肾脏常见肿瘤的影像诊断与鉴别-刘斌
肾透明细胞癌CT征象与Fuhrman病理分级的对照研究
肾透明细胞癌CT征象与Fuhrman病理分级的对照研究裴子璐;李小虎;蔡莉;杜俊华;林慧慧;余长亮;刘斌;钱银锋;余永强【摘要】目的探究肾透明细胞癌的CT征象预测其病理分级的价值.方法回顾性分析安徽医科大学第一附属医院2012年1月～2017年6月共70例临床资料完整、经手术病理证实为肾透明细胞癌患者的影像学资料.依据手术Fuhrman病理结果,将肿瘤分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ级.Ⅰ级与Ⅱ级合并为低级别组,共39例,Ⅲ级与Ⅳ级合并为高级别组,共31例.观察肿瘤的CT征象,包括直径、形态、平扫密度、是否存在完整假包膜以及增强扫描动脉期绝对强化值、排泄期强化衰减值等特点,与Fuhrman病理分级结果进行统计学分析.探讨肾透明细胞癌的CT征象对预测其病理分级的价值.结果低级别组与高级别组肿瘤的平均直径分别为(5.03±1.27)cm、(6.92±1.56)cm,平扫密度不均匀肿瘤分别有29例、31例,有完整包膜肿瘤分别有34例、13例,增强扫描绝对强化值分别为(74.73±23.14)HU、(35.19±8.65)HU,强化衰减值分别为(56.89±16.84)HU、(20.69±15.95)HU,差异均有统计学意义(P<0.05).低级别组与高级别组形状不规则的肿瘤分别有11例、18例,差异无统计学意义(P>0.05).结论肾透明细胞癌的直径、平扫密度的均匀性、有无完整包膜、增强扫描绝对强化程度及强化衰减程度等CT征象,有助于术前评价肾透明细胞癌的Fuhrman病理分级.【期刊名称】《医学信息》【年(卷),期】2018(031)010【总页数】4页(P58-61)【关键词】肾脏;透明细胞癌;CT征象;核分级【作者】裴子璐;李小虎;蔡莉;杜俊华;林慧慧;余长亮;刘斌;钱银锋;余永强【作者单位】安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院病理科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院泌尿外科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002;安徽医科大学第一附属医院放射科安徽合肥 230002【正文语种】中文【中图分类】R737.11肾细胞癌（renal cell carcinoma，RCC）是肾脏最常见的恶性肿瘤，约占所有肾脏肿瘤的90%，其中肾透明细胞癌（clear cell renal cell carcinoma，ccRCC）约占所有肾细胞癌的70%[1]。
双侧肾上腺病变的影像学诊断和分析
双侧肾上腺疾病
非肿瘤性病变： 肾上腺皮质增生 肾上腺结核等各种感染性疾病 肾上腺萎缩 肾上腺出血 ……
安徽医科大学第一附属医院放射科
双侧肾上腺疾病
肿瘤性病变： 肾上腺转移癌 肾上腺嗜铬细胞瘤 肾上腺淋巴瘤 肾上腺皮质腺瘤 ……
安徽医科大学第一附属医院放射科
肾上腺结核
Ⅲ期
双侧肾上腺不大，形态不
女，50岁。肾上腺功能低下
Ⅲ期
安徽医科大学第一附属医院放射科
肾上腺结核
Ⅲ期
安徽医科大学第一附属医院放射科
双侧肾上腺隐球菌感染
肾上腺隐球菌感染者常伴有肾上腺皮质功 能不全的临床表现，病变进展迅速，药物 治疗首选氟康唑。
肾上腺萎缩：弥漫性或部分变细，但仍然 维持正常肾上腺形态、密度或信号。但无 测量标准。
鞍区病变：空蝶鞍、鞍区肿瘤。 诊断：结合临床及实验室检查。
安徽医科大学第一附属医院放射科
CT及MRI表现
男，43岁。疲乏无力、皮肤色素沉着1年。肾上腺功能低下
安徽医科大学第一附属医院放射科
肾上腺萎缩
嗜铬细胞瘤
（多发性内分泌腺瘤病II型）
术前
术后7年高血压 症状复发
女性，22岁。7年前行右甲状腺髓样癌切除，近3年来阵发性高血压，尿
VMA160μmol/24h。家族中其姐姐患甲状腺髓样癌和肾上腺嗜铬细胞瘤，
