心脏性猝死的预警

QT间期进行性延长和T波电交替或T波增宽者
李庚山，黄从新. 《心律失常现代治疗学》
致心律失常性右室发育不良（ ARVC）- ε波

男性，41岁。5年前发作心悸，能耐受 ，1年平均发作1-2次，。1年前发作频率 明显增加，1月平均发作1次，持续时间 可达十几小时，静脉推注胺碘酮无效， 每次发作长时均于当地医院予电复律终 止。

R on T phenomenon
– PVC begins during mid/late T wave – Associated with vulnerable ventricles often predisposing to polymorphic VT or VF, especially in acute ischemia
LVEF and SCD
8
7.5%
% SCD Victims
7 6 5 4 3 2 1 0 0-30% 31-40% 41-50% >50%
2.8% 5.1%
•
1.4%
LVEF
Gorgels, PMA. Eur Heart J .2003;24:1204-1209.
NT-proBNP与BNP


Am J Cardiol 2003;92: 798–803
具有临床意义的室早

PVC的QRS间期≥160ms，有明显切迹或顿挫者 QRS振幅<10 ms或低于同导联QRS波群（矮小型 室早） ST段水平压低、抬高或T波与QRS波群主波方向 一致、或冠状T波 QRS波群升支与降支明显不对称


Libby: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 8th ed.
心脏性猝死的流行病学

由于SCD定义和诊断标准不同，各试验 数据差别较大 美国注册资料：SCDs 30～45万/年， 0.1-0.2% 冠心病猝死占80%，而所有冠心病死亡 中，猝死占50%
Anteroseptal Infarct or Pseudoinfarction Pattern From Hyperkalemia?
answer Pseudoinfarction pattern from hyperkalemia (a serum potassium level of 7.5 mEq/L during diabetic ketoacidosis)
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心脏性猝死的预警
Βιβλιοθήκη Baidu
临床预警 LVEF NT-proBNP 心电图 特发性室颤 预激综合征 早期复极综合征 Brugada综合征 长QT综合征 短QT 综合征

QT间期离散度 心室晚电位 Tp-Te间期 心率变异性分析 心率震荡 心率减速力测定 有创心电生理检查
某些心电图的预警





室性早搏 R-on-T现象 R-on-U现象 ε波 T波电交替 AVB SSS AMI急性期快室率房颤
室性早搏



室早的频次 室早的形态 室早的提前程度 有否器质性心脏病
连发室性早搏 repetitive ventricular premature beat
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室性早搏PVC - Lown Classification

Prognosis
– Lown Classification




Class 1: <30PVC/hr Class 2: >30 PVC/hr Class 3: Multiform PVCs Class 4a: PVC couplets Class 4b: PVC triplets or greater Class 5: R on T
PVC频次的临床意义

临床意义，有＞无，频发＞偶发 病死率: YES:NO = 3:1 1000次心搏：PVC>10次较≤10次者猝死率高 10倍 心梗者中PVC多少与猝死相关
李庚山，黄从新. 《心律失常现代治疗学》

RonT现象
Br heart J,1982,47:55-61
ECG Characteristics of PVCs
Post MI PVCs and Lown’s class 3-5 are associated with ↑ risk for VT/VF and sudden death

Treatment
– No changes in mortality with PVC suppressive tx – Asx, healthy: reassurance – Sx: B-Blockers
心脏性猝死的分类
1、心律失常性猝死：最常见类型 是指无致死性循环衰竭情况下，骤 然的意识丧失和脉搏消失。恶性室性心律 失常占80%以上 2、循环衰竭性猝死：少见 （1）由外周循环衰竭所致，如夹层动脉 瘤破裂 （2）由心脏泵衰竭所致，如急性左心衰、 心源性休克 （3）心脏破裂、心脏压塞
心源性猝死的临床过程
心动过速发作时心电图
发作时心电图，另一种形态，肢体导联
发作时心电图，另一种形态，胸前导联
入院后未发作心电图见ε波
心脏彩超，右心明显增大
ARVC- ε波
Ⅲ度AVB
墓碑样改变
不同血钾水平的ECG改变
Pseudoinfarction pattern from hyperkalemia（a serum potassium level of 7.2 mEq/L ）
Cobb LA, Fahrenbruch CE, Olsufka M, Copass MK: Changing incidence of out-of-hospital ventricular fibrillation, 19802000. JAMA 2002; 288:3008. Myerburg RJ, Kessler KM, Castellanos A: Sudden cardiac death: Epidemiology, transient risk, and intervention assessment. Ann Intern Med 1993; 119:1187.

