2012NCCN指南更新解析
NCCN指南解读前哨淋巴结活检PPT课件
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28
➢多中心病灶： ➢ 不同象限癌灶，彼此间隔2-5cm，发生率约10% ➢ 准确性、假阴性率与单发肿块相仿
➢ 可能引流到不同的SLNs，SLNB的可信度降低，但 有文献报道SLN阳性率较单一病灶高。
➢DCIS： ➢ 有低估的风险，伴微浸润10%左右，部分腋窝淋巴 结宏转移
➢ 怀疑有局部浸润，拟行全乳切除或即刻再造，建议 行SLNB
1960年 Salivary gland tumor 1977年 Carcinoma of penis 1992年 Malignant melanoma 1993年 Breast cancer
SLN is the node most likely to contain metastases. If the sentinel node is negative, then the remainder of the nodal basin can be expected to be negative.
乳腺癌腋窝的处理
传统的腋淋巴结清扫术 前哨淋巴结活检术
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1
腋淋巴结清扫术（ALND）
腋淋巴结清扫 术（ALND）是乳腺癌各种手术治疗的标准组成部分
目的：
了解腋窝状况 分期 指导综合治疗 判断预后
切除受累的淋巴结：
局部控制
远处转移？
传统的腋淋巴结清扫术（术后感觉障碍，淋巴漏，
上肢水肿）
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2
前哨淋巴结 SLN
SLN技术指标： -95%成功（检出）率 -10%假阴性率
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6
SLN阴性 腋窝复发 保乳+放疗
随访 N
腋窝复发
OS
B-32
ALND SLNB
8年 1975 8（0.4%） 91.8% 2011 14（0.7%） 90.3%
胃癌分型
众所周知胃癌在我国十分常见，然而胃癌还可分为不同的类型，不同类型的治疗措施各不相同。
早期胃癌是指局限而深度不超过粘膜下层的胃癌，且不论其有无局部淋巴结转移。
进展期胃癌深度超过粘膜下层，已侵入肌层者称中期，已侵及浆膜层或浆膜层外组织者称晚期。
胃癌可发生于胃的任何部位，半数以上发生于胃窦部、胃小弯及前后壁，其次在贲门部，胃体区相对较少。
一、具体形态分型胃的任何部位皆可发生胃癌，胃窦部最常见(48．8%～52．5%)，大弯、小弯、前壁、后壁皆可受累，其次是贲门部(16．1%～20．6%)，胃体部和累及全胃者相对较少(7%～16．6%)。
胃癌多为单发，少数也可多发。
胃癌发病起始于黏膜上皮层，多为单中心发生，少数为多中心发生。
后者也多因相距不远逐渐发展融合成一个癌灶，偶形成双癌。
癌灶逐渐发展，同时向水平方向和深层浸润和扩散，逐渐累及胃壁各层甚至周围脏器，也可通过多种途径转移。
病期早期对疗效和预后的影响很大。
按照胃癌侵犯胃壁的深浅，被分为早期胃癌与进展期胃癌。
侵犯深度不超过黏膜下层者称早期胃癌，侵至肌层者称中期胃癌，侵及浆膜及浆膜以外者称晚期胃癌，中、晚期胃癌合称进展期胃癌。
(1)早期胃癌：是指癌组织局限于胃黏膜或黏膜下层的胃癌，不论其有无淋巴结转移。
它的最大直径一般在5cm以下，直径小于1cm的称小胃癌，小于0．5cm称微小胃癌。
原位癌是指未突破固有膜的癌肿也属早期胃癌，但难于识别。
①日本早期胃癌分型：1962年日本早期胃癌大体形态分为3型：隆起型、浅表型和凹陷型。
A、隆起型(Ⅰ型)：肿瘤表面呈结节状隆起或息肉状，边界清楚，高出周围黏膜约2倍以上。
B、表浅型(Ⅱ型)：肿瘤表面高低与周围黏膜差别不甚大，癌灶较平坦，无明显隆起和凹陷，依其隆起或凹陷的程度又分3个亚型。
表浅隆起型(Ⅱa)：肿瘤隆起高度不超过周围黏膜厚度的2倍。
表浅平坦型(Ⅱb)：癌灶与周围黏膜同高。
表面无隆起或凹陷。
表面凹陷型(Ⅱc)：癌灶较周围黏膜稍凹陷，侵犯深度不超过黏膜厚度。
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读(最全版)
胃肠间质瘤外科诊治的中国专家共识与NCCN指南解读（最全版）胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor，GIST)是起源于消化道的最常见的间叶组织来源肿瘤。
近年已逐渐被外科学界熟悉，为了更好地普及推广这个较新的肿瘤概念，及时更新知识和规范诊疗，2010年中国临床肿瘤协作组(chinese society of clinical oncology，CSCO)成立专家委员会，首次编写GIST中国共识(2011版)[1]。
共识每年进行更新，2012版已修订完毕。
