慢性病申报汇总表
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沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病复查汇总表
申报单位：人员分类：
序号
疾
病
名
称
姓名
陈
旧
性
心
肌
梗
塞
冠心
病心
功能
不全
高血
压性
心脏
病
脑
梗
塞
脑溢
血后
遗症
高血
压性
肾病
糖尿
病合
并冠
心病
糖尿
病肾
病
糖尿
病合
并视
网膜
病变
糖尿
病合
并白
内障
糖尿
病合
并肢
体感
染溃
烂
肺心
病心
功能
不全
心脏
瓣膜
置换
术后
抗凝
治疗
帕金
森氏
病、
帕金
森氏
综合
症
肝
硬
化
类风湿
关节炎
致关节
畸形伴
功能障
碍
精神
分裂
症
再生
障碍
性贫
血
系统
性红
斑狼
疮
甲状
腺机
能亢
进
注：1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。
2、属于哪种疾病在对应疾病内划“√”。
3、“人员分类”按在职、退休分别填报。
沧州市城镇职工基本医疗保险慢性病申报汇总表
申报单位：人员分类：
序号
疾
病
名
称
姓名
陈
旧
性
心
肌
梗
塞
冠心
病心
功能
不全
高血
压性
心脏
病
脑
梗
塞
脑溢
血后
遗症
高血
压性
肾病
糖尿
病合
并冠
心病
糖尿
病肾
病
糖尿
病合
并视
网膜
病变
糖尿
病合
并白
内障
糖尿
病合
并肢
体感
染溃
烂
肺心
病心
功能
不全
心脏
瓣膜
置换
术后
抗凝
治疗
帕金
森氏
病、
帕金
森氏
综合
症
肝
硬
化
类风湿
关节炎
致关节
畸形伴
功能障
碍
精神
分裂
症
再生
障碍
性贫
血
系统
性红
斑狼
疮
甲状
腺机
能亢
进
注：1、按照参保人填写的《沧州市基本医疗保险慢性病门诊治疗申请表》填报本表。
2、属于哪种疾病在对应疾病内划“√”。
3、“人员分类”按在职、退休分别填报。