车祸后2天
车祸后4周
安徽医科大学第一附属医院放射科
肾上腺出血
女，50岁。外伤后肾上腺出血
安徽医科大学第一附属医院放射科
肾上腺出血
外伤后，双侧肾上腺出血，延迟扫描，左侧肾上腺活动性出血
安徽医科大学第一附属医院放射科
肾脏肿瘤的影像诊断【材料参考】
第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的2O ％-40％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年龄 轻，多无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、癫痫 和皮脂腺瘤。
1. 形态：球形或不规则形 2. 数目：多为单个 3. 大小：不定 4. 密度：略低、等或略高；均匀或不均匀，可有钙化或低
密度坏死 5. 信号：与肾皮质信号相比，在T1WI呈低信号，在
T2WI呈稍高信号，或为各种混杂信号 6. 边界：清晰或不清晰 7. 强化：皮质期多数明显增强，呈等-高密度或信号，髓
构瘤。
囊肿
AML参考档案~
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几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾 轮廓外的以RAML 为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所 致。RCC 呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期 肿瘤因生长迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性 生长, 掀起的皮质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML 的畸形血管粗大，CT表现为 粗圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细， 表现为细点状影或线状影。 钙化：RCC 内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而RAML 肿瘤内钙化罕见。
CT平扫稍低密度，皮质期 等密度不均匀增强，髓质期 低密度
参考档案~
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小肾癌的影像 高血供
肾细胞癌：
在皮质期病变密度较正常皮质高，且不
均匀；在髓质期病变密度较正常实质低
参考档案~
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小肾癌的影像
小肾癌假包膜
肾脏肿瘤影像学检查方法
肾脏肿瘤影像学检查方法泌尿系统肿瘤的发病率在全身肿瘤中不常见，仅占4.6%。
其中最常见的是膀胱癌，其次肾癌，输尿管癌很少见。
泌尿系肿瘤常常多发，膀胱癌多灶生长、膀胱癌肾癌同时生长等。
泌尿系肿瘤最常见的临床症状是血尿，血尿常是首诊症状。
一、肾脏肿瘤：肾脏髓质、皮质及被膜均可发生各种组织肿瘤。
肾皮质肿瘤占80%，其中恶性占85%，最常见的是肾癌及肾血管平滑肌脂肪瘤。
肾髓质肿瘤占20%，发生几乎全部是肾盂癌。
肾脏髓质及皮质的间叶组织和被膜也可发生肿瘤，仅占全部肾肿瘤1.1%，如血管瘤、脂肪瘤、神经源肿瘤及其各种组织的肉瘤。
也就是说临床上最常见的是肾癌、血管平滑肌脂肪瘤和肾盂癌。
1．肾脏的影像学检查：常用的方法有超声、CT、MRI及静脉肾盂造影。
1）静脉肾盂造影（IVU）的应用价值：（1）KUB平片：操作简单，易行，价格便宜。
可排除有无泌尿系阳性结石及钙化。
肾脏结石多为阳性结石，占90%。
肾区钙化常见于结核及肿瘤。
肾癌钙化占14-18%，多呈斑片、斑点状小的钙化，偶尔见大的不规则斑块状钙化。
