破伤风脱敏知情同意书

护理操作知情同意书三篇

护理操作知情同意书三篇篇一：护理技术操作知情同意书姓名性别年龄岁科室床号住院号/ID保护性约束的知情同意书目的：□防止患者自行拔除重要的管道﹙如气管插管、胸腔闭式引流、脑室外引流管、其它﹚□限制不合作患者肢体或自身活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现以下并发症：□约束部位组织缺血产生张力性水泡□约束部位循环不良约束部位皮肤损伤□约束部位组织皮下出血﹙瘀斑﹚□使用全身约束时有可能影响呼吸，甚至窒息□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

患者；电话；年月日患者亲属；与患者关系：电话：；年月日患者关系人：；与患者关系：电话：；年月日备注护士签名日期时间压疮风险护理知情同意书压疮风险程度：Braden压疮风险评估分值﹙﹚□极高风险﹙9分以下﹚□高风险﹙10-12 分﹚□中度风险﹙13-15分﹚目前存在的高危因素：□病情危重□昏迷□活动严重受限□被迫体位□使用矫形器高位截瘫□恶液质□极度营养不良□肿瘤晚期需长期卧床□高度水肿□严重腹泻、大小便失禁□其它患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚发生压疮的风险□ 1, 本人同意对采取预防措施，一旦发生压疮，表示理解。

□ 2，本人不同意对采取预防措施，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；联系方式：；年月日患者亲属；与患者关系；电话：年月日患者关系人：与患者关系；电话年月日备注护士签名日期时间导尿术知情同意书目的：□解除尿潴留□准确记录尿量，为评估病情及治疗提供依据□尿失禁患者保持会阴皮肤干燥□泌尿系统疾病术后引流冲洗□减轻腹部手术切口张力□局部用药□膀胱压测定□留取尿标本做细菌培养并发症：□泌尿系统感染□尿道粘膜损伤□引流不畅□拔管困难□拔管后尿潴留患者本人或亲属及其关系人意见：我﹙我们﹚已经清楚了解该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，1、□本人自愿接受□同意对实施该项护理技术操作。

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书参考模板

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书（参考模板）白喉是由白喉棒状杆菌引起，通过呼吸道传播，临床特征为局部灰白色假膜和全身毒血症症状，重症病例可并发心肌炎和神经末梢麻痹。

破伤风是由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种白破疫苗是预防以上两种疾病的有效手段。

【疫苗性状】吸附白喉破伤风联合疫苗，为乳白色均匀悬液，含防腐剂。

【接种对象】12岁以下儿童。

【接种原则】为了预防白喉、破伤风两种疾病，向上述人群推荐接种本产品。

根据《中华人民共和国传染病防治法》和《疫苗流通和预防接种管理条例》，接种本产品属第一类疫苗，由政府免费提供。

【免疫程序】儿童6周岁时接种1剂次，剂量0.5 ml，上臂三角肌肌内注射。

【不良反应】常见不良反应：可出现发热反应，一般不需处理。

当出现重复发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。

注射部位可出现红肿、疼痛、发痒。

全身性反应有疲倦、头疼或全身疼痛等。

罕见不良反应：局部硬结，1~2个月即可吸收。

过敏性皮疹，一般在接种疫苗后72小时内出现荨麻疹，应及时就诊，给予抗过敏治疗。

极罕见不良反应：过敏性休克，过敏性紫癜，血管神经性水肿和神经系统反应。

【禁忌】已知对该疫苗所含任何成分过敏者；患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者；患脑病、患未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者；注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【其他注意事项】（1）以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

（2）注射局部可能有硬结，1～2月即可吸收，注射第二针时应换另侧部位。

到目前为止，任何疫苗的保护效果都不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

如需了解更多信息，请查看产品说明书。

6广东省吸附破伤风疫苗接种知情同意书(2017版)1

- 13 - 附件
6
【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防破伤风。

【接种禁忌】
1.患严重疾病、发热者。

2.有过敏史者。

3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。

【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。

【注意事项】主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接种。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日
我同意接种，并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