而美国国家癌症综合网络(national comprehensive cancer network，NCCN)发布的NCCN指南早已为大家熟知，可以说是目前全球应用最为广泛的癌症治疗指南。
笔者就GIST的最新国内共识和新版NCCN指南的外科诊治部分作以解读。
一、GIST的活检原则和适应证GIST患者症状无特异性，只有病理学检查才是确诊GIST的唯一方法。
但GIST质脆、血供丰富，部分呈囊实性，不适当的活检可能引起肿瘤出血、破溃，以致肿瘤播散种植的严重后果。
因此，国内外共识或指南对于大多数可完整切除且原发性局限GIST，不推荐手术前进行常规活检。
术前活检适用于拟进行伊马替尼治疗的患者，这类患者在治疗前必须取得明确病理诊断。
对于首诊即合并转移的可疑GIST，必须进行活检明确诊断，再开始靶向药物治疗。
而对于术中冰冻活检，专家共识为不推荐常规进行。
只有当手术中怀疑GIST周围有淋巴结转移或手术中肉眼不能排除是其他恶性肿瘤时，才考虑术中冰冻活检。
至于活检方式，NCCN指南始终推荐首选超声内镜下细针抽吸法活检(EUS-FNA)。
由于该方法穿刺针直径小，导致肿瘤出血的风险极低；此外，从胃肠腔内进针，有效避免了经皮穿刺引起针道种植和肿瘤破溃导致腹腔播散转移的危险。
尽管取得的组织较少，但活检阳性率高，国外报告诊断准确性可达90%以上[2]。
NCCN化疗止吐指南解析
NCCN化疗止吐指南解析首先，NCCN化疗止吐指南提供了一些预防和治疗恶心和呕吐的基本原则。
指南强调了个体化的护理，即根据患者的特定情况制定相应的治疗计划。
指南还鼓励医生和患者之间的密切合作，以监测和评估治疗的效果，并及时进行调整。
指南还将化疗导致的恶心和呕吐分为四个不同的风险群体：高风险、中风险、低风险和极低风险。
根据患者所属的风险群体，医生可以选择相应的止吐药物和辅助措施。
这种个体化的方法有助于提高治疗效果，并减轻患者的不适感。
在高风险和中风险群体中，指南推荐使用5-HT3拮抗剂（如奥曲肽）和NK1受体拮抗剂（如阿帕替尼）作为一线治疗方案。
这两种药物可以有效地控制化疗导致的恶心和呕吐。
此外，指南还建议在这些患者中使用糖皮质激素，如地塞米松，以增强止吐效果。
对于低风险和极低风险群体，可以考虑使用5-HT3拮抗剂或可待因类止吐药物。
除了药物治疗外，指南还提供了其他辅助措施来控制恶心和呕吐的症状。
例如，对于患者的特定情况，可以采用心理支持、按摩、音乐疗法等非药物方法来缓解症状。
这种综合治疗的方法可以提供更全面的护理，减少患者的不适感。
此外，指南还涵盖了一些特殊人群的止吐策略。
例如，对于妊娠妇女，指南建议在使用药物治疗时要注意副作用和胎儿风险，并在个体化的指导下进行。
对于儿童和老年患者，也有相应的建议和注意事项。
在最新的NCCN化疗止吐指南中，还提到了一些尚在研究阶段的新疗法。
这表明NCCN不断更新指南以反映最新的研究进展，并提供更好的治疗选择。
总的来说，NCCN化疗止吐指南提供了一种个体化的治疗方法，用于预防和治疗化疗导致的恶心和呕吐。
通过合理选择药物和辅助措施，可以有效地控制患者的症状，并提高治疗的效果。
此外，指南还强调了医生和患者之间的合作和沟通的重要性，以便及时调整治疗计划。
NCCN化疗止吐指南为临床提供了有价值的参考和指导，帮助患者度过化疗过程中的困难时期。
5国家基本药物临床应用指南 2012版
急性化脓性扁桃体炎
[诊断要点] 1. 体格检查 患者呈急性热病容， 扁桃体肿大明显，表面有黄白 色脓点，在隐窝口有渗出物。 脓点可融合成假膜状，不超出 扁桃体范围，易拭去，不留出 血创面。咽部黏膜呈弥漫性充 血，可发现腺样体或舌根扁桃 体红肿，下颌淋巴结常有肿大 压痛。 2. 实验室检查 患者外周血白细胞 总数升高，中性白细胞增多。
急性气管支气管炎
[概况] 急性气管支气管炎是由病毒细菌感染、物理化学刺激或过敏等致 气管支气管黏膜炎症；感染以病毒感染最为常见，在病毒感染基础上 可并发支原体、衣原体以及细菌感染；引起急性气管支气管炎的理化 因素诸如冷空气、粉尘、刺激气体；过敏物质包括各种微生物、蛋白 质、药物等。急性气管支气管炎多发生在冬春季节或气候变化时，各 种年龄人群都可发生。 [诊断要点] 1、临床表现为主要诊断依据。患者大多先有上呼吸道感染症状，其后出 现咳嗽、初为干咳，1天～2天后咳嗽加剧，痰液增加，从黏液痰转变 为黏液脓痰；咳嗽严重者可出现恶心呕吐、胸腹肌肉疼痛；发热少 见；体格检查多无特别发现，偶有呼吸音粗糙。患者全身性症状可在 3天～5天消退，但咳嗽可持续较长时间。 2、实验室和影像学检查 大多正常。
④
急性化脓性扁桃体炎
• 青霉素类:
– 属于β -内酰胺抗生素。EDL包括的药物为青霉素G、苄 星青霉素、苯唑西林、氨苄西林、哌拉西林、阿莫西 林、阿莫西林/克拉维酸钾。该类药物通过干扰细菌细 胞壁的合成而产生抗菌作用，具有作用强、毒性低的 特点。 – 青霉素G由发酵液提取，主要用于革兰阳性球菌及杆 菌、革兰阴性球菌和梅毒螺旋体所致感染。抗菌谱窄 、不耐酸、不耐酶，易引起过敏反应。 – 耐酶青霉素有苯唑西林，具有耐抗金黄色葡萄球菌β 内酰胺酶的能力，可口服。
