低镁血症

39.低镁血症

I. 案例

患者，男性，40岁，拟诊“胸痛待查、心肌梗死待排除”入院。血镁0.8mEq/L(正常值：1.5-2.1 mEq/L)

II．首先要了解清楚的问题

A．患者的生命体征如何？

镁缺乏常与心律失常相关，包括房颤、其他室上性心动过速、室性心动过速以及室颤。故立即明确患者是否存在各种急需处理的危急情况、有无低血压或快速性心律失常极为重要。B．患者有无震颤或癫痫发作？

震颤、手足搐搦、肌束震颤和癫痫发作都与镁缺乏相关。明确有无上述神经系统体征有助于指导紧急治疗。

III．鉴别诊断：诊断镁缺乏一般依靠是否高度可疑、临床评估以及血清镁的检测。值得注意的是，血清镁水平往往并不能反映细胞内镁的水平。因此，可能会出现全身或细胞内镁缺乏而血清镁正常或升高的情况。据此一些专家建议早期检测24小时尿镁水平或静脉给予镁剂后行24小时尿镁留滞试验以明确是否真正存在镁缺乏。尽管这些检验有其特异性，但急症患者的治疗一般依靠血清镁检测和正确的临床判断。

A．低钙血症：低钙血症的症状与低镁血症很相似，且两者往往并存。低钙血症若在静脉补钙后仍无法纠正，则提示存在低镁血症。

B．低钾血症：低钾血症常常与低镁血症并存，可导致与低镁血症相似的症状，如心律失常和肌肉无力。低钾血症若在补充后仍无法纠正则提示存在低镁血症。

C．实验室误差：用比色法测定很可能出现误差。若怀疑检测结果有误，则要求实验室重新检验并设立正常对照。

D．低镁血症原因

1．排出增加

a．药物：尤其是利尿剂，抗生素（替卡西林，两性霉素B），喷他脒，氨基糖甙类，膦甲酸，顺铂和环孢菌素都可能导致低镁血症

b．酒精中毒：很常见的原因。由于镁摄入减少和肾丢失导致低镁血症。

c．糖尿病：常见于糖尿病酮症酸中毒

d．肾小管病变：镁丢失

e．高血钙或高尿钙

f．醛固酮增多症，Bartter综合征，Gitekman综合征

g．过度哺乳

h．出汗过多

2．摄入减少或吸收不良

a．饥饿：常见原因

b．肠分流或切除术

c．完全静脉营养时镁补充不足

d．慢性吸收不良综合征：如胰腺功能不良

e．慢性腹泻

3．其他因素

a．急性胰腺炎

b．低白蛋白血症

c．维生素D治疗：由于高钙所致

d．甲状旁腺切除术后：骨饥饿综合征

IV．基本资料

A．体格检查要点

1．生命体征：检查血压和脉搏了解有无低血压和快速性心律失常。测量血压时，将袖带充气至收缩压以上，保留3分钟后检查有无腕部痉挛（Trousseau征）。

2．五官科检查：检查有无Chvostek’s sign（叩击面神经产生口和眼的抽搐），有无眼球震颤。

3．心脏：检查心率和心律是否规则

4．腹部：注意各种临床证据的收集。肠鸣音消失和触痛提示胰腺炎、肝脾肿大；水母头、腹水、蜘蛛痔提示慢性肝脏疾病；肝掌提示酒精过度等。

5．神经系统体检：可出现反射亢进、肌束颤搐、肌无力、癫痫发作及手足抽搐等。戒酒及低钙血症时也可出现反射亢进。

6．精神状况：可能出现精神病，抑郁症和精神激动症状

B．实验室数据

1．血清电解质，血糖，血钙和血磷：低镁血症常伴有其他电解质异常，尤其是低钙血症，低钾血症和碱中毒。如果患者是酒精中毒，则还可能出现低磷血症。糖尿病患者有产生低镁血症的倾向（尤其在酮症酸中毒时）。

2．24小时尿镁：当诊断困难或怀疑肾性失镁时可使用该方法

3．镁留滞试验：可静脉或口服镁剂。用于部分诊断困难或怀疑吸收不良的患者。

4．其他：必要时酒精中毒患者可行肝功能检测，可疑胰腺炎患者可行血清淀粉酶检测C．放射或其他检查：心电图检查可能提示PR、QT、QRS间期延长以及ST段压低、T波改变。心律失常包括室上性心律失常（特别是房颤）以及室性心动过速和室颤。尤其见于服用地高辛、合并心肌缺血或近期接受心肺旁路手术的患者。

V．治疗计划：治疗的缓急取决于临床表现。出现神经和心脏方面异常表现的患者必须紧急静脉给药治疗。无症状的患者可以给予口服镁剂治疗。尽管血清镁水平往往不能很好的反映细胞内镁水平，但许多临床医师仍在血镁<1.0mEq/L时给予静脉治疗。

A．静脉给予硫酸镁：1g硫酸镁（50%的硫酸镁溶液2mL）相当于98mg元素镁，即8mEq MgSO4或4mmol Mg2+。当出现手足抽搐、癫痫发作或明显心律失常时，则10-20分钟内静脉给予2g硫酸镁（16mEq）。在较紧急的情况下，每小时静脉给予1-2g硫酸镁（最初12小时内不能超过12g），可同时予以严密的血液动力学和心电监护，并且每3-4小时检查一次深部腱反射。镁替代治疗时深部腱反射减弱有特别意义，腱反射减弱或消失提示镁中毒。在危及生命且合并肾功能不全时才给予补镁治疗，并且需每小时检查腱反射。在相对非紧急的情况下，输注速度可以减慢，患者在第一个24小时内约补充4-6g硫酸镁，持续补充直到症状、体征及低镁血症缓解。部分特定患者可能需要更多或更少的硫酸镁。而后每24小时给予5-6g硫酸镁以满足机体3-4天的储存量。

在急性心肌梗死的情况下，一些临床医师认为治疗性的（而非替代性）的补给镁剂能预防心律失常、减少再灌注损伤且对血液动力学有益。但其他作者及最近的MAGIC研究对该主张提出了争议。镁剂给药的方案很多，其中常用的方案是静脉缓慢推注硫酸镁2g，时间大于5分钟，随后持续输注，24小时内给予13-16g镁。快速输注时患者常常出现潮红。在肾功能不全或衰竭时可以出现镁过量，其他意外情况下也可能出现镁过量，因为不同的镁剂有不同的浓度，必须特别注意纠正剂量。镁过量时可出现呼吸停止、休克、心跳骤停等症状，必须立即缓慢静脉推注葡萄糖酸钙1-2g（含100-200mg钙），时间大于3分钟，然后5mg/kg