监护人/受种者（签名）：日期：年月日
医护人员（签名）：日期：年月日
广东省卫生和计划生育委员会制发。

脱敏注射同意书

执行护士：
医生：
知情不同意脱敏注射
患者或代理人签字：
中平能化医疗集团总医院破伤风抗毒素﹙TAT﹚脱敏注射知情同意书
科室姓名性别年龄
诊系电话
破伤风抗毒素﹙TAT﹚是一种免疫血清，对人体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后容易出现过敏反应，因此在用药前需做过敏试验。今日您做的破伤风﹙TAT﹚皮内注射试验，皮丘直径为＿＿＿cm，红晕直径＿＿＿cm,判断结果为阳性。根据病情必须进行脱敏注射者，告知您在脱敏时可能出现下列情况： 1. 过敏性休克：如胸闷、气促、心慌、面色苍白、冷汗、紫绀、血压下降等。 2. 血清病型反应：如发热、关节肿痛、全身淋巴结肿大、腹痛等。 3. 全身皮肤过敏反应：如瘙痒、荨麻疹等。若出现上述情况，将立即停止注射并迅速进行抢救或处理，但仍有可能造成不良后果甚至死亡，请本人或家属慎重考虑。同意脱敏注射签字为证；不同意脱敏注射，也请签字为证，日后若发生感染破伤风，后果自负。知情同意脱敏注射患者或代理人签字：

破伤风抗毒素脱敏注射同意书

破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

经我院诊断，您患 (疾病)，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。

破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。

在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。

如发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。

患者或代理人意见： 1对上述告知的内容是否理解2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射患者/家属签名：与患者关系：护士签名：破伤风抗毒素（TAT）脱敏注射知情同意书尊敬的患者：感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

经我院诊断，您患 (疾病)，为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。

破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，我院在注射前进行了皮试，您的皮试结果为阳性，因此，需要对您进行脱敏注射。

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法。

在脱敏注射中或者之后，我院会严格按照有关操作规程进行注射和护理，但由于药物的特性和患者的体质不同，仍有发生过敏反应的可能，如气促、发绀、荨麻疹或过敏性休克等，甚至死亡。

如发生上述不良反应而造成您损害、损失，我院将不承担责任。

患者或代理人意见： 1对上述告知的内容是否理解2是否同意进行破伤风抗毒素脱敏注射患者/家属签名：与患者关系：护士签名：。

破伤风同意手册优选稿

脱敏注射法是对过敏试验阳性者进行多次小剂量注射药液的方法，在脱敏注射中，我院严格按照有关操作规程进行注射和注射后护理。
可能
发生?
的意外
作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的过敏反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救，但仍发生上述不良反应而造成您机体损害、损失，我院将不承担责任。
不良反应：
1.过敏休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷
或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。轻者注射肾上腺素后即可缓解；重者需输液输氧，使用升压药维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺皮质激素等进行抢救。
2?血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大、局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑、
瘙痒及水肿。一般系在注射后7～14天发病，称为延缓型。亦有在注射后2～4天发病，称为加速型。对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。
注意?
事项
1：注射破伤风抗毒素注射后要求患者必须在医院观察30分钟才可以离开，如果自行离开，后果行负责，与医院无关。如果30分钟后有不适，必须及时返回医院治疗，费用自理。
破伤风同意手册
告知ห้องสมุดไป่ตู้
使用?
目的
尊敬的患者：
感谢您对我院的信任，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。
您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素注射。破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体是一种异性蛋白，具有抗原性，注射后可能引起过敏反应，如为阳性反应需对您进行脱敏注射。