流行性感冒
美国NCCN分化型甲状腺癌诊治指南ppt课件
肿瘤直径<4cm
无颈淋巴结转移
非浸润型
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18
手术后分期
<45岁：I 期---任何T，任何N，M0
II期---任何T，任何N，M1
>45岁：I 期---T1，N0，M0
Ⅱ 期---T2，N0，M0
Ⅲ 期---T3，N0，M0；
T1，N1a，M0
T2，N1a，M0
T3，N1a，M0
ⅣA期---T4a，NO，M0；
-
9
甲状腺结节不手术者的随诊
1 结节增大，彩超+FNA -- 结节增大合理定义：结节直径 增加20%（相当于体积增大50%），或同时在两个方向增 加至少2mm；
2 初次FNA为良性，应连续随访6-18个月（每3个月），大 小不变则可以每年检查一次；
3 反复检查不能确定，或囊性结节复发，考虑手术；
4 优甲乐抑制治疗：（1）优甲乐抑制TSH有助于缩小结节， （2）且可预防低碘地区人群长出新结节，但碘摄入正常 人群效果不明显，所以碘摄入正常地区不推荐常规使用， 大约只有17-25%的结节缩小达到50%以上，（3）结节已 增大者可停用，考虑继续观察或手术；
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术后促甲状腺激素（TSH）控制原 则
•对于癌症病人或有高危复发病人，TSH应维持在 低于0.1mU/L水平。 •对于非癌症低危复发病人，TSH水平应维持在正 常值低限。
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分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC）
手术方式有两种： 甲状腺腺叶切除+峡部切除术、 甲状腺全切+淋巴结清扫术
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甲状腺全切指征(符合以下任何一条）
年龄小于15或大于45 放射史 已知远处转移 双侧结节 甲状腺外累及 肿瘤直径大于4cm 颈淋巴结转移 浸润型
NCCN成人癌痛指南更新
PAIN-I 1of2 阿片类药物使用成瘾性和耐受患者需更大剂量
当阿片类药物被用于治疗癌痛时，成瘾性是一个很少见的问题 ，除非在癌 痛之前就已经存在成瘾问题 有违禁药物或者酒精依赖/药物滥用史的患者，将会明显增加镇痛药误用
和滥用的风险（见PAIN-L） 有阿片类药物使用/滥用史的患者，更有可能发生耐药，这将需要更高的 剂量来优化疼痛的控制（见PAIN-L）
临床实践及注意点
PAIN-F 1类药物副作用管理-2
谵妄：
考虑起始使用氟哌啶醇滴定， 0.5-2mg 口服 或者 每4-6小时静脉注 射；或者奥氮平， 2.5-5mg PO 或者 6-8小时舌下含服；或者利培酮， 0.25-0.5mg，每天1-2次。由于这些药 物半衰期很长，长期使用时有必要减 小剂量
PAIN A-M 临床实践及注意点
阿片类不良反应的处理(PAIN-F)
神经病理性疼痛的辅助药物(PAIN-G)
社会心理支持(PAIN-H) 患者和家庭教育(PAIN-I)
与临床相
辅助用药和
综合性干预措施(PAIN-J)
关的细节
干预措施
非阿片类镇痛药(NSAIDs和对乙酰氨基酚) (PAIN-K)
最大剂量限定在3g/天或更少。 考虑到对乙酰氨基酚的肝脏毒性，为防止过量，对乙酰氨基酚需慎用、对乙
酰氨基酚-阿片复方制剂不要使用 See the FDA website
2009年6月29-30日，美国FDA专家咨询委员会讨论了对乙酰氨基酚肝损害 及风险管理措施。委员会提出了一系列建议： 1.包括在处方药说明书中加入黑框警告、撤销对乙酰氨基酚的复方制剂、减少 对乙酰氨基酚每剂量单位的药量等； 2.含对乙酰氨基酚的处方药说明书正在修订中，加入一个有关严重肝损害的黑 框警告，且在警告部分加强对严重过敏反应（如面部、嘴或喉肿胀、呼吸困难、 痛痒、皮疹）的警示
NCCN胃癌指南第三版解读课件
表柔比星+奥沙利铂+卡培他滨 FOLFIRI（伊立替康+5Fu+亚叶酸）（2A→1级） 顺铂+5Fu±亚叶酸（1级） 顺铂+卡培他滨（1级） 奥沙利铂+5Fu+亚叶酸 卡培他滨+奥沙利铂
HER2（+） 曲妥珠单抗联合化疗
二线治疗
雷莫芦单抗+紫杉醇（1级） 多西他赛（1级） 伊立替康（1级） 雷莫芦单抗（1级） 紫杉醇（1级）
NCCN胃 癌指南第 三版解读
NCCN对证据和共识的分类
1类：基于高水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2A类：基于低水平证据， NCCN一致认为此项治疗合理。 2B类：基于低水平证据， NCCN基本认为此项治疗合理。 3类：基于任何水平证据， NCCN对此项治疗是否合理存 在重大分歧。