NT-proBNP与BNP的升高与心衰患者的 心功能恶化相关 NT-proBNP与BNP水平可作为独立预测 CHF患者SCD的指标 NT-proBNP与BNP水平越高，冠心病患 者SCD的风险越高
circulation,2002.105(20):2392-2397. J Am Coll Cardiol,2004,44(2):335-339.
Rate of Death by Quartiles of NTproBNP Changes during hospitalisation
Masson, S. et al. J Am Coll Cardiol 2008;52:997-1003
Copyright © 2008 American College of Cardiology Foundation. Restrictions may apply.
临床预警



胸痛症状加重，发作时间延长，发作频繁 严重的心悸、呼吸困难 黑矇、晕厥 严重乏力 钠水潴留 严重的低钾或高钾血症
LVEF的预警
–预测价值
LVEF 低下是器质性心脏病患者死亡 和心脏性猝死的强烈预测因子。LVEF每降 低 5% ， SCD 的风险增加 21% 。由此，大多 数关于 SCD 一级预防的研究把 LVEF<30%35%作为SCD高危人群的入选标准 –检查方法：超声心动图；核素心血池灌注 显像；心导管左心室照影
Lown分级存在的问题

仅根据心电图室早的特征，缺乏更多可靠证据 没有考虑室早电生理机制，片面强调室早频发及复杂程度

Lown分级主要考虑最高级别心律失常的后果, 而特征和频率
被忽视


将“RonT”归于最严重的状况,对已经出现的NSVT重视不够
Lown分级与预后关系的不确定性
Bigger JT Jr．Analysis of prognostic significance of ventricular arrhythmias after myocardial infarction．Shortcomings of Lown grading system．Br Heart J， 1981，45(6)：717-24 Abjorn C. Acta Med Scand, 1977, 201(1-2): 1 19-25
2017/9/10 7
心脏性猝死的原因
其他冠状动脉病变
–冠状动脉栓塞（如感染性心内膜 炎） –急性冠状动脉炎等
2017/9/10
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心脏性猝死的原因
其他心血管疾病

高血压 心肌病：扩张型、肥厚型、右室心肌病等 主动脉瓣狭窄等瓣膜病变 预激综合征心房纤颤、旁道前传 长QT间期综合征 夹层动脉瘤 急性肺栓塞 先天性心血管畸形等 无器质性心脏病
具有临床意义
室 并 多 源
多 形
特 宽
平 顶
特 矮
器质性心脏病与QRS宽度
Kalahasti研究915名心律失常高危患者，QRS时程>130
ms，死亡率为未延长者的2倍（风险比：2.1），QRS间
期每延长10ms，死亡风险增加10%，在冠心病EF值小 于35%的亚组中，QRS间期延长可作为猝死的独立预测 因子（风险比：2.6） ——QRS间期延长是死亡率的独立预测因子
低血钾的ECG表现
低钾+奎尼丁：Tdp
T波电交替
TWA（ T wave alternans ） 是指在规整心律时， 体表心电图上T波形态、极性和 振幅的逐搏交替变 化。电交替现象首先于 1872 年 由 Traube 发现， 当时 TWA 交替的幅度为毫伏级，可经体表心电图 检测，又称显性 TWA 。临床上更常见的 TWA 的幅 度为微伏级，肉眼不能识别，需借用特殊的检测仪 器和方法，称微伏级T波电交替（microvolt T wave alternans，MTWA）。
心脏性猝死的预警
滨州医学院烟台附属医院 刘现亮
猝死名人
Too healthy to die, 太健康了不该死 Too valuable to die,太重要了不该死
心脏性猝死的概念

Sudden cardiac death (SCD) is defined as natural death from cardiac causes, heralded by abrupt loss of consciousness within 1 hour of the onset of an acute change in cardiovascular status. Preexisting heart disease may or may not have been known to be present, but the time and mode of death are unexpected. This definition incorporates the key elements of natural, rapid, and unexpected.
多源性频发室性早搏 frequent multifocal ventricular premature beat
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多源室性期前收缩
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短阵室性心动过速 a brief episode of ventricular tachycardia （连续三次以上早搏）
R-on-T现象 R-on-T phenomenon
前驱症状 生物学死亡 发病期 心脏骤停
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心脏性猝死的原因
冠心病：占80% 包括AMI、OMI、不稳定性心绞痛、无症 状性心肌缺血等。 –猝死作为冠心病的第一个临床表现占 冠心病患者的20%-25%。 –心源性猝死者尸检资料显示有75%的猝 死者有心肌梗塞病变。 –其中 60%-80% 有冠状动脉多支病变 ， 95%有新鲜血栓或斑快破裂。
R-on-T 现象评价

心梗后R-ON-T VPC常发生在梗后24小时内
，占所有VPC类型的1.8%

R-on-T触发VT占所有VT的3.3%，多发生在
心梗后早期

多数研究证实：R-ON-T 与VF密切相关
Ann Intern Med. 1978;88:221-5 Circulation. 1981,64(2):297-305 Am J Cardiol,2000,85,289-293