（2）造影时，对比剂通过肾脏分泌进入尿路，可观察肾实质显影情况、有无占位病变，粗略地判断肾脏功能。
肾功能不好时，对比剂分泌缓慢，肾实质显影不佳、缓慢或不显影。
（3）对比剂进入尿路后，显示全尿路充盈情况，有无充盈缺损及狭窄，管壁是否光整及柔软，有无移位。
造影观察肾脏形态，位置，效果较平片好。
尤其尿路造影在显示尿路小病灶及多发病灶方面优于其它方法。
IVU在检出小肿瘤、显示病变形态、组织特点、外侵范围、与周围关系及肿瘤分期方面受到限制。
对≤2cm的病变检出率仅21%，2-3cm的检出率约52%，对肾癌诊断符合率仅30%～60%。
另外碘过敏及肾功能衰竭患者禁做，尚需用其它方法检查。
2）ＣＴ检查的应用价值：CT扫描的密度及空间分辨率高，是肾脏肿瘤最主要的检查方法，尤其在肾脏小肿瘤的检出、诊断、鉴别诊断起重要的作用。
CT对肾脏肿块的检出率近达100%，肿瘤诊断准确率达95%。
肾脏少见肿瘤的影像诊断
肾脏少见肿瘤的影像诊断WHO（2016）肾脏肿瘤组织学分类01肾细胞肿瘤遗传性平滑肌瘤病和肾细胞癌相关性肾细胞癌、琥珀酸脱氢酶缺陷性肾细胞癌、管状囊性肾细胞癌、获得性囊性疾病相关性肾细胞癌、透明细胞乳头状肾细胞癌、低度恶性潜能的多房囊性肾肿瘤、集合管癌、MIT家族异位性肾细胞癌、乳头状肾细胞癌、嫌色细胞肾细胞癌、肾髓质癌、融合的肾细胞癌、黏液小管和梭形细胞癌、肾细胞癌，未分类、乳头状腺癌、嗜酸性细胞癌02后肾肿瘤后肾腺瘤、后肾腺纤维瘤、后肾间质肿瘤主要发生于儿童的肾母细胞及囊性肿瘤肾源性残件、肾母细胞瘤、儿童囊性肾瘤、囊性部分分化性肾母细胞瘤03间叶肿瘤主要见于儿童：透明细胞肉瘤、横纹样瘤、先天性中胚叶肾瘤、婴儿骨化性肾肿瘤主要见于成人：平滑肌肉瘤、血管肉瘤、横纹肌肉瘤、骨肉瘤、血管平滑肌脂肪瘤、血管母细胞瘤、滑膜肉瘤、尤文肉瘤、上皮样血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤、血管瘤、淋巴管瘤、球旁细胞瘤、肾髓质间质细胞瘤、神经鞘瘤、孤立性纤维性肿瘤04混合性间叶上皮肿瘤囊性肾癌、混合性上皮和间质肿瘤05神经内分泌肿瘤分化良好的神经内分泌肿瘤、小细胞神经内分泌癌、大细胞神经内分泌癌、原始神经外胚叶肿瘤、神经母细胞瘤、嗜铬细胞瘤06杂类肿瘤肾造血细胞肿瘤：淋巴癌、白血病、浆细胞瘤、生殖细胞瘤07转移性肿瘤现行肾脏肿瘤的组织学分类方法为2016版WHO分类。
2015 年于瑞士苏黎世召开的WHO 共识会议上确定通过后，2016 年发布的第四版世界卫生组织（WorldHealth Organization，WHO）泌尿生殖系统肿瘤分类。
对肾脏肿瘤的组织分化、标本的处理和肿瘤的分期、预后因素、免疫组化和分子标志物等的领域的最新发展进行讨论并达成共识，现在许多病例学家已采用温哥华分类。
//主要内容肾脏少见肿瘤CT诊断与鉴别诊断:肾细胞肿瘤：嗜酸性细胞瘤、后肾肿瘤：后肾腺瘤间叶肿瘤：上皮样血管平滑肌脂肪瘤、平滑肌瘤、混合性间叶上皮肿瘤：囊性肾癌、混合性上皮和间质肿瘤杂类肿瘤：淋巴瘤//良性/浅恶性肿瘤01肾上皮样血管平滑肌脂肪瘤 EAML肾血管平滑肌脂肪瘤(angiomyolipoma，AML)组织学分为经典型AML和上皮样血管平滑肌脂肪瘤EAML，EAML属于血管平滑肌脂肪瘤内的一罕见个亚型，既可含有经典型AML的3种成分，也可表现为以上皮样细胞增殖为主的单一成分肿瘤，具有恶性潜能并呈现侵袭性生物学行为，短期内可以出现其他器官转移。
【经典】肾脏肿瘤影像回顾
【经典】肾脏肿瘤影像回顾专家介绍李广明，襄阳市中心医院湖北文理学院附属医院影像科副主任，副主任医师，从事影像工作二十余年，先后到多所国内一流医院进修学习，精通普放、CT、MRI常见病、多发病的影像诊断及鉴别诊断，对于疑难病、少见病有较深的见解。
擅长CT引导下的各部位穿刺活检及介入治疗。
主持完成新业务新技术10余项，参与完成省级科研一项，发表科研论文10余篇，参与多部专业著作编写。
曾在两届全国影像万人读片大赛中，获得一等奖及二等奖，在区域读片大赛上也多次带领医院团队包揽一、二、三等奖。