所有推荐均为2A类，除非另有说明 临床试验：NCCN认为任何肿瘤患者都可以在临床试验中 得到最佳处理，因此特别鼓励肿瘤患者参加临床试验。
13.8个月
中位随访时间 17个月
19个月
◆标准治疗：联合化疗在HER-2阳性的晚期或转移性胃或EGJ腺癌患者
食管胃交界部(esophagogastric junction,EGJ)
◆推荐曲妥珠单抗联合化疗（联合顺铂和氟尿嘧啶为1类；联合其他化学
药物为2B类）用于HER2阳性…
食管胃结合部腺癌(esophagogastric junctionadenocarcinoma,EGJ)
3 靶向治疗
局部进展期胃癌的管理 EMR即内镜下粘膜剥离切除术（Endoscopic MucosalResection）
ESD即内镜下粘膜整片切除术（Endoscopic SubmucosalDissection) Tis 原位癌 T1a 肿瘤侵犯固有层或黏膜肌层
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析
《NCCN非小细胞肺癌临床实践指南》解析随着美国国立综合癌症网络（NCCN）2011版《非小细胞肺癌（NSCLC）临床实践指南》（简称《指南》）的发布，中国专家组也在今年4月召开的第4届NCCN亚洲学术会议上对《指南》（中国版）进行了讨论和修订，两者连同我国卫生部近日推出的肺癌规范化诊治指南（简称《规范》）成为目前国内肺癌诊治的指导指南。
本文就英文版《指南》的更新内容及其与《指南》（中国版）和《规范》的异同作一简要介绍。
《指南》（英文版）更新内容肺癌预防新版《指南》指出，约85%~90%的肺癌是由直接或间接吸烟引起，长期吸烟易导致第二原发癌、治疗并发症、药物相互作用、其他吸烟相关疾病、生活质量下降及生存期缩短。
因此，新版《指南》加强了戒烟的推荐力度，将“建议戒烟”修订为“戒烟劝告、辅导以及药物治疗”。
预测和预后分子标志物继表皮生长因子受体（EGFR）、RNA核苷酸还原酶1（RRM1）、切除修复交叉互补组1 （ ERCC1）及KRAS后，EML4-ALK作为新的分子生物标志物越来越受到关注，新版《指南》也将其纳入。
在美国人群中，EML4-ALK融合基因的发生率为2%~7%，而在中国约为16%。
携带EML4-ALK融合基因的NSCLC患者对EGFR-酪氨酸激酶抑制剂（TKI）耐药，而这两种突变的高发人群均为腺癌、不吸烟或轻度吸烟者，且这两种基因突变相互排斥。
因此，在上述高发人群中进行EML4-ALK突变的检测尤为重要。
但新版《指南》并未推荐标准的EML4-ALK突变检测方法。
目前，crizotinib是针对EML4-ALK的靶向治疗新药，其是ALK和生长因子受体蛋白（MET）的TKI，crizotinib对EML4-ALK突变型晚期NSCLC患者的疾病控制率可达90%。
该药目前尚处在临床试验阶段，其应用前景值得期待，EML4-ALK也有望成为继EGFR后另一种有明确疗效预测作用的分子标志物。
早期NSCLC治疗对于早期NSCLC（Ⅰ、Ⅱ期），根治性手术±辅助化疗仍是标准的治疗模式，新版《指南》并未过多改动，主要更新点有以下两方面。
恶性淋巴瘤NCCN2012
Dan Douer, MD † Memorial Sloan-Kettering Cancer Center
Haydar Frangoul, MD € x Vanderbilt-Ingram Cancer Center
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Version 1.2012, 03/12/12 © National Comprehensive Cancer Network, Inc. 2012, All rights reserved. The NCCN Guidelines® and this illustration may not be reproduced in any form without the express written permission of NCCN®.
Hetty E. Carraway, MD † Þ The Sidney Kimmel Comprehensive Cancer Center at Johns Hopkins
Ner F. Coccia, MD € UNMC Eppley Cancer Center at The Nebraska Medical Center
To find clinical trials online at NCCN Member Institutions, click here: /clinical_trials/physician.html.
NCCN Categories of Evidence and Consensus: All recommendations are Category 2A unless otherwise specified.
