参考值、生物学变异与临床医学决定水平

参考值、生物学变异与临床医学决定水平

医学决定水平（Medicine decide level ,MDL）是指不同于参考值的另一些限值，通过观察测定值是否高于或低于这些限值，可在疾病诊断中起排除或确认的作用，或对某些疾病进行分级或分类，或对预后作出估计，以提示医师在临床上应采取何种处理方式，如进一步进行某一方面的检查，或决定采取某种治疗措施等等。

例如ALT，它的升高通常都为肝细胞损伤所致，其中又可分为两类，一类是ALT的极度升高，一般由病毒性肝炎、药物性肝炎或肝性休克所引起的大的肝损伤所造成，它的ALT的测定范围一般在100～4000IU/L之间。另一类则反映中度的肝细胞损伤，通常由酒精性肝炎、传染性单核细胞增多症和多肌炎所引起，它的ALT测定范围一般为30～300IU/L。ALT的参考范围为5～40IU/L，它们含意仅指有95%的健康人其ALT测定值是在这一区间之内，但其医学决定水平则有三个，第一个决定水平是300IU/L，它可区别上述肝细胞损伤的二个临床类型，300IU/L以上的值表示极度的肝细胞损伤。第二个决定水平是60IU/L，此值比参考值上限高50%左右，因为一般当ALT测定值在40～60IU/L之间时，并不能确定ALT的升高是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其ALT值就通常浮动在这范围之内，只有当ALT值大于60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤，所以它是一个确认值。ALT的第三个医学决定水平是

20IU/L—比参考值限还低，这是一个排除值，低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病。

医学决定水平与参考值的根本区别在于：

它不仅对健康人的数值进行研究，以决定健康人的数值区间，同时还对有关疾病的不同病情的数据进行研究，以定出不同的决定性限值。

可提示及引导医师采取不同的临床措施。所医学决定水平看来更合理、更客观、更有助于临床的应用。当然，真正建立起每一项试验的医学决定水平是一个十分复杂的问题，存在着许多的实际困难。

下列为一些常用检验项目的医学决定水平，仅供参考。

对于一个实验数据临床上常问到的第一个问题就是“试验结果是否属于正常范围”其次是“两次结果之间的差异有无实际意义”回答上述问题需对该实验的参考范围及试验变异的由来有所了解。

一、参考值与参考范围

参考值：是指用于病人作比较的从性别、年龄、种族等人口特征属同质性“表现健康”人群中所测得的数据。即参考人群的测定值。参考值和参考范围是用于判断一个实验数据是否大致“正常”的数值和范围。在概念上界定了它只是一种参考指征。因而“参考值”一词纠正了以往对“正常”概念上的误解。事实上没有绝对健康的正常人，一项临床化学实验的正常组和有病组的数据分布曲线总存在着不同长度的交叉重叠，

无法截然分开，所以不存在能同时区别两者的分界值。无论什麽统计方法都是以95％分布作为“正常范围”，这就意味着有5％的“正常人”超出“正常范围”。同样在疾病的分布中也会有5％的有病者被划入健康范围。因此参考值和参考范围的概念较“正常值”更为客观合理。（见图）

二、生物学变异

一个实验的参考范围实际上是我们在特定条件下所观察到的这个实验数据总的变异情况。即：

在定量测定中除了分析变异（误差）影响测定值以外，生物学变异通常大于分析变异。在调查参考值时，要求测定方法的分析变异小于个体内变异否则应改进方法。由于个体内变异小于个体间变异，当某一项实验数据可能在其本人个体参考范围以外而具有病理意义，但这种数据可能位于群体参考值范围以内。所以在与特定的参考范围比较而判断检验结果意义时应注意到这种相对性。使用个体参考值进行自身对照比较更具实际意义，如对可疑病例的随访及治疗效果的动态观察。然而个体参考范围一般较难获得，所以目前广泛使用的还是群体参考值。群体参考范围的来源有：文献报告、仪器厂商和试剂商提供以及实验室根据适用情况自定。参考值的影响因素很多，如检测方法不一致以及未进行有效的质量控制；样品采取的条件未能规范化等等。但在使用任何参考范围应强调注意的是同质性的问题，特别是生物学变异的问题。由于一个实验结果的生物学变异要大于分析变异而且这种变异是非直接病理性造成的，因此熟知生物学变异才能更正确的分析检验报告单。同时实验室及相关部门应设法减少生物学变异因素，如采样标准化，建立相应临床状况下参考值范围以控制生物学变异使之一些项目的应用价值随之提高。

一、临床医学决定水平

如前所述，由于生物学变异和分析变异以及“健康”与有病组间数据交叉重叠等种种因素故临床上决不能过分地依靠参考值范围简单地作出

正常或异常的判断。不应简单地将参考范围看作健康与疾病的分界点。为弥补参考范围的不足1986年Bernett首先提出了医学决定水平的概念，其定义是值高于或低于该值，临床应决定对病人采取适当措施，包括明确诊断或增做其它试验以确定诊断；决定或改变治疗方案提出预后等所制定的不同层次的阈值。亦即，是用于排除或确定或提出某一种临床情况的限值。从实验室测定数据的理论分布曲线来看，一项实验至少可以确定两个决定水平即确定有病或无病。如（图5）

曲线A：在两箭头之间为无某种疾病的无病组参考范围。

曲线B：为患有某种疾病的有病组。

DL1：为其中的一个决定水平，在此阈值的左侧可排除有病。

DL2：为另一决定水平，在该阈值的右侧可确定有病。

由此可见医学决定水平的数值可以与参考范围的数值不同，也不同于一般所谓的临界值（高限或低限）当检验数据高于或低于某一决定水平时，临床上应据此采取相应对策如制定进一步检查计划以明确诊断；采取治疗措施；估计预后。以葡萄糖试验为例说明医学确定水平的临床意义及其与参考值范围的关系（图6）

血糖95％参考值范围是3.3—5.3(mmol/L)，它有三个决定水平，第一个决定水平为2.5mmol/L，低于此值时出现低血糖症状。第二、第三个决定水平分别为6.6和10.0mmol/L，均为诊断糖尿病的决定水平，分别设在空腹血糖和葡萄糖耐量试验一小时血糖处。另外尚可增加一个决定水