高、体重、血压等，以了解患者的整体状况。
4. 辅助检查：这包括实验室检查、影像学检查等，用于帮助医
生对患者的病情进行评估和诊断。
5. 诊断与治疗：医生根据患者的症状、体检和辅助检查结果，制定出诊断和治疗方案，并详细记录下来。
6. 注意事项和建议：医生会向患者提供一些可操作的建议，如药物使用说明、饮食调整、生活惯改变等。
7. 随访记录：将对患者的定期或不定期随访记录在病历中，以便跟踪患者的病情变化和治疗效果。
一份完整的医学病历记录应该准确、详尽和清晰。
它对于医生和其他医疗工作者来说至关重要，可以作为制定治疗计划、评估患者病情和交流医疗信息的依据。
此外，医学病历记录也是法律文件的一种，在医疗纠纷和医疗责任判断中扮演重要角色。
总之，医学病历记录是一份记录患者就医信息的重要文档，旨在提供医学服务、改善患者健康的质量，并为医生和患者之间的沟通和协作提供必要的支持。
病历记录基本要求
病历记录基本要求
病历记录是医疗工作中非常重要的一环，它是医生诊断、治疗和评估病情的重要依据。
因此，病历记录的质量直接关系到医疗质量和医疗安全。
下面，我们来了解一下病历记录的基本要求。
1.完整性
病历记录应该包括患者的个人信息、主诉、病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、预后等内容。
其中，病史应该包括既往病史、家族史、个人史、婚育史等方面的内容。
体格检查应该包括全身各部位的检查，如头颅、颈部、胸部、腹部、四肢等。
辅助检查应该包括实验室检查、影像学检查、生理功能检查等。
2.准确性
病历记录应该准确反映患者的病情和治疗情况。
医生应该认真询问患者的病史和主诉，进行全面的体格检查和辅助检查，确保诊断和治疗方案的准确性。
同时，医生应该注意记录治疗过程中的变化和效果，及时调整治疗方案。
3.规范性
病历记录应该符合规范化的格式和要求。
医生应该按照规定的格式填写病历记录，如病历首页、病程记录、医嘱单等。
同时，医生应该注意使用规范的术语和缩写，避免使用不规范的语言和术语。
4.保密性
病历记录应该严格保密，不得泄露患者的个人信息和病情。
医生应该遵守医疗保密法律法规，妥善保管患者的病历记录，不得随意复印或传递。
病历记录是医疗工作中不可或缺的一环，医生应该认真负责地填写病历记录，确保病历记录的完整性、准确性、规范性和保密性，为患者提供高质量的医疗服务。
医生工作病历记录
医生工作病历记录患者信息：姓名：李华性别：男年龄：45岁过敏史：无主诉：咳嗽、发热、乏力现病史：患者于近期出现咳嗽、发热、乏力症状，病程已达五天。
咳嗽为干咳，无痰，伴有胸闷感。
发热伴有头痛和全身不适感，体温最高达到38.5°C。
乏力症状持续存在，患者感到体力下降，精神不振。
既往史：患者有高血压病史，服用缬沙坦片治疗，无手术史。
无其他重要既往病史。
家族史：父亲有高血压病史，无其他遗传性疾病。
现病体检：一般情况：患者表情痛苦，全身有倦意。
意识状态：清醒，语言表达略困难。
皮肤：肤色正常，无皮疹或水肿。
头部：头晕，无外伤。
呼吸系统：双肺呼吸音稍粗，未闻及干湿性罗音。
心脏：心率为88次/分，心音清晰，无受限感。
腹部：平坦，腹软，腹部没有明显压痛，肝脾无肿大。
四肢：无肿胀，无压痛。
神经系统：肢体肌力正常，无明显异常。
初步诊断：急性上呼吸道感染治疗计划：1. 给予抗生素治疗：口服阿莫西林500mg，一日三次，共七天。
2. 对症治疗：口服解热镇痛药布洛芬200mg，一日三次；饮食上以清淡为主，多饮水。
3. 关注观察：患者要注意休息，减少体力活动，定期测量体温。
随访计划：1. 随访时间：患者需在三日后来诊，观察病情变化。
2. 随访内容：询问症状变化、体温测量等情况。
3. 随访结果：根据随访结果进行调整治疗方案。
附注：1. 若症状加重或出现呼吸困难等严重情况，请及时就医寻求帮助。
2. 若服药后出现过敏反应，请立即停药，并咨询医生。
签名：医生姓名日期：2021年07月20日以上为医生工作病历记录，记录了病患李华咳嗽、发热、乏力等症状的信息。
根据体格检查结果和现病史，初步诊断为急性上呼吸道感染。
治疗计划包括给予抗生素、对症治疗以及关注观察。
随访计划安排在三日后进行。
患者需密切关注症状变化，遵循医生建议，并在必要时寻求紧急医疗帮助。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
入院记录姓名：出生地：性别：职业：年龄：入院日期：民族：记录日期：婚姻：病史陈述者：主诉：现病史：既往史：结核史心脏病糖尿病肾脏病外伤手术输血史过敏个人史：饮酒吸烟预防接种史不详。
月经及婚育史：家族史：否认其家族内有遗传病、传染病、精神类疾病患者。