卵巢癌 [NCCN卵巢癌临床实践指南(第二版)解读]
![卵巢癌 [NCCN卵巢癌临床实践指南(第二版)解读]](https://img.taocdn.com/s3/m/43510bfd4a7302768f993993.png)
卵巢癌[NCCN卵巢癌临床实践指南（第二版）解读]《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）解读》李晶吴妙芳林仲秋近日，NCCN （NationalComprehensiveCancerNetwork）公布了《2012卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》。
在近期临床试验的基础上，新指南对2012年第一版指南进行了修订。
现对新版指南进行总结。
一、《2012NCCN卵巢癌包括输卵管癌和原发腹膜癌临床实践指南（第二版）》主要更新内容1．“对于不适合接受手术的Ⅲ/Ⅳ期巨块型肿瘤患者，可考虑新辅助化疗+中间性细胞减灭术（化疗前通过细针抽吸、活检或穿刺术确定肿瘤性质）”。
新版指南标明支持证据由2A升为1级，并指出化疗前需经妇科肿瘤专科医生评估，确定患者确实不适合立即接受手术治疗。
2．完成化疗后CA125升高者直到出现临床症状时再进行治疗的证据等级从2B升为2A。
3．对于“停止化疗后完全缓解或停止6个月以上发生复发患者”，新版指南将她们进一步分为影像学/临床复发和生化复发（生化复发指仅有CA125升高，但影像学未发现复发灶），并增加了：对于生化复发，可选择参加临床试验；或继续观察直至出现临床复发；或立即开始治疗（2B级证据）。
并强烈推荐复发患者参与验证新药疗效的临床试验。
4．对于未完成全面分期手术的交界性肿瘤患者，新版指南将其分为希望保留生育功能和不希望保留生育功能区别对待。
5．新版指南指出“对于交界性卵巢肿瘤患者，有证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术可能发现潜在病灶从而使患者的期别升高，但同时也有证据显示，淋巴结切除术和大网膜切除术并未改善总的生存期”。
6．在讨论卵巢癌患者的化疗原则时，新版指南特别指出，临床医生应熟练掌握化疗毒性反应的处理方法并制定合理的减量方案。
7．与旧版指南相比，新版指南专门新增“药物不良反应处理方式”一节，详细内容请参阅下文。
8．讨论复发性卵巢癌的治疗方案时，新版指南指出，NCCN 专家组推荐根据随机对照试验选择多药联合化疗，尤其在复发时。
临床医学肠癌NCCN指南更新解读
HR=0.75 A vs B: p=0.0011
患者的生存比例
0.4
0.2
0 0
10. 10. 12. 3 6 29 812 9 15 18 21 24 27 30 33 36
月
A: FOLFOX4 + 贝伐珠单抗
B: FOLFOX4 C: 贝伐珠单抗
患者人数 中位生存时间 286 12.9
291 10.8 243 10.2
Giantonio, et al. JCO 2007
E3200研究：结论
E3200研究结果支持贝伐珠单抗联合FOLFOX4成为转移性结直肠 癌的二线方案；
但研究中中BV的用量是10mg/kg/2周，是BV常规使用剂量 （5mg/kg/2周）的2倍。而BV与伊立替康联合的AVF2107、BICC-C等 研究及NCCN指南推荐均为5mg/kg/2周。
NCCN指南证据级别
注重证据和共识 I类表示该项推荐内容基于高水平的证据, 并且在NCCN指南制定成员中具有广泛 共识, 建议值得信赖； IIA类表示基于包括临床经验在内的较低水平证据, NCCN成员达成共识, 因此该建 议也是可以信赖的. 除特殊表明外, NCCN临床诊治指南中所有建议都为此级别； IIB类表示该项推荐内容基于包括临床经验在内的较低水平证据, NCCN成员对于 该建议的适宜性意见不一致, 但无较大分歧； III类表示NCCN专家存在较大分歧。 只有高质量的多中心随机临床研究证据才是可信的, 因此NCCN临床指南鼓励患 者参加临床试验。临床试验的发达程度与一个国家的医疗水平直接相关。
30
40
时间 (月)
Fuchs C, et al. J Clin Oncol 2008; 26:689-690.
慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版解读
慢性乙型肝炎防治指南2012年更新版解读大致看了一下慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版，与2005年指南比较，还是有诸多变化，先写下来，权当读后感，期待起草者的经典解读。
附件是慢性乙型肝炎防治指南2010年更新版PPT，其中红色和蓝色标识的是更新版与2005年指南的区别之处。
一、总体印象：与2005年指南比较，2010年更新版表达更简洁，条理更清晰，对抗病毒治疗和核苷（酸）类似物耐药更重视，对特殊情况的处理更具临床操作性。
尽管也有缺点，但瑕不掩瑜。
二、大致内容：2010年更新版目录共有19章节，2005年指南为21章节。
绝大部分章节编排沿用了2005年指南的顺序，前10章节完全相同。
删除了原来的第11章节“抗病毒治疗应答”，改为附件2“抗病毒治疗应答相关名词解释”。
删除了原来的第16章节“关于联合治疗”。