近年来热衷于公益活动，在全国多个影像微信群中担当要职，培养了大量的基层医院影像人员。
（视频时长35分钟，请在WiFi情况下观看，土豪请随意）（文中所有图片点开可放大）临床资料：病史血尿，血压，实验室检查，激素类药物使用史性别大部分肾癌男性多见。
aml 、后肾腺瘤、混合上皮间质性肿瘤年龄肾癌好发中老年40-70岁，<6月中胚层肾瘤，2-5岁肾母、肾素瘤好发于年轻人发病率首先常见病，多发病、少见病的典型表现、少见病的不典型表现影像特征：形态大部分肿瘤膨胀生长呈球形或类圆形，aml可呈楔形，可见劈裂征数目透明及乳头可以呈多灶性，AML、淋巴瘤、转移可以多发，肾母伴发肾母细胞瘤病可以双侧位置大部分肿瘤位于皮质，集合管癌及髓质癌发生在髓质，aml可以在肾皮质外匍匐生长，也好发于肾脏两极边界大部分肿瘤有包膜边界清。
集合管癌、淋巴瘤、转移瘤、肉瘤边界不清影像特征：·信号及密度钙化：60%钙化来源于肾癌，婴儿突入肾盂鹿角状钙化提示婴儿骨化性肾瘤出血：良性的aml及恶性肿瘤，小儿包膜下出血提示横纹肌样瘤囊变：透明及乳头囊变常见，肾母及肉瘤亦可见囊变坏死。
混合上皮间质性肿瘤、低度恶性潜能多房囊性肾瘤呈囊性改变。
脂肪及脂质：aml最常见，少见有脂肪瘤、脂肪肉瘤、肾母、肾癌，约60% 肾癌可见脂质。
T2低信号：乳头、嫌色、aml、淋巴瘤、集合管癌、平滑肌瘤DWI高信号：乳头、淋巴瘤及小细胞肿瘤。
肾血管平滑肌脂肪瘤、肾脓肿的影像诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
嫌色细胞癌：
少血供恶性肿瘤，皮质期强化程度均低于肾皮质 可有瘢痕和钙化，囊变和坏死较多见，非均质强化 如钙化发生于瘢痕的基础上，首先考虑良性 如钙化发生于病变实质区内，多考虑恶性病变
肾嗜酸性细胞瘤
除中央瘢痕外，密度均匀 CT：等、稍低密度 MR：T2WI呈稍高信号 增强：轮辐状强化/瘢痕延迟强化
典型AMLs
合并出血
尤其是直径>4 cm者 病理基础：肿瘤含有丰富的血管组织，血管管壁厚薄不一且缺乏弹性 ，血管行径迂曲并可成动脉瘤样改变，受轻微外力打击即可破裂 CT：肾轮廓增大，密度高低混杂不均，并见脂肪密度 ， 血肿可位于 肾实质内、肾包膜下、肾周间隙和肾旁后间隙 增强：瘤内血管和平滑肌成分强化，脂肪及出血均不强化
治疗
观察 肿瘤<4cm,建议观察，检测肿瘤变 栓塞 动脉栓塞首先考虑出血的病例，对症状持续存在的肿瘤<4cm的 肿瘤，可行栓塞治疗 保留 肾单位手术肿瘤<5cm可行剜除术 肾切除术 巨大的AML可行肾切除术
总结
经典型AMLs：
含有脂肪成分，实性部分高密度
乏脂型AMLs：
CT平扫稍高密度；T2WI低信号；密度/信号均匀 劈裂征；皮质掀起征，明显均匀“快进快出” 强化
严重的肾脓肿可扩散到肾周间隙，形成肾周脓肿 慢性肾脓肿的中央坏死区常围以增厚的肉芽组织和纤维层
临床表现
常有原发感染的病史，如皮肤、呼吸道感染等，起病较急，有高热、 寒战、腹部疼痛及白细胞计数增高
肾周脓肿较突出的症状是腰疼、肋脊角叩痛，可叩击腰部肿块
影像表现
CT表现：
单发或多发，位于一侧或双侧，单发多见 早期炎症期：呈肾实质内略低密度影，增强不均匀轻度强化 脓肿成熟期：呈类圆形均匀低密度影，增强囊壁呈环状明显强化， 中心低密度区无强化，为囊腔，壁较薄，无壁结节；偶囊腔内伴见气体 影（较多时可形成气液平面）及条状分隔（伴有强化） 肾周脓肿：肾筋膜增厚，肾旁脂肪层模糊，严重者可累及腰大肌而 形成腰大肌脓肿
肾脏疾病的影像诊断
2.IVU：肾盂肾盏受压变形，但肾盏末端完整； 或肾盂肾盏变平、拉长、扩大、移位。典 型者呈明显拉长、变细呈弧形改变。
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3.CT：
可穿破包膜形成肾周脓肿，肾周筋膜增 厚，脓肿壁可环行强化。
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肾 脏 影 像