以上患者信息及病史由患者/代理人亲自陈述，本人确保所提供信息、真实、准确。
病史提供者：体格检查T: ℃P:84次/分R:20次/分BP：90/60mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，自主体位，步入病房，查体合作。
全身皮肤无色素沉着，弹性可，无肝掌，无蜘蛛痣，无出血点，无淤斑，无皮疹，无溃疡，毛发分布正常。
全身浅表淋巴结未触及肿大。
头颅大小，外形正常无畸形，眉发分布正常。
双眼眼裂大小正常，眼睑及眼球运动正常，巩膜无黄染，结膜无充血，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。
视力正常。
耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双侧听力正常。
无畸形，鼻翼无扇动、鼻中隔正常，副鼻窦区无压痛。
咽部无充血，口唇无发绀，牙齿无缺损、龋病，伸舌居中，口腔粘膜无溃疡，扁桃体大小正常，无充血、水肿、分泌物，悬雍垂居中，吞咽正常。
颈部对称无抵抗，颈动脉搏动正常，气管居中，甲状腺无肿大，甲状腺血管无杂音。
胸廓对称无畸形，胸壁静脉无曲张，胸骨、肋骨及肋软骨无压痛，乳房对称，无红肿。
肺部呼吸运动度对称，无胸膜摩擦感，双肺叩诊清音，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。
心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内1cm。
叩诊心浊音界正常。
心率84次/分，心律齐，听诊心音正常，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
桡动脉搏动节律整齐，无奇脉，无异常血管征。
腹部无膨隆，腹式呼吸存在，腹壁静脉无曲张，腹壁柔软，无压痛腹胀，腹肌无紧张，无反跳痛。
Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，腹部无明显包块，双侧肾区无叩痛，肠鸣音正常存在，3-4次/分，无气过水声。
肛门及外生殖器未查，无皮疹、红肿、溃疡。
脊柱无畸形，生理弯曲存在，无叩击痛。
颈椎及腰椎前后伸屈活动、左右侧弯活动正常。
双上肢及右下肢无畸形，诸关节活动正常，屈伸诸肌肌力及皮肤感觉、末梢血运均正常。
双下肢查体见专科情况。
神经系统见专科检查。
专科查体:额纹无增深、变浅。
双侧眼裂大小正常，双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，四肢肌力肌张力适中，皮肤痛觉、温度觉、触觉正常。
双侧腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射、膝腱反射、踝反射正常。
霍夫曼（Hoffmonn）氏征阴性，双侧巴宾斯基征阴性、奥本海姆征等阴性。
辅助检查无（检查日期、检查项目、结果检查医院、检查编号）初步诊断：医师签名：年月日首次病程记录2015-02-03 8:50病例特点1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、该患儿为足月顺产第一胎，出生时“脐带绕颈”在家自然分娩，生后“缺氧”史。
1岁半仍不会走路，2岁时走路剪刀步态，脚尖着地，6岁时就诊于当地某医院，行“双下肢矫形术”病情有明显改善，后家长未予康复治疗，至今未再诊治，现患儿双上肢精细活动功能稍差，双下肢活动功能障碍，智力稍差，吐字不清.3、双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
内收肌角70度。
腹壁反射正常，双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，跟腱反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
初步诊断：小儿脑性瘫痪双下肢矫形术后诊断依据：1、幼年男性，出生时早产，乏氧，黄疸病史，四肢姿势、运动异常6年。
2、查体：双侧踝关节后方，双侧腹股沟见陈旧性术口疤痕，愈合良好。
双上肢无明显畸形，精细活动功能稍差。
双髋、双膝关节无明显畸形，左下肢外旋、“跟形足”畸形，右足轻度内翻畸形。
可扶站、扶走，但姿势异常。
右踝关节背伸5度、跖屈40度。
左踝关节背伸40度、跖屈40度。
内收肌角70度。
腹壁反射正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射亢进，踝反射阴性，踝阵挛阴性。