删除了原来的第20章节“抗病毒治疗的药物选择和流程”，并修改了附件3“慢性乙型肝炎治疗一般流程图”予以替代。
将原来第17章节“抗病毒治疗的推荐意见”中的第8条“其他特殊情况的处理”独立成章为2010年更新版的第16章节“特殊情况的处理”。
三、细节变动（以2010年更新版章节为序）：1.病原学：2010更新版更为简洁，删除了2005年指南中“HBV含４个部分重叠的开放读码框(ORF)”、“前C区和基本核心启动子(BCP)的变异”“P基因变异”等描述，尤其是P基因变异的描述，与现在的认识相距甚远，删除比较合适。
关于基因型，2010年更新版指出HBV已发现有A~I9个基因型，2005年指南中是8个基因型。
并指出“在我国以C型和B型为主。
HBV基因型和疾病进展和干扰素α治疗效果有关”。
2.流行病学：2010更新版的亮点是加入了2006年我国乙型肝炎流行病学调查的结果，“我国1-59岁一般人群HBsAg携带率为7.18%，5岁以下儿童的HBsAg仅为0.96%。
据此推算，我国现有的慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例”，2005年指南中广为传播的“一般人群的HBsAg阳性率为9.09%”就此成为历史。
NCCN 2012 ovarian cancer 翻译版
完全缓解，且停止化疗后> 6个月复发
考虑再次细胞减灭术
或 初次复发首选铂类为 基础的联合化疗p,r（1类） 或 复发治疗p,r
生物化学性复发（CA-125升 高，无影像学证据）
F 见初次手术原则（OV-A）。 P 患者如接受连续2种治疗方案，疾病仍继续进展，无临床受益证据，则从追加治疗中获益的可能性减小。此时应主要根据个体情况考虑给予临床试验、仅支持治疗或追加 治疗。 Q 见手术原则中的辅助的姑息性手术治疗（OV-A）。 R 见可以接受的复发治疗方案（OV-D）。 S 强烈建议新药临床试验
OV-5
上皮性卵巢癌/输卵管癌/原发性腹膜癌
疾病状态 持续肿瘤或复发的治疗p,q,r
临床试验s 或 初始化疗中疾病进展、稳定，或持续 仅支持治疗 或 复发治疗p,r
完全缓解，但停止化疗后<6个月复发 或 部分缓解的II、III、IV期
临床试验s 或 复发治疗p,r 或 观察（2B类）
临床试验s 影像学和/或临 床复发
见病理分期（OV-3）
●
●
收集和进行家族史评估（见NCCN遗传/家族高风险 评估指南和NCCN结直肠癌筛查指南） 超声和/或腹部/盆腔CT检查 胸部影像学检查 CA-125或根据临床指征行其他肿瘤标志物检查c 血常规，肝功能等生化检查 既往病理切片复核
经既往手术或组织活检 诊断（细胞病理学）
● ● ● ● ●
既往完成全面分期手术f 既往诊断为低度恶性 潜能，并经病理复审 既往手术不完全
f
见OV-8
F 见初次手术原则（OV-A）。 T 标准推荐包括由妇科肿瘤医生对患者所做的评估。
OV-7
交界性上皮性卵巢肿瘤（低度恶性潜能）
临床表现
NCCN成人癌痛指南解读
NCCN 成人癌痛临床实践 指南目录
NCCN癌痛专家组成员 全面筛查和评估 未控疼痛的治疗 未控疼痛的后续治疗 后续随访 短效阿片类药物治疗 中-重度疼痛的疗效 介入治疗策略 疼痛强度评分
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全面的疼痛评估 阿片类药物的处方、滴定和维持 阿片类药物副作用的处理 特殊疼痛问题 社会心理支持 患者与家属宣教 NSAID和对乙酰氨基酚处方 专科会诊
缓释阿片类药物无法缓解的疼痛，给予解救剂量的短效阿片类药物解救 治疗 患者持续需要使用短效阿片类药物，或按时给药的阿片类药物剂量在峰 值或给药结束时无法缓解疼痛，可增加缓释阿片类药物的剂量。
阿片类药物的合理选择
最佳镇痛药的选择取决于疼痛强度、现行的镇痛治疗和伴 随疾病。 美国最常用的阿片类药物依次为吗啡、羟考酮、氢吗啡酮 和芬太尼。
本指南由NCCN成人癌痛专家组制订，在很多重要 领域具有独树一帜的观点： – 疼痛强度必须量化； – 必须进行正规的疼痛评估； – 必须每隔一定时间进行疼痛强度再评估； – 必须提供社会心理支持； – 必须向患者提供有关的教育材料。
NCCN成人癌痛临床实践指南 2007 VS. 2006
更多强调全面疼痛评估和反复评估的重要性 更多关注患者的生存质量
分类量表：
“你有多痛？” 无 (0) 轻度 (1~3)
中度 (4~6)，
或者
重度 (7~10)
疼痛强度评分
Wong-Baker面部表情疼痛分级量表
无痛
稍痛
有点痛 痛得较重 非常痛
பைடு நூலகம்
最痛
该评分量表建议用于儿童、老年人以及存在语言或 文化差异或其他交流障碍的患者。
2012年NCCN指南结直肠癌新辅助及解救化疗方案变更与解读
FOLFOX with cetuximab was removed from the salvage
regimens and non-conversional neo-adjuvant chemotherapy
regimens for KRAS wild type advanced colorectal cancer
Hospital，Tianjin300060，China
Abstract Some changes have been made on the colorectal