4广东省预防百日咳、白喉、破伤风相关疫苗接种知情同意书(2017版)2

于 3 剂次的婴儿，可继续接种。
请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非 100%。
受种者姓名：
性别：
出生日期：
年月日
我同意选择接种：①吸附无细胞百白破联合疫苗□；②四联疫苗（DTaP/Hib）□； ③五联疫苗（DTaP- IPV/Hib）□（请在方框内打“√ ”），并阅读和提供《受种者健康状况
敏者。
者。
2. 患急性疾病、严重慢性疾 2.以往接种过含相同组分的疫苗病、慢性疾病的急性发作期和出现过严重不良反应者。
发热者。
3 有癫痫、神经系统疾病及惊厥
3.患脑病、未控制的癲痫和其史者。他进行性神经系统疾病者。 4.患急性疾病、严重慢性疾病、 4. 以往接种过含相同组分的慢性疾病的急性发作期和发热
3.极罕见不良反应：局部无菌性化脓过敏性皮疹、过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性
发热高于 39℃、哺乳或进食障碍、恶心呕吐、易激惹。
40℃），下肢水肿。 3.极罕见不良反应：伴有或不伴有发热的惊厥、低张力低反应现象，皮疹、
水肿、神经系统反应。
荨麻疹，格林－巴利综合征或臂丛神
经炎，大面积的注射部位不良反应
疫苗出现过严重不良反应者。者。
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。 2. 以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。 3 患进行性脑病者。 4.以前接种过百日咳疫苗后 7 天内患过脑病者。 5.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。
不良反应
1.常见不良反应：发热、红肿、 1.常见不良反应：发热，注射部 1.常见不良反应：发热，注射部位触

吸附破伤风疫苗接种知情同意书(2019年版)可编辑

附件26 2019版XX省非免疫规划疫苗接种知情同意书
吸附破伤风疫苗
受种者姓名：性别：出生日期：年月日根据《中华人民共和国疫苗管理法》第九十七条：非免疫规划疫苗，是指由居民自愿接种的其他疫苗。

吸附破伤风疫苗为非免疫规划疫苗。

【疾病简介】破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防破伤风。

【接种禁忌】
1.患严重疾病、发热者。

2.有过敏史者。

3.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。

【不良反应】常见不良反应：局部红肿、疼痛、发痒、硬结；发热、疲倦、头痛等。

如接种疫苗后诊断为异常反应，已购买基础保险的由保险公司补偿，未购买基础保险的由疫苗企业补偿。

【注意事项】
1.主要用于发生创伤机会较多的人群，妊娠期妇女接种本疫苗可预防产妇及新生儿破伤风。

2.接种后请留在接种门诊观察30分钟，无异常后方可离开。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况。

如有疑问请咨询医疗卫生人员。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

本疫苗自愿自费接种。

药物过敏试验知情同意书

某某医院药物过敏试验知情同意书尊敬的病员和家属你们好！患者性别年龄因（疾病），需使用（药品），依据药典规定，此药使用前需做过敏试验，为了维护患者的安全，现将药物过敏试验的有关注意事项告诉您，请您认真阅读，感谢您的配合。

1、请您如实告知以往有无过敏性疾病如哮喘、荨麻疹等，有无食物与药物过敏史，尤其是有无青霉素类药物过敏。

口无，口有, 过敏药物：2、如果您是空腹，不适宜做药物过敏试验，也不宜进行药物注射，所以，请您进食后再做药物过敏试验。

因为有一部分患者如果空腹时注射用药，可能会发生眩晕、头昏、恶心等反应，容易和过敏反应的症状混淆，务必请您重视。

3、药物过敏试验后需要20min才可以观察结果，所以请您做好药物过敏试验后不要离开注射室，因为有个别患者在药物过敏试验后可能出现局部或全身反应如皮肤骚痒、头昏、眼花、面部及四肢麻木、胸闷、呼吸困难、出冷汗等不适，如您出现了以上症状中任何一种应立即告诉医生和护士。

