腹泻病例个案登记表

腹泻病例个案登记表
病例类型：□门诊病例□急诊病例□住院病例
1.一般情况
1.1患者姓名：患儿家长姓名：
1.2性别：（1）男（2）女
1.3出生日期：年月日（阳历，若为阴历则在月份上加“1”）
1.4年龄（月）
1.5家庭住址：（1）城市（2）农村
1.6联系电话：
2.入院情况
2.1发病日期：年月日
2.2就诊日期：年月日
2.3就诊前腹泻天数天，平均每天腹泻次。

2.4粪便性状（可多选）（1）水样便（2）米泔样便（3）粘液便（4）脓血便（5）洗肉样便（6）鲜血样便（7）黑便（8）其他
2.5就诊前有无呕吐：（1）有（2）无（若无，则跳转至第2.7题）2.5.1 若有呕吐，则呕吐天，平均每天呕吐次
2.5.2若有呕吐，呕吐物性状为：（1）胃内容物（2）水样（3）血性呕吐物2.6就诊前是否采用口服补液治疗？（1）是（2）否
2.7就诊前是否有其他明显临床症状：
（1）呼吸道症状（2）神经系统症状（3）其他（4）无
2.8就诊时是否做过粪便常规检测（1）是（2）否（若否，则跳至第
3.1题）
2.8.1若做过粪便常规，则检测结果为：WBC RBC
3. 样本信息采集
3.1是否收集标本：（1）是（2）否（若“否”，则结束此表的调查）
3.2收集标本日期年月日
3.3该标本是否做过细菌分离：（1）是，结果见下一行；（2）否
分离结果：①霍乱②伤寒副伤寒③细菌性痢疾④其他⑤阴性3.4标本采集前患者是否使用抗生素？（1）是（2）否
填报人：调查日期：年月日
填表说明：
（1）出生日期:指患儿的阳历生日，如为阴历，则在阴历生日的月份上增加1，例：如果某患儿阴历生日为2009年5月23日，则在出生日期一栏应该填写：2009年6月23日。

如果只知道患儿的出生年月不清楚具体日期，则将该患儿的出生日期一律定为15日。

（2）年龄的计算方法:患儿的年龄指“月龄”，根据患儿的入院日期与出生日期之差计算得出，如未满一个月则年龄为0，如某患儿出生日期为2005年12月30日，而入院日期为2006年2月28日，则该患儿的年龄为1个月，如果该患儿的出生日期为2005年12月27日，则年龄为2个月。

（3）第1.5题中，家庭住址：以户籍所在地为准。

（4）呕吐物的性状，“胃内容物”指胃中未消化的食物。