cancer neo-adjuvant and the salvage chemotherapy regimens
in the 2012 version of NCCN guideline. The combination of
Interpretations of the changes of colorectal cancer
neo-adjurant and salvage chemotherapy regimen in 2012
version NCCN guideline
BA Yi. Department of
Gastrointestinal Oncology ，Tianjin Medical University Cancer
结直肠癌是恶性实体肿瘤中研究发展最为迅猛的病种 之一，大量基础和临床研究的持续涌现推动了结直肠癌诊 疗规范的快速变更。变更速度最快的全球性指南—美国 国家癌症综合网（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）指 南 1 年 内 甚 至 可 以 出 现 4 次 更 新 。 2012 年 的 NCCN 指南中结直肠癌新辅助内科治疗方案和晚期结直肠 癌解救化疗方案则出现了明显的变更，这些变更将对目前 结直肠癌的临床实践带来巨大影响。
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2012NCCN非霍奇金淋巴瘤临床实践指南更新解析
2012年，新指南增加了对幼T淋巴细胞性白血病指南(TPLL-1 )及毛细胞性白血病(HCL-1) 两种疾病从诊断、治疗方面的详细描述。
其他诊疗指南也更加详细
慢性淋巴细胞性白血病/小淋巴细胞性白血病
1.删除了淋巴细胞倍增时间（LDT）大于等于6个月这项治疗适应症评估标准。
2.在治疗后缓解方面，删除了原先的大于三年为长期缓解，小于两年未短期缓解的这项期限，并且提出：长期和短期缓解不能根据现有数据严格区分。
主要原因是之前的治疗可能会影响区分。
临床医生需要使用临床上的评价标准。
例如，FCR方案治疗后，根据MDACC的数据来说三年是个合理的时间点，但在瘤可宁治疗后，18-24个月可能就到了临界点。
3.提出“以淋巴结或脏器肿大缩小或血红蛋白、血小板改善为基础的孤立性恶性淋巴滤泡增多不考虑为恶性疾病”这一观点。
4.11q缺失的CLL：对于年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者的一线治疗，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”（对短期缓解小于两年，年龄大于等于70岁的复发难治性治疗同样适用）。
对于未缓解、未移植或疾病进展后的复发难治性治疗，可以考虑“异基因干细胞”这一选择。
5. 17p缺失的CLL：一线治疗，不再推荐“苯达莫司丁+美罗华”，并强调除非病人对美罗华无效，否则都应该加用美罗华。
复发难治性治疗，推荐把大剂量地塞米松改为大剂量强的松，提出17p缺失性疾病用阿伦单抗或大剂量激素治疗可能缓解
6. 无11q、17p缺失的CLL：对于虚弱、有严重合并症的患者，推荐“瘤可宁+-强的松”改为“瘤可宁+-美罗华”。
（同样适用于一线治疗，年龄大于等于70岁或有合并症的年轻患者和大于等于70岁短期缓解小于两年的患者复发难治性治疗）。
并且说明“大于等于70岁，作为一线治疗，氟达拉滨没有比其他治疗（如瘤可宁）更有效”加上。
滤泡型淋巴瘤
1.提出对于I-IV期患者的随诊：应该5年内每3-6个月进行病史询问、体格检查和实验室检查，之后每年检查根据临床情况决定。
在完成治疗后两年：CT检查不超过每6个月一次，2年后，至少一年一次。
对于IIx、III、IV期患者，无治疗指证，建议观察。
并且提出，无论何时只要有临床指征就应该行影像学检查。
2.治疗方面：对于滤泡型淋巴瘤老年或衰弱者的一线治疗，推荐美罗华维持为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2每八周一次”。
二线及长期剂量治疗中，加入BVR（苯达莫司丁，硼替佐米，美罗华）和“氟达拉滨+美罗华”方案。
对于二线巩固或长期剂量：美罗华维持使用方法为：“对于最初表现为肿瘤高负荷的患者，美罗华维持剂量375mg/m2两年内每12周一次”。
新指南不再认为之前接受过化疗、美罗华和蒽环类药物的患者，美罗华维持可以延长无病生存期。
套细胞淋巴瘤
1.I、II期患者，完全缓解后，需随诊。
复发后，推荐治疗方法为“之前单独放疗过的病人，使用套细胞瘤的诱导治疗”，“之前放化疗联合或单独化疗的病人，行二线治疗”。
部分缓解后，治疗同前，方案为：“之前单独放疗过的病人，使用套细胞瘤的诱导治疗”，“之前放化疗联合或单独化疗的病人，行二线治疗”。
2.IIX，III，IV期患者，完全缓解后，对于不行HDT/ASCR的患者，如果之前用R-CHOP 治疗过，考虑使用美罗华维持剂量375mg/m2每8周一次，直至进展。
若为部分缓解，则考虑进行二线治疗。
弥漫大B性淋巴瘤
1.提出在某些情况下（发生于副鼻窦、睾丸、硬膜外、骨髓的大细胞淋巴瘤、HIV淋巴瘤，或大于等于两个节外部位、LDH升高），给予中枢预防可能是中枢神经系统事件的危险因素。