4、如果您药物过敏试验阴性，每次注射药物后还需在注射室等待30min，无异常反应才可以离开，因为有少数患者即使是药物过敏试验阴性，用药过程中也有可能发生过敏反应，极少数病人在停用药物一周后可要以发生迟发性过敏反应。

5、注射头孢类药物前后，是绝对禁止饮酒的（至少10日之内），包括含有酒精成分的饮食。

否则会引起“双硫仑样反应”，轻则身体强烈不适，重则致命。

6、您若不同意做TAT皮试，可换用不需做皮试的人破伤风免疫球蛋白注射（费用较高），否则可能患破伤风。

请权衡利弊。

7、您若不同意皮试或皮试结果阳性（TAT除外），请及时与开处方医师联系，以免耽误治疗。

8、离开医院后若有上述不适，请及时联系我院。

联系电话：，如您已理解，并同意做药物过敏试验，请您在以下表格内签名。

感谢您的合作！病员或家属(监护人)：执行护士签名：执行时间：。

破伤风抗毒素(TAT)注射告知书

破伤风抗毒素（TAT）注射告知书尊敬的患者及家属：感谢您对我院的信任与支持，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。

为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素（TAT）注射，破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体来说，是一种异性蛋白，注射后可能引起不良反应，因此，注射前需要做皮试。

皮试如为阳性反应需对您进行脱敏注射，但脱敏注射风险极高，要做好抢救准备。

由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的不良反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救。

不良反应1、过敏性休克：可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。

患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。

轻者注射肾上腺素后即可缓解，重者需输液输氧进行抢救，使用升压药物维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺素皮质激素等进行抢救。

2、血清病：主要症状为荨麻疹、发热、淋巴结肿大，局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑，瘙痒及水肿。

一般系在注射后7-14天发病，称为延缓型。

亦有在注射后2-4天发病，称为加速型。

对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

注意事项1、注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。

凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿均须特别提防过敏反应的发生，严重高血压、心脏病等病史的人均不宜使用。

2、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。

3、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。

4、注射后7-14天内有以上血清病的相关症状或不适等，请立即到医院就诊。

5、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。

6、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏性休克的可能。

5广东省吸附白喉、破伤风联合疫苗接种知情同意书(2017版)1

- 12 - 附件
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【疾病简介】白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病，主要症状为鼻、咽、喉等处粘膜充血、肿胀，局部形成灰白色假膜，严重者可造成气道堵塞，也可引起心肌炎等中毒症状。

破伤风是由伤口感染破伤风杆菌后引起的一种严重感染性疾病，以特有的肌肉强直和阵发性痉挛为特点，喉痉挛窒息、严重肺部感染及全身衰竭为常见的致死原因。

【疫苗作用】预防白喉、破伤风。

【接种禁忌】
1.对该疫苗所含任何成分过敏者。

2.患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

3.患脑病、未控制的癲痫和其他进行性神经系统疾病者。

4.以往接种过含相同组分的疫苗出现过严重不良反应者。

【不良反应】
1.常见不良反应：一过性发热、红肿、疼痛、发痒，疲倦、头疼或全身疼痛等。

2.罕见不良反应：局部硬结、过敏性皮疹。

3.极罕见不良反应：过敏性休克、过敏性紫癜、血管神经性水肿和神经系统反应。

【注意事项】家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者慎用。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。

有不明事项请咨询接种医生。

因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。

接种此疫苗由政府承担全部费用。

受种者姓名：性别：出生日期：年月日
我同意接种，并阅读和提供《受种者健康状况询问表》的内容。

监护人/受种者（签名）：日期：年月日
医护人员（签名）：日期：年月日
广东省卫生和计划生育委员会制发。

“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书

医院
“破伤风人免疫球蛋白”使用告知书
患者姓名：性别：年龄：病案号：科室：
尊敬的患者或家属：
破伤风是破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素可引起的一种急性特异性感染。

