淋巴管瘤护理查房

淋巴管瘤-回顾性查房

时间：2019年9月24日

地点：十一楼示教室

参加人员

主持人：

查房护士：

二、查房护士汇报

病例：张天雷床号：10 性别：男年龄：64岁住院号：1918461

主诉：因“发现腹腔肿物半月”

入院时间：2019年08月23日

入院诊断：肠系膜囊肿

术后诊断：腹膜后淋巴管瘤

身高：170cm

体重：96kg

BMI:33.21

T:36.6℃P:72次/分R:20次/分BP:120/85mmHg

神志清楚，精神食欲均正常，睡眠可，大小便正常。

既往史:否认有“高血压、冠心病、糖尿病”等病史，否认有“肝炎、结核”等传染病史，否认有“手术、外伤”史，否认有“输血”史，有青霉素过敏史，预防接种史随社会流行。

个人史:出生居住原籍，到过外地，否认有“疫水、疫源”接触史，无烟酒等不良嗜好；否认有“粉尘、放射物及毒物”接触史，否认有“冶游”史。

婚姻史：适龄结婚，家人体健。

家族史：否认家族性遗传性疾病

辅助检查：

治疗：

1.抗感染头孢呋辛

2.止咳祛痰溴已新葡萄糖，氨溴索口服液

3.护胃奥美拉唑

4.营养神经甲钴胺分散片

风险评分：

术前护理问题：

1.焦虑：与担心病情预后有关（2019-08-23 16：00）

护理目标：患者主诉焦虑感减轻，信心感增加，能配合治疗护理措施：

（1）评估患者焦虑的原因及程度。

（2）介绍病区环境，住院规则，管床医生护士及同病房室友。

（3）多与患者接触和交流，了解患者心理状态及日常生活所需，建议家属陪伴。（4)尽量解答患者问题，耐心、语气平和。

（5）创造轻松和谐的气氛，各项护理操作细致，耐心，给病人以安全感。（6）通过连续性护理与患者建立良好的护患关系。

（7）与患者家属共同做好患者心理护理。

效果评价：08-25 09：30患者能表达内心感受，焦虑减轻

2.知识缺乏：缺乏疾病相关知识与知识来源受限有关（2019-08-24 09：00）

护理目标：患者及家属对疾病、手术有所了解

（1）根据病情向患者及家属讲解疾病病因，手术治疗的目的、意义和重要性。（2）讲解术前准备，备好各物品，指导患者避免进食高嘌呤类食物，如浓汤、鱼籽，每日饮水2000ml。

（3）向患者及家属描述手术方式，麻醉方式。

（4）指导患者术后床上翻身、踝泵运动、咳嗽咳痰等功能训练。

（5）告知患者及家属术后管道的重要性，预防拔管。

效果评价：08-26 16:00 患者及家属基本了解相关知识。

术后护理问题：

1.疼痛与手术创伤及咳嗽有关

2.活动无耐力与手术创伤有关

3.清理呼吸道低效与术中气管插管、惧怕切口疼痛有关

4.舒适度的改变与切口疼痛及左大腿麻木有关

5.并发症：切口脂肪液化

6.有管道滑脱的危险与术后留置管道有关

7.有血栓形成的危险与手术及血液高凝状态有关

8.便秘与饮食及生活状态未恢复正常有关

9.潜在并发症：淋巴漏切口感染

P1疼痛NRS3分与手术创伤及咳嗽有关(2019-08-27 11：30）

护理目标：患者疼痛可耐受

护理措施：

1.术后生命体征平稳取半卧位，减轻腹壁切口张力，减轻疼痛。

2.使用镇痛泵，评估患者疼痛的部位、性质、程度，必要时遵医嘱用药并观察疗效。

3.遵医嘱给予止咳祛痰药物，指导翻身拍背，咳嗽时用手按压住伤口处，以减轻疼痛。

4.分散注意力，如与家人交谈、深呼吸、放松按摩等方法，以减轻疼痛。

5.保持病房安静、舒适, 避免不良刺激，同时鼓励家属共同参与。

效果评价：09-01 09:00患者感切口疼痛明显好转（NRS1分）

P2活动无耐力与手术创伤有关（2019-08-27 11：30)

护理目标：患者术后6小时自主翻身，术后3天下床活动

护理措施:

1.协助患者术后第一天予半卧位，解释早期活动的意义，指导患者在床上翻身及肢体活动，术后第二天，协助坐起，早中晚各10-20min，术后第三天，协助床边活动10-20min，后逐步增加。

2.遵医嘱静脉补充营养，观察电解质情况。

3.观察患者肛门排气排便情况，遵医嘱予流质饮食，指导患者进食水或米汤、菜汤、鱼汤无不适，第2天进半流质，指导进食粥、烂面条、蒸蛋，新鲜水果蔬菜等高蛋白食物，提高活动耐力。

效果评价： 09-01 患者可自行下床活动。

P3清理呼吸道低效与术中气管插管、惧怕切口疼痛有关（2019-08-28 10：00）护理目标：痰液顺利排出，呼吸顺畅

护理措施：

1.予半卧位，每1-2h协助患者翻身拍背一次。

2.指导病人有效咳嗽的方法，病人半卧位，先进行几次深呼吸，然后再深吸气后保持张口，用力进行2次短促的咳嗽，将痰咳出，协助口腔护理两次。

3.咳嗽疼痛时，嘱病人用手捂住疼痛部位。

4.遵医嘱使用止咳祛痰药物，并观察疗效。

护理评价：09-01 09:00患者咳痰顺利

P4舒适度的改变与切口疼痛及左大腿麻木有关（2019-08-28 10：00）

护理目标：提高患者舒适度。

护理措施:

1.指导患者有效咳嗽，观察疼痛的程度。

2.提供一个安静的环境，及时满足患者需要。

3.观察左下肢麻木的程度，指导适当患者活动下肢，如：抬高下肢锻炼，按摩下肢，遵医嘱使用营养神经药物，并观察疗效。

4.告知下床活动的方法，做好跌倒的防范措施。

效果评价：09-05 08：30患者配合治疗，舒适感增加

P5并发症：切口脂肪液化（2019-09-05 10：00）

护理目标：切口基本愈合

护理措施：

1.避免腹内压增加，嘱其咳嗽前将两手放于切口两侧加压，使伤口压力减低。

2.术后注意严密观察，无菌更换切口敷料，注意预防感染。

3.遵医嘱辅助治疗，给予红外线照射以加强切口的局部血液循环，促进水肿消退及渗出物吸收，从而促进切口愈合。

效果评价：09-11 10：00切口较前愈合，敷料清洁

P6有管道滑脱的危险与术后留置管道有关（导管滑脱12 分2019-08-27 11：00）

护理目标：各导管固定在位通畅

护理措施:

1.做好导管相关标识并及时评估，妥善固定。

2.观察引流液的量、颜色及性质并记录,

3.每日及时更换引流液并挤压引流管保持通畅，定时更换引流袋翻身或搬运、下床活动中注意勿牵拉折叠引流管道,注意无菌操作。

4.做好防导管滑脱相关知识宣教，告知其放置引流管道的目的及重要性，床头悬挂警示标识，翻身或搬运、下床活动中注意勿牵拉折叠引流管道。

5.每日协助家属清洗尿道口两次，遵医嘱尽早拔管

效果评价：09-01 09:30 各导管均拔除，导管滑脱0分

P7有血栓形成的危险与手术及血液高凝状态有关（2019-08-27 11：30）