脑出血合并尿毒症的查房汇总.

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病情进展与诊疗
• 患者目前的主要治疗措施：继续予血液净化、脱水 、营养神经、预防应激性溃疡及对症支持，监测患 者心率、血压变化，纠正电解质紊乱。 • 4-15患者行紧急气管插管术 • 4-16 患者高钾血症，联系肾脏科行血液净化治疗 ，促进血钾排除，继续监测电解质变化 • 4-21 18:20 拔除口插管 • 4-23 12:10 经鼻气管插管 • 4-24 17:30 拔出鼻插管，并与床边经皮气切
控制脑水肿
常用药物：20%甘露 醇、速尿、甘油果糖、 地米、白蛋白
降低颅内压
常用的脱水利尿剂 药物：甘露醇、甘 油果糖、速尿。
治疗原则：防止再出血，控制脑水肿，降低 颅内压，维持机体功能，防止并发症。
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尿毒症
• 概念：慢性肾功能衰竭是指所有原发病或继 发性慢性肾脏疾患所致进行性肾功能损害所 出现的一系列症状或代谢紊乱组成的临床综 合征。 • 病因原发性肾脏疾病、继发性肾脏病变、尿 路梗阻性肾病 • 临床表现：消化系统、水、电解质和酸碱平 衡失调、血液系统、心血管系统及呼吸系统 、其他
体温过高
• 降低体温：患者住院期间体温最高为39.2℃ • 加强病情观察：观察生命体征，按需测体温 • 补偿营养和水分：遵医嘱予肠内1000卡，静 脉营养，水分每天经鼻饲1000ml • 促进患者舒适遵医嘱予抗感染药物
评价：2015-04-21患者体温37.5℃
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清理呼吸道无效
• • • • • 按需吸痰 加强翻身叩背 及时评估患者痰液情况做好气道湿化 每6h一次口腔护理 遵医嘱予化痰，抗炎药物
并发症 临床表现 原因 护理措施 A型出特点是呼吸困难， 首次使 在内瘘部位或全身有发 由于使用新透析器产 用综合 症状严重者立即急救 热感，可突然心搏骤停 生一组综合征 症 甚至死亡 B型胸背痛 1、立即通知医生，减慢血流量，暂停透析，输入生理盐 水，轻者输入100～200ml盐水后症状很快缓解；然后继续 有效容量减少、血浆 透析。500ml后可适当使用升压药2、低蛋白血症、腹水、 渗透压变化、自主神 低血压 面色苍白、出汗 肝功能不全的患者透析时可静脉滴注血浆、白蛋白。3、 经功能紊乱、生物相 高血压患者在透析治疗前避免服用大量长效的降压药。4 容性对血压的影响 、可采用低温高钠透析方式。5、患者透析结束后不宜起 床过快，防止直立性低血压。 头痛、恶心、定向力障 细胞内外渗透压失去 碍、躁动、视物模糊、 平衡，低渗液体进入 1、首次透析患者采用小面积透析器、低血流量、短时间 失衡综 扑翼样震颤、痉挛，轻 脑内，引起脑水肿。 透析。2、严重痉挛的患者可静脉给予高张葡萄糖亦3、做 合征 度仅表现为痉挛、恶心 脑内酸中毒也是一个 好患者的心理护理，密切观察患者生命体征变化 和头昏眼花，重度者可 重要原因。 以出现昏迷，甚至死亡 1、缓解患者紧张焦虑情绪 2、透析中密切观察患者生命 体征3、体温超过39℃患者，应予物理降温，并降低透析 有感染、热原反应、 液温度或给予药物治疗，密切关4、畏寒、寒战的患者， 输血反应、高温透析 发热 体温升高，寒战、惊厥 应注意保暖，注意穿刺手臂的固定，防止针头脱落 5、对 ，还有不明原因的发 于高分解代谢的高热患者，应谨防凝血的发生6、故超滤 热。 量设定不宜过多 7、发热患者的抗生素治疗应在透析后进 行8、护士应在操作中严格执行无菌操作规程。 紧张情绪、水分超滤 1、嘱患者透析间期控制体重增长，限制水、钠摄入。2 不足、肾素依赖型高 、适当降低透析液的钠浓度3、应观察有无脑水肿及脑出 高血压 颅内压增高的临床表现 血压、肾上腺皮质激 血的早期征象。4、可选用抗凝作用好、出血危险小的低 素分泌过多、失衡综 分子肝素 合征、硬水综合征
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临床表现
• • • • • 1.运动和语言障碍 2.呕吐 3.意识障碍 4.眼部症状 5.头痛头晕
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治疗要点
应用止血和抗凝 药物 对高血压脑出血 无效 凝血障碍疾病所 致必须应用
控制血压
血压高于220/120mmhg时进行 降压处理常用的硝普钠、尼 莫地平、速尿 急性期血压骤降提示病情危 重
治疗 要点
病情简介
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病史 入院查体
2
3
辅助检查
病情进展与诊疗
4
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病史
