2012NCCN指南更新解析

2012NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南更新解析

2012年，新指南增加了对幼T淋巴细胞性白血病指南(TPLL-1 )及毛细胞性白血病(HCL-1) 两种疾病从诊断、治疗方面的详细描述。

其他诊疗指南也更加详细

慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性白血病

1.删除了淋巴细胞倍增时间（LDT）大于等于6个月这项治疗适应症评估标准。

2.在治疗后缓解方面，删除了原先的大于三年为长期缓解，小于两年未短期缓解的这项期限，并且提出：长期和短期缓解不能根据现有数据严格区分。主要原因是之前的治疗可能会影响区分。临床医生需要使用临床上的评价标准。例如，FCR方案治疗后，根据MDACC的数据来说三年是个合理的时间点，但在瘤可宁治疗后，18-24个月可能就到了临界点。

3.提出“以淋巴结或脏器肿大缩小或血红蛋白、血小板改善为基础的孤立性恶性淋巴滤泡增多不考虑为恶性疾病”这一观点。

4.11q缺失的CLL：对于年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者的一线治疗，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”（对短期缓解小于两年，年龄大于等于70岁的复发难治性治疗同样适用）。对于未缓解、未移植或疾病进展后的复发难治性治疗，可以考虑“异基因干细胞”这一选择。

5. 17p缺失的CLL：一线治疗，不再推荐“苯达莫司丁+美罗华”，并强调除非病人对美罗华无效，否则都应该加用美罗华。复发难治性治疗，推荐把大剂量地塞米松改为大剂量强的松，提出17p缺失性疾病用阿伦单抗或大剂量激素治疗可能缓解

6. 无11q、17p缺失的CLL：对于虚弱、有严重合并症的患者，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”。（同样适用于一线治疗，年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者和大于等于70岁短期缓解小于两年的患者复发难治性治疗）。并且说明“大于等于70岁，作为一线治疗，氟达拉滨没有比其他治疗（如瘤可宁）更有效”加上。

滤泡型淋巴瘤

1.提出对于I-IV期患者的随诊：应该5年内每3-6个月进行病史询问、体格检查和实验室检查，之后每年检查根据临床情况决定。在完成治疗后两年：CT检查不超过每6个月一次，2年后，至少一年一次。对于IIx、III、IV期患者，无治疗指证，建议观察。并且提出，无论何时只要有临床指征就应该行影像学检查。

2.治疗方面：对于滤泡型淋巴瘤老年或衰弱者的一线治疗，推荐美罗华维持为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2每八周一次”。二线及长期剂量治疗中，加入BVR（苯达莫司丁，硼替佐米，美罗华）和“氟达拉滨+美罗华”方案。对于二线巩固或长期剂量：美罗华维持使用方法为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2两年内每12周一次”。新指南不再认为之前接受过化疗、美罗华和蒽环类药物的患者，美罗华维持可以延长无病生存期。

套细胞淋巴瘤

1.I、II期患者，完全缓解后，需随诊。复发后，推荐治疗方法为“之前单独放疗过的病人，使用套细胞瘤的诱导治疗”，“之前放化疗联合或单独化疗的病人，行二线治疗”。部分缓解后，治疗同前，方案为：“之前单独放疗过的病人，使用套细胞瘤的诱导治疗”，“之前放化疗联合或单独化疗的病人，行二线治疗”。

2.IIX，III，IV期患者，完全缓解后，对于不行HDT/ASCR的患者，如果之前用R-CHOP 治疗过，考虑使用美罗华维持剂量375mg/m2每8周一次，直至进展。若为部分缓解，则考虑进行二线治疗。

弥漫大B性淋巴瘤

1.提出在某些情况下（发生于副鼻窦、睾丸、硬膜外、骨髓的大细胞淋巴瘤、HIV淋巴瘤，或大于等于两个节外部位、LDH升高），给予中枢预防可能是中枢神经系统事件的危险因素。对中枢神经系统事件的治疗还不确定，但在治疗过程中可以考虑给予鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷，或全身运用甲氨蝶呤（3-3.5g/m2）。若合并中枢病灶的全身性疾病应该用包含甲氨蝶呤/阿糖胞苷的方案治疗。若病灶位于脑实质，给予全身甲氨蝶呤（3g/m2或更多）作为交替方案。若发生于软脑膜，可予鞘内甲氨蝶呤/阿糖胞苷，考虑植入奥马耶贮器和/或全身甲氨蝶呤给药（3-3.5g/m2）。

2.对于患者的复查，推荐前5年每3-6个月或根据临床表现行病史询问、体检、实

验室检查。在治疗结束后2年最多每6个月检查一次CT，之后的检查根据临床表现决定。最佳重复PET-CT检查的时间尚不确定。但建议放疗结束后至少8礼拜后再行PET-CT检查。因为治疗后改变可能会引起假阳性。对于PET-CT阳性聚集部位，如果打算行额外全身治疗，建议活检。

3.提出了在进行IPI评分时，血清LDH大于4倍正常值算1分。

4.提出了对打算做干细胞移植的患者的二线治疗，可考虑加入GDP（吉西他滨，地塞米松，顺铂）+-美罗华作为替换性治疗选择。对于不行大剂量化疗的患者的二线治疗，考虑苯达莫司丁+-美罗华作为选择。

5.睾丸淋巴瘤，化疗接受后，应进行“对侧睾丸”照射修改为应进行睾丸照射，剂量由30-36Gy 修改为25-30Gy。

6.对于不适宜行大剂量化疗者，二线治疗可以选择“苯达莫司汀+美罗华”

7.中危伯基特淋巴瘤或DLBCL CD10+肿瘤伴极度增生>90%伴或不伴伯基特淋巴瘤样特征可考虑更高强度治疗，这类患者推荐的分子遗传学分析指标检测更改为“CCND1、BCL2、BCL6、MYC重排”

8.治疗前检查方面，需要行腰椎穿刺的指标中增加了“LDH升高”这一项。

伯基特淋巴瘤

1.诊断方面，提出EBV的EBER ISH作为必要检测。

2.治疗；诱导CALGB 9251方案加用美罗华，改名为CALGB10002。二线方案中，加上RICE（美罗华、异环磷酰胺、卡铂、依托泊甙）作为选择，若之前没有接受过鞘注甲氨蝶呤可考虑行此方案。

淋巴母细胞性淋巴瘤

淋巴母细胞性淋巴瘤分为两类：T和B，分别符合急性T淋巴细胞性白血病和急性B 淋巴细胞性白血病的髓外部位临床表现。

1.诊断方面，推荐IHC染色检查加入CD19，CD7指标。

2.治疗上，推荐所有针对LL的方案都应包括中枢预防。对于一般状况差的患者，不再认为大剂量化疗+干细胞移植是合适的。

HIV相关的B细胞淋巴瘤

1. 诊断：通过流式细胞技术测得的细胞表面标志物分析中，“TdT和CD1”不再为必须检

测项目。

2. 伯基特淋巴瘤：将高剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松与高剂量甲

氨蝶呤和阿糖胞苷交替）+-美罗华作为一种治疗选择。并且治疗方案中提出：若CD4小于100，考虑不用美罗华