双侧霍夫曼氏征未引出，双侧巴宾斯基征阳性，双侧克尼格征阳性。
鉴别诊断：1、精神运动发育落后：婴儿时期肌张力低下，运动发育落后，但随年龄增长，患儿无肌肉痉挛、强直等症状，其精神运动发育整体延迟，患儿对周围的人或事物表现漠然，不关心。
2、脊肌萎缩症：脊髓运动神经元变性引起，婴儿生后6个月内发病，表现四肢无力，肌萎缩、肌张力低下，腱反射缺失，可见舌肌萎缩，多在2岁内死亡。
3、进行性肌营养不良症：先天性肌营养不良，患儿出生后即进行性肌无力，关节挛缩、腱反射减弱和消失智力低下及肌病面容，血清cpk增高，肌活检示肌纤维变性坏死及结缔组织增生;Duxhenne型肌营养不良患儿3-5岁发病，表现运动发育迟缓，肌张力和肌力低下，并进行性加重。
Gower症阳性、25%合并智力低下，并有肌源性肌萎缩，病程早期Cpk显着增高。
4、婴儿瘫后遗症：此病为病毒侵及脊髓前角运动神经细胞引起的运动障碍，主要有发热病史，出现软瘫，感觉无障碍，可以排除。
5、脑肿瘤：多有颅内压增高症状，头痛、恶心、呕吐，眼底视盘水肿、视力减退。
脑室造影、CT、MRI、扫描可显示病变部位和范围，可以排除。
6、脑积水：为进行性病变，头大不成比例，囟门扩大，颅缝增宽，伴有颅内压增高征象。
智力发育迟缓。
X线及CT、MRI扫描可鉴别。
诊疗计划1、二级护理。
2、普食。
3、完成相关辅助检查。
4、择期手术治疗。
医师签名：2014-11-08 10:00 李xx副主任医师查房记录李xx副主任今日查房询问病情基本同前。
查体：（阳性体征），介绍治疗情况，目前存在的问题，问题分析，治疗计划改变，下一步治疗。
医师签名：2014-11-09 08:30日常病程记录内容包括1.患者自觉症状、情绪、心理状态、饮食、睡眠、大小便情况。
2.病情变化、症状、体征的变化，有无新的症状与体征出现分析发生变化原因，有无并发症及其发生的可能原因。
对原诊断的修改或新诊断的确定记录其诊断依据。
3.辅助检查结果分析4.采取的诊疗措施及效果。
医师查房、会诊意见。
医师签名：2014-09-18 09:10 术前小结简要病情：患者成X、女、岁。
主因“主诉”入院。
入院时扶行，剪刀步态，抱入病室。
双眼斜视，脊柱生理弯曲存在，双侧尖足畸形，右踝关节背伸-15度、跖屈40度。
左踝关节背伸-20度、跖屈40度。
肌张力、肌力情况详见（小儿脑瘫专科病历副页）。
内收肌角40度。
全身深、浅感觉正常。
双侧肱二、三头肌反射、桡骨膜反射正常，双侧膝腱反射、踝反射亢进，踝阵挛阳性。
双侧霍夫曼氏征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。
术前诊断：手术指征：患儿双下肢外展困难，双侧尖足。
一般情况良好，心肺功能无异常，各项常规检查无明显异常，无手术禁忌。
手术方式：双下肢肌力平衡调节术麻醉方式：全麻注意事项：术前抗菌素皮试，术前30分钟静滴抗菌素，备石膏绷带、外展杆。
术中注意无菌操作、轻柔操作、严格止血，已向患儿家长交代病情，讲明手术的必要性和风险，患儿家长同意手术，对可能出现的危险表示理解，已签署手术知情同意书。
手术定于2014年09月19日13:00进行。
手术者xx医师已查看患者，患者一般情况良好，无咽痛，无咳嗽、咳痰。
根据病史、体格检查及辅助检查情况可明确诊断，无手术禁忌，准备手术。
医师签字：手术记录姓名：性别：科室：病房：床号：病历号：手术日期：手术时间：术前诊断：术中诊断：手术名称：麻醉方法：手术指导者：手术者：一助：二助：手术经过、术中发现的情况及处理：患者仰卧于术签名：2010-03-13 13:30 术后首次病程记录患者术前诊断为，今日8:30在静脉全麻下手术，术中见双侧内收肌，股四头肌，小腿三头肌肌张力增高至3级。
术中诊断：。
术中“Z”字延长双侧跟腱，切断长收肌。
双侧长腿石膏托外固定。
术中出血约10毫升，未输血，输液500毫升。
回病房时血压100/75mmhg。
术后继续补液1000毫升。
注意腹股沟切口引流情况，观察血压，脉搏及呼吸情况，已将手术情况告知患者亲属。
出院记录姓名：入院日期：2014-性别：出院日期：2014-年龄：4 住院天数：11入院情况：入院诊断：1.2.诊疗经过：入院予以完善常规检查，并指导功能训练，同时予以中医手法按摩治疗。
经治疗后自觉双髋关节活动较前轻松。
出院诊断：1.2.出院情况：患者一般情况良好，无发作。
查体： T：℃，P：58次/分，R：18次/分，BP:110/80mmHg。
双眼球活动自如充分，双眼球震颤（-），颈软无抵抗、强直。
四肢肌力、肌张力适中，双侧巴宾斯基征、奥本海姆征等阴性。
出院医嘱：1.2.3.4.王XX手术知情同意书治疗知情同意书微创治疗知情同意书。