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肾 脏 影 像
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肾 脏 影 像
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肾 脏 影 像
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二、肾脏良性占位病变
肾错构瘤，也称血管肌肉脂肪瘤
(angiomyolipoma)，为一种少见的良性
肾 肿瘤，系由不同比例的平滑肌、血管、
脏 影 像
脂肪构成，患者可合并结节性硬化，因 此临床可出现皮脂腺瘤、发作性抽搐、
计算力低下三大特点。同ห้องสมุดไป่ตู้可因肿瘤内
出血及肾周出血而致血尿、腰痛、包块
三大症状。
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影像诊断：
1.CT：
①平扫：单侧或双侧软组织及脂肪密度的 多房、分隔的肿块，边界清楚，当肿块
肾 大时，压迫肾盂肾盏变形、移位。 脏 ②CT值测量：可有脂肪的CT值。 影 ③增强扫描：软组织成分强化，而脂肪成 像 分无强化。
①圆形或椭圆形肿块，边缘光滑锐利； ②病灶和肾实质界线清楚；③囊内均匀 一致低密度；④增强后无强化；⑤发生 在肾皮质边缘的肾囊肿呈局限性向肾轮 肾 廓外圆形突出。
脏
影 4.MRI： 像 ①T1WI呈圆形低信号，边界清楚； ②
T2WI呈均匀性高信号； ③增强后无强 化。
肾脏良性肿瘤分类及影像诊断
女，55岁，体检发现右肾占位。右肾透明细胞癌（2级)
男，59岁，体检发现右肾占位2天。右肾下极嫌色细胞癌
•女，26岁，体检发现右肾占位。
女，60岁， 体检发现左肾占位十余天。
女， 52岁，体检发现左肾占位1个月
女，69岁，发现排尿不适半月，BUS检查发现右肾占位半月
男，39岁，右肾下极肾球旁细胞瘤。
Syn(弱+)，CD10(-)，CD34(+)，Inhibin-α(-)，Ki-67(<1%+)，Melan-A(-)，S-
女，29岁，左肾中部肾球旁细胞瘤
（左肾上极）后肾腺瘤，直 （弱 ）， （-），EMA（-），9岁，体检B超发现右肾占位一周。右肾乳头状Ca
男，74岁，体检发现左肾占位一月余 （左侧）考虑为肾脏乳头状肾细胞癌（I型）
肾脏嗜酸细胞腺瘤的影像诊断及鉴别诊断
肾脏嗜酸细胞腺瘤的影像诊断及鉴别诊断肾嗜酸细胞腺瘤（renal oncocytoma, RO）起源于肾远曲小管上皮，位于肾脏良性肿瘤的第二位，国外文献报道该病的发生率占肾脏肿瘤的3-7%，1942 年Zipple 首次报道RO，直至1976 年Klein等报道了13 例后，肾嗜酸粒细胞腺瘤才作为一种独立的疾病逐渐得到公认。
一、流行病学随着病理诊断水平以及影像技术的提高, 肾嗜酸粒细胞腺瘤的病例逐渐增加,目前全世界报道病例已逾千例，国内报道约百余病例，是一种较少见的良性肿瘤，多无临床症状而偶然发现，发病年龄多在40 岁以上，男性较女性多见(男女比例约为2:1)。
少数患者可有腰痛、血尿或腹部包块，查体多无阳性体征。
肾嗜酸细胞腺瘤的散发与家族性发病之比约1：1，有部分或全部染色体Y 和1 的丢失。
二、病理肾嗜酸粒细胞腺瘤大体标本呈棕红色、棕黄色或棕褐色，质地均匀，无出血坏死，与肾细胞癌剖面黄色或因瘤体出血、坏死的外观表现不同；肿瘤大多局限于肾脏实质，很少侵犯肾包膜和血管；肿瘤境界清楚，包膜通常完整，33%～80%的肿瘤中心可见纤维瘢痕，光镜下肿瘤由单一的嗜酸细胞组成，胞质内富含线粒体，有丰富的嗜酸性颗粒。
随着影像技术的发展，检出的数目也在不断的增加。
三、预后及治疗肾嗜酸细胞腺瘤为良性肿瘤，5 年存活率100%。
治疗要积极，可行保留肾单位的肿瘤切除术或肾脏部分切除术。
由于不必行全肾根治性切除术, 故术前影像学检查的明确诊断直接关系到患者治疗方式的选择。