对中枢神经系统事件的治疗还不确定，但在治疗过程中可以考虑给予鞘内注射甲氨蝶呤和/或阿糖胞苷，或全身运用甲氨蝶呤（3-3.5g/m2）。
若合并中枢病灶的全身性疾病应该用包含甲氨蝶呤/阿糖胞苷的方案治疗。
若病灶位于脑实质，给予全身甲氨蝶呤（3g/m2或更多）作为交替方案。
若发生于软脑膜，可予鞘内甲氨蝶呤/阿糖胞苷，考虑植入奥马耶贮器和/或全身甲氨蝶呤给药（3-3.5g/m2）。
2.对于患者的复查，推荐前5年每3-6个月或根据临床表现行病史询问、体检、实
验室检查。
在治疗结束后2年最多每6个月检查一次CT，之后的检查根据临床表现决定。
最佳重复PET-CT检查的时间尚不确定。
但建议放疗结束后至少8礼拜后再行PET-CT检查。
因为治疗后改变可能会引起假阳性。
对于PET-CT阳性聚集部位，如果打算行额外全身治疗，建议活检。
3.提出了在进行IPI评分时，血清LDH大于4倍正常值算1分。
4.提出了对打算做干细胞移植的患者的二线治疗，可考虑加入GDP（吉西他滨，地塞米松，顺铂）+-美罗华作为替换性治疗选择。
对于不行大剂量化疗的患者的二线治疗，考虑苯达莫司丁+-美罗华作为选择。
5.睾丸淋巴瘤，化疗接受后，应进行“对侧睾丸”照射修改为应进行睾丸照射，剂量由30-36Gy 修改为25-30Gy。
6.对于不适宜行大剂量化疗者，二线治疗可以选择“苯达莫司汀+美罗华”
7.中危伯基特淋巴瘤或DLBCL CD10+肿瘤伴极度增生>90%伴或不伴伯基特淋巴瘤样特征可考虑更高强度治疗，这类患者推荐的分子遗传学分析指标检测更改为“CCND1、BCL2、BCL6、MYC重排”
8.治疗前检查方面，需要行腰椎穿刺的指标中增加了“LDH升高”这一项。
伯基特淋巴瘤
1.诊断方面，提出EBV的EBER ISH作为必要检测。
2.治疗；诱导CALGB 9251方案加用美罗华，改名为CALGB10002。
二线方案中，加上RICE（美罗华、异环磷酰胺、卡铂、依托泊甙）作为选择，若之前没有接受过鞘注甲氨蝶呤可考虑行此方案。
淋巴母细胞性淋巴瘤
淋巴母细胞性淋巴瘤分为两类：T和B，分别符合急性T淋巴细胞性白血病和急性B 淋巴细胞性白血病的髓外部位临床表现。
1.诊断方面，推荐IHC染色检查加入CD19，CD7指标。
2.治疗上，推荐所有针对LL的方案都应包括中枢预防。
对于一般状况差的患者，不再认为大剂量化疗+干细胞移植是合适的。
HIV相关的B细胞淋巴瘤
1. 诊断：通过流式细胞技术测得的细胞表面标志物分析中，“TdT和CD1”不再为必须检
测项目。
2. 伯基特淋巴瘤：将高剂量CVAD（环磷酰胺，长春新碱，阿霉素，地塞米松与高剂量甲
氨蝶呤和阿糖胞苷交替）+-美罗华作为一种治疗选择。
并且治疗方案中提出：若CD4小于100，考虑不用美罗华
3.与Castleman’s病有关的淋巴瘤：包括弥漫大B，原发性渗出性淋巴瘤，若使用剂量调整型EPOCH，CDE,CHOP,CDOP方案，推荐都可可加用美罗华。
原发皮肤的B细胞淋巴瘤
1. 诊断：明确了此型淋巴瘤的名称：原发于皮肤的边缘区B细胞淋巴瘤和原发于皮肤的
滤泡中心B细胞淋巴瘤。
外周T细胞淋巴瘤
1.新指南提出了PET-CT作为必要检查。
2.治疗方面提出此型淋巴瘤患者可考虑行异基因干细胞移植及大剂量治疗后自体干细胞解救。
对于ALCL,ALK+组织学类型患者的一线治疗，加上CHOEP-21（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，依托泊甙，强的松）这一选择方案。
蕈样真菌病/Sezary综合征
1.诊断方面，推荐免疫组化检测加上CD25检测，提出特有的免疫表型：CD2+CD3+CD5+CD7-CD4+CD8-（很少+）CD30-/+细胞毒性颗粒蛋白-
2.治疗上，提出惰性亲毛囊性蕈样肉芽肿的患者（无液基细胞学证据）应该首先考虑列在SYST CAT B or SYST CAT C治疗前的SYST CAT A治疗。
不再推荐阿伦单抗通过皮下或静脉给药。
节外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型
1.诊断上，不再把T细胞抗原受体基因重排分子分析检测作为必要标准。
2.诱导治疗：认为有任何危险因素得I期和II期患者，可选择序贯化疗，联合化疗方案也作为一项选择。
推荐连续放化疗方案“SMILE后接45-50.4GY放疗”，“VIPD后接45-50.4GY放疗”。
移植后淋巴组织增生紊乱
1.建议治疗方案区分为同期化学免疫疗法和序贯化学免疫疗法。
新指南认为，序贯化学免疫疗法，“每周美罗华375mg/m2*4周，后接CHOP-21（环磷酰胺，阿霉素，长春新碱，强的松）第9周第一天开始”，作为一项治疗选择。
2.推荐行EBV-LMP1或EBER-ISH检测E-B病毒。
（如果EBV-LMP1阴性，推荐EBER-ISH）
3.对于移植后淋巴组织增生紊乱患者的一线治疗：对于早期损害，不再认为如果EBV阳性，选择更昔洛韦治疗。
对于多形性，全身性患者：推荐RI方案化疗，允许的话加单用美罗华或化学免疫疗法。
对于多形性，局部性患者：推荐RI，可能的话加放疗+-美罗华，或手术+-美罗华，或单药美罗华。
而单行性：推荐RI，可以的话加单药美罗华或化学免疫疗法。
或者直接单药美罗华或化学免疫疗法。