现病史：患者张道明，男性，68岁，2105 4—13主因 “突发右侧肢体无力伴言语不清1小时”由急诊入院， 来时生命体征：T 36.0 ℃ P 75 次/分R 21 次/分BP 168 / 98 mmHg初步诊断：脑出血（基底节区，右） 高血压3级（极高危） 肾功能衰竭（尿毒症期） 既往史曾患疾病和传染病史 既往有高血压病史十余年 ，有肾功能不全十余年，尿毒症一年余，目前透析中 ，一周三次。否认糖尿病等其他慢性病史、肝炎，结 核等传染病史 • 家族史 否认家族性传染病及遗传病史
病因
• • • • 高血压并发细小动脉硬化 颅内动脉瘤 脑动脉畸形 其他：脑动脉炎、血液病先天性血管畸形 、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。
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临床分类
• 根据出血部位进行以下分类
• （1）基底节区出血：是最常见的脑出血部位，豆 纹动脉的破裂出血血肿即位于基底节。 • （2）脑叶出血：发生率较少，约占脑出血的 5%~10%。 • （3）脑桥出血：脑桥出血约占脑出血的10%。 • （4）小脑出血 • （5）脑室出血
评价：2015-4-24患者痰液易咳出
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自理能力缺陷
• • • • 吸氧持续低流量吸氧 落实好各项基础护理 加强皮肤护理 给予清淡、少油腻、低糖、易消化饮食， 少量多餐 • 保持二便通
评价：患者2015-4-24患者Bather评分20分
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血液透析病人的护理
• 在血液透析过程中我们需要观察什么？ 1、透析装置的监护 2、透析患者的监护 a首次使用综合症 b低血压 c失衡综合征 d发热
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辅助检查
2015-4-14头颅CT示：右侧基底节区脑出血 2015-4-17头颅CT示：较前出血范围略增加 2015-4-17肺部CT示：两肺感染，两肺下液部 分实变 生化报告：4—14血清钾5.08mmol/L 4—15 血清钾5.96mmol/L 4—18降钙素原 >100ng/ml 4—17血清钾5.86mmol/L 血常规报告： WBC5.3*10^9 crp>192mg/L
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护理诊断：
• • • • • 脑组织灌注异常：与脑出血有关； 意识障碍：与患者脑出血有关 体温过高：与感染有关 有心脏骤停的危险：与患者血清钾偏高 清理呼吸道无效：与Fra Baidu bibliotek者痰液黏稠、机体呛咳 反应差有关 自理能力缺陷：Breath评分0分与脑出血致共 济失调，绝对卧床有关 睡眠形态紊乱：与焦虑、环境改变有关 有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关 13 潜在并发症——再出血、脑疝、上消化道出血
•
• • •
护理措施
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• 急性期绝对卧床休息，避免不必要的搬动。 • 避免情绪波动。 • 安排在安静、光线柔和的单人病房，减少探 视 • 抬高床头15~30°，促进脑部血液回流，减轻 脑水肿。 • 密切观察患者意识、瞳孔、生命体征的变化 。 • 监测血压，保持血压平稳。 评价：2015-4-24患者未发生脑组织灌注异常
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脑组织灌注异常
意识障碍
• • • • 及时评估患者的意识状况 遵医嘱予降颅压的药物 在操作前向病人解释，争取病人的合作 鼓励家属在探视时与患者交流
评价：2015-04-24患者意识状态呈模糊
有心脏骤停的的危险
• 遵医嘱用药应用“氯化钙”拮抗高钾心肌毒 性作用，并予“葡萄糖+胰岛素”应用促进 K+ 细胞内转移， • 协助医师予床边血液灌注 • 注意跟踪患者血清钾的情况 • 床边备除颤仪 评价： 2015-4-24患者未出现心脏骤停
一例尿毒症合并脑出血病人的 护理查房
01
疾病相关知识 查房的病历 关于血液透析的护理 互动学习与讨论
目 录
CONTENTS
02
03
04
疾病相关知识
• 定义：脑出血是指原发性非外伤性脑实质内 的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血 。 占全部脑卒中20-30℅，本病好发于50-65岁 ，男女发病率相近，年青人患高血压可并发 脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头 痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。