四、影像诊断影像上肾嗜酸细胞腺瘤常突出于肾的轮廓之外生长，即使较小的病灶也常明显突出于肾的轮廓之外，文献认为与病灶起源于肾远曲小管有关，病灶边缘清楚，但无明确的包膜形成。
病灶中央的星状瘢痕发生率13%-80%，由纤维组织或透明结缔组织构成，一般认为斑痕的形成是由于肿瘤生长缓慢、长期缺血所致，该瘢痕有延迟强化的趋势，与肾癌的中央坏死不同，因此很多学者认为是肾嗜酸细胞腺瘤的特征征象，虽然偶尔在肾癌中也能见到，但一旦有此特征性发现，应考虑到肾嗜酸细胞腺瘤的可能。
肾脏肿瘤影像学诊断策略
精细法：肾脏分段（五段法）：根据肾动脉支配分为尖段、 上段、中段、下段、后段
✓ CT图像以肾窦和肾静脉长轴为标志，准确性为88%。 ✓ 前、后肾段：肾窦所在区域的肾实质，后段为肾静脉长轴后内侧的肾实
质，位其前外侧者为前段 ✓ 前上（上）段：肾静脉长轴所在层面的上方 ✓ 前下（中）段：肾静脉长轴所在层面的下方 ✓ 上（尖）段：肾窦以外的肾实质近上极者 ✓ 下段：肾窦以外的肾实质近下极者
✓ 成像原理： 尿液中游离水的T2值要明显长
于其它组织和器官，在重T2WI 检查时呈高信号，而背景结构 皆为低信号，用MIP行三维重建， 即可获得与IVP相似的图像 ✓ 价值：主要用于检查尿路梗阻性 病变。
肾功能成像-DWI
三、肾脏正常CT、MRI表现
（一）CT解剖
1）肾脏的解剖定位—粗略法：以肾门为标准分为上极、 中极与下极
发生于肾实质的肿瘤称为肾实质癌（肾癌），发生于肾盂 的肿瘤称为肾盂癌
肿瘤累及肾盂时，可发生血尿。血尿、腹内肿块和腰部疼 痛是肾癌的在三个主要症状。
肾肿瘤 - 分类
✓ 1、来自肾实质的肿瘤：肾腺瘤、肾癌 ✓ 2、来自肾盂上皮的肿瘤：移行乳头状
瘤、移行细胞癌、鳞形细胞癌和腺癌 ✓ 3、来自脉管系统的肿瘤：血管瘤、淋
3）肾血管CTA
❖ 肾动脉CTA可替代DSA作为肾血管病变的常规检查方法
• 4) CT尿路造影(CT urography)：
• 若应用多层螺旋CT， 在肾盂期行薄层扫描并 用最大强度投影(MIP) 行三维重建，可获得类 似X线排泄性尿路造影 图像，称之为CT尿路 造影。
5）膀胱CT检查 1)检查前准备： ✓ 充盈膀胱 2)平扫层厚5mm或10mm ✓ 增强检查：60秒和延迟
肾血管CTA： 1）左肾动脉发育不良 2）右肾动脉迂曲，近肾门狭窄明显，考虑肾动脉纤维肌层发育不良
肾脏疾病的影像诊断
3.肾动脉造影：病理性网织状肿瘤血管或 血管中断。
4：①肾实质内低密度、等密度或稍高密 度灶； ②坏死、囊变后低密度灶内有更 低密度区； ③局部轮廓隆起，晚期可致 全肾增大，分叶状改变； ④肾盂肾盏受 压、移位或受侵蚀；⑤肿块内可出现不 规则的钙化灶。
鉴别诊断：
1.驼峰样：驼峰肾可致肾轮廓隆突，但 平扫及增强其密度与肾实质相一致。
肾脏肿块的分类
肿瘤类型 肾细胞性 胚胎性 移动上皮
良性 腺瘤
Hale Waihona Puke 乳头状瘤结缔组织性 错构瘤、血管 瘤、脂肪瘤、 纤维瘤
淋巴源性
恶性 肾细胞癌 肾母细胞瘤 移行上皮癌 鳞癌 血管肉瘤 脂肪肉瘤 纤维肉瘤 恶性淋巴瘤
一、肾脏囊性病变
(一)肾囊肿( ) 多见于中老年人 影像诊断： 1.平片：肾脏软组织块影，边缘
2.炎性假瘤(黄色肉芽肿肾盂肾炎)：① 该病约80％有广泛的肾周围炎而致肾周 筋膜增厚，腰大肌增厚；②本瘤有尿路 结石和尿路感染史。
3.与肾肉瘤、成人肾母细胞瘤、转移瘤 等鉴别较困难，有时需作穿刺活检。
肾癌的临床分期与细胞核病理分级及(脱 氧核糖核酸)的关系。
根据 1969年提出的肾癌分期被广
3：①病变肾表现为巨大肿块；②不均匀 性强化；③病灶可出现坏死、囊变的低 密度；④侵犯肾周组织或淋巴结肿大。
(四)肾淋巴瘤( )
肾淋巴瘤绝大多数为继发，原发者罕见。
诊断：①肾实质内多发软组织肿块，双 侧发病占多数；②平扫及增强均为均匀 低密度；③腹膜后淋巴结肿大；④可伴 肝、脾肿大；⑤极少数仅表现为肾影肿 大，而无可见的肿块；⑥尿路梗阻。
3：
