破伤风脱敏知情同意书
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重庆市渝北区第二人民医院
破伤风抗毒素脱敏注射同意书
科病人姓名:性别:
年龄:住院号:床号:),因需肌肉注射破伤风抗毒素治疗,护士按正常操作规程进行破伤风皮内实验结果呈阳性,因疾病特殊,病人必须作破伤风脱敏治疗,在破伤风脱敏治疗过程中可能出现以下并发症:
1、呼吸道阻塞症状:急性喉咙水肿、肺水肿。
2、循环衰竭症状:休克、紫绀、血压下降。
3、中枢神经系统症状:头晕、四肢麻木、意识丧失。
4、皮肤过敏症状:搔痒、寻麻疹。
5、血清病型反应:一般在用药7—12天发生,有发热、关节肿痛等。
所有并发症已向病人及家属讲明,是否同意签字:
病人签字:
病人家属签字:
与病人的关系:
医师签字:
执行护士签字:
年月日时分