双肾增大，轮廓呈分叶状，肾盂肾盏受 挤压；肾实质内多数囊状低密度灶，无 强化；但囊肿间肾实质可增强。
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三、原发性肾癌 （Renal cell carcinoma）
病理： ①最常见的肾恶性肿瘤； ②来源于肾小管上皮细胞； ③无包膜或由纤维组织构成假包膜，略呈球形，可囊变， 出血，坏死或钙化； ④晚期肾癌发生周围侵犯，淋巴结转移和肾静脉内瘤栓； ⑤病灶直径<3cm时，一般局限于肾包膜内，称为小肾癌。
原发性肾癌（Renal cell carcinoma）
---劈裂征 ---成角征 ---杯口征
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
形态学—边界 清
晰
嫌色 乳头状肾 透明 细胞癌 细胞癌 细胞癌
AML
模
集
合
糊
管
癌
肾 脏 淋 巴 瘤
嗜酸 细胞瘤
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
形态学—位置及形态
外生
内生
球形
蚕豆形
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
形态学—形态
球形 Ball type
肾脏常见肿瘤 的影像诊断
刘斌 2018-09-05
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
临床资料
形态学
密度强化
年龄 性别 症状 病史
边界 位置 形态 交界面
均质 囊变坏死
钙化 出血 强化
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
形态学
• 边界：清楚or模糊？ • 位置：外生or内生（皮质、髓质、肾盂） • 形态：球形、蚕豆形 • 交界面：病灶与肾实质的交接
病灶突出比 RAML大于0.5
A
B
图A RCC 病灶突出比小于0.5, 与皮质的交角 为双侧鸟嘴征； 图B RAML 病灶突出比大于0.5，与皮质的交 角为双侧钝角
皮质掀起征
RAML病灶突出比大于0.5， 可见明显的皮质掀起征(箭)
AML肿瘤内血管影
RAML 病灶突出比小于0.5，无分叶, 肿 瘤内血管呈粗点状位于平滑肌周围(箭)
第Ⅱ类：不合并结节性硬化症，病变常单侧单发， 伴有腰腹部肿块、疼痛和泌尿系统症状。
肾血管平滑肌脂肪瘤 （Angiomyolipoma AML）
CT和MR表现 1. 肾实质内和/或外的软组织和脂肪混杂密度或信
号肿块，密度或信号不均匀 2. 脂肪密度区：数量不等，无强化。 3. 软组织密度区：低或高密度，血管组织明显强化，
肌肉组织轻度强化，但程度低于肾实质。 4. 病灶内可有出血、异常血管 5. 瘤内脂肪在T1加权像呈高信号，T2加权像为等高
信号，抑脂后其脂肪成分为低信号 6. 少数AML在CT和MR检查未见脂肪成分（＜20%） 7. 扫描技术：2-3mm的CT薄层平扫更有利于确定脂
肪成分的存在
两肾多发AML-CT
蚕豆形 Bean type
RCC
肾盂癌
AML 嗜酸细胞瘤
转移瘤 淋巴瘤
转移瘤 RCC(infiltrative)
肾髓质癌 集合管癌
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
形态学—形态
透明细胞癌
AML
乳头状细胞癌
肾盂癌 侵袭性肾癌 肾髓质癌 集合管癌
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
• 形态学—交界面
成角 尖角
圆钝
T1
enhanced
T2
左肾AML-MR
T1不压脂和压脂序列： 软组织和脂肪信号的变化
fat
fat
AML伴脑结节性硬化
增强前后CT显示右肾 下极低密度团块（弯 箭），部分区域有脂 肪密度，边界清，呈 分叶状，有增强。肾 多个小圆形低密度影 为多发肾囊肿（直 箭）。同一病例头CT 示室管膜下钙化性错 构瘤。
瘤癌肿明
细
头 状 肾
色 细
肾 盂
胞细 胞 癌
良性
血嗜
管 平 滑
酸 性
集 合 管 癌
肾
炎 性 假 瘤
黄 色 肉 芽 肿 性 肾 盂
癌胞 癌
脂胞
肾
癌
肪瘤
炎
瘤
泌尿系肿块的分类
实性肿块 良性肿物 肾血管平滑肌脂肪瘤 肾腺瘤 嗜酸性细胞瘤 球旁细胞瘤 脂肪瘤 膀胱乳头状瘤
恶性肿瘤 原发性肾癌 肾盂输尿管癌 肾肉瘤 淋巴瘤肾类癌 肾转移瘤 膀胱癌
良性
恶性
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析 强化特点
透嗜 血 嫌
乳
明酸
管 瘤
色
肾
头 状
细细 平 细盂 肾
胞胞 滑 胞癌 细
癌瘤
肌 脂
癌
胞 癌
肪
瘤
一、肾脏肿瘤CT影像诊断分析
明显强化
中度强化
皮质期
实质期
轻度强化 排泄期
肾脏局灶性病变
边界清晰
边界模糊
囊性
实性
恶性 良性
囊 囊 复 恶性
性性杂
肾肾囊透 乳 嫌
AML
囊肿
几个提示RAML的CT征象
病灶突出比：大于1/2，即病灶的主体部分位于肾轮廓 外的以RAML为多； 皮质掀起征：是在皮质内生长的肿瘤缓慢向肾外 膨胀生长, 最终突破皮质并将相邻的皮质掀起所致。 RCC呈侵袭性生长，该征象少见, 即使早期肿瘤因生长 迅速掀起皮质, 但随着肿瘤的侵袭性生长, 掀起的皮 质逐渐被破坏。 肿瘤内血管影：RAML的畸形血管粗大，CT表现为较粗 圆点状或条状高密度影。RCC肿瘤血管管径较细，表现 为细点状影或线状影。 钙化：RCC内出现的几率为10%，是其特征性征象, 而 RAML肿瘤内钙化罕见。
二、肾血管平滑肌脂肪瘤 （Angiomyolipoma AML）
病理和临床：旧称错构瘤，是常见的肾脏良性肿 瘤，好发女性，主要由畸形血管、平滑肌和脂肪三种 组织组成。近来病理研究证实其来源于血管周围上皮 样细胞，并非错构瘤而为真性肿瘤。在出生时已发生， 在儿童及青少年生长。
第Ⅰ类：合并结节性硬化症，约占所有病例的 2O％-40％，病变多为双侧性、多发性，瘤体小，年 龄轻，通常无泌尿系统症状，典型表现为智力低下、 癫痫和皮脂腺瘤。
两肾多发混杂密度病变，肌肉为软组 织密度，轻微强化；脂肪为低密度， 不强化
软组织
脂肪
软组织强化 脂肪无强化
右肾下极AML-CT
脂肪成分不强化
平扫
增强
两肾多发AML-CT
双肾AML，右肾肿瘤内出血（箭）合并肾 周间隙内积血（箭）,病灶与下腔静脉及 周围组织粘连
肿瘤出血
左肾AML-MR
左肾混杂信号病变，软组织在T1等低 信号，T2低信号，增强程度低于肾实 质，因压脂序列，脂肪均为低信号
• 以往根据肾癌细胞的形态特征主要分为透明细胞型或颗粒细胞型，少 数为肉瘤样细胞癌。
• 2004年，基于对家族性和散发性肾细胞癌的细胞遗传学和组织病理学 的综合研究，世界卫生组织对肾癌的分类进行了修订，将肾癌分为10 种亚型：透明细胞肾细胞癌(clear cell renal cell carcinoma)，多 房 性 囊 性 透 明 细 胞 肾 细 胞 癌 (multilocular clear cell renalcell carcinoma)，乳头状肾细胞癌(papillary renal cell-carcinoma， 嫌色细胞肾细胞癌(chromophobe renal cell-carcinoma)，Bellini集 合管癌(carcinoma of the collecting-ducts of Bellini)，肾髓质癌 (renal medullary carcinoma) ， Xp11 易 位 癌 (Xp11 translocation carcinomas) ， 肾 癌 合 并 神 经 母 细 胞 瘤 (carcinoma associated with neuroblastoma)，黏蛋白管状和梭形细 胞癌(mucinous tubular and spindle cell carcinoma)，未归类肾癌 (renal cell carcinoma , unclassified)。