一切开放性损伤如开放性骨折、烧伤，甚至细小的伤口如锈钉刺伤，均有可能发生破伤风。

破伤风抗毒素(TAT)具有中和破伤风毒素的作用。

注入机体后使患者能及时、快速获得高滴度
TAT前须
医生陈述
我已经告知患者破伤风抗毒素（TAT）和破伤风免疫球蛋白的区别并且解答了关于此次操作的相关问题，患者自愿选择使用破伤风免疫球蛋白注射。

医生签名签名日期年月日
仅供个人学习参考。

破伤风知情同意签字在急诊护理工作中的应用

破伤风知情同意签字在急诊护理工作中的应用目的：探讨分析破伤风知情同意签字在急诊护理工作中的应用。

方法：选取2011年1月～2013年1月在我院接受破伤风疫苗注射的70例患者作为研究对象。

在进行注射前由护士详细询问患者个人信息、药物过敏史等信息，并同时准备好急救用品。

在给患者注射破伤风前要向其出示知情同意书，确保患者仔细阅读过，对患者疑惑的地方进行耐心解释，要向患者介绍注射破伤风疫苗的目的、方法和肯能发生的不良反应。

在患者签署知情同意书后才能对其进行注射。

结果：实施知情同意书后无医疗纠纷发生，明显低于实施前；实施后满意度达100.00%明显高于实施前91.01%。

结论：严格执行知情同意书制度，有助于降低医疗纠纷，提高患者满意度。

标签：破伤风；知情同意书；急诊护理；满意度；医疗纠纷破伤风是一种梭状芽胞杆菌感染，破伤风杆菌（Clostridiumtetani）侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素会引起的一种急性特异性感染[1]。

我们选取2011年1月～2013年1月在我院接受破伤风疫苗注射的70例患者作为研究对象，在对患者进行破伤风TAT疫苗注射前进行以知情同意书进行告知，并确保患者签署后放进行注射，现将结果报道如下。

1 资料和方法1.1 背景资料选取2011年1月～2013年1月在我院接受破伤风疫苗注射的70例患者作为研究对象。

患者中男性45例，女性25例，患者年龄为13～45岁，平均年龄为26.7岁。

患者中动物咬伤33例，四肢外伤36例。

所有入选者均排除其它疾病并确保精神正常。

1.2 方法在进行注射前由护士详细询问患者个人信息、药物过敏史等信息，并同时准备好急救用品。

在给患者注射破伤风前要向其出示知情同意书，确保患者仔细阅读过，对患者疑惑的地方进行耐心解释，要向患者介绍注射破伤风疫苗的目的、方法和肯能发生的不良反应。

在患者签署知情同意书后才能对其进行注射。

如果患者有阅读、理解、沟通障碍需要由家属签字。

医院破伤风抗毒素告知书

医院破伤风抗毒素(TAT)注射告知书尊敬的患者及家属：感谢您对我院的信任与支持，请仔细阅读以下内容，希望理解并积极配合。

您的伤情非常容易造成破伤风的发生，从而危害您的健康，严重者可危及生命安全。

为了预防破伤风的发生，需要对您进行破伤风抗毒素（TAT)注射，破伤风抗毒素是一种免疫马血清，对于机体来说，是一种异性蛋白，注射后可能引起不良反应，因此，注射前需要做皮试。

皮试如为阳性反应需对您进行脱敏注射，但脱敏注射风险极高，要做好抢救准备。

由于医学的特殊性，药物的特性和患者的个体差异性，在操作过程中或操作后，有可能出现以下的不良反应，我院将严格按照有关操作规程进行处理和抢救。

不良反应1.过敏性休克可在注射中或注射后数分钟至数十分钟内突然发生。

患者突然表现沉郁或烦躁、脸色苍白或潮红、胸闷或气喘、出冷汗、恶心或腹痛、脉搏细速、血压下降、重者神志昏迷虚脱，如不及时抢救可以迅速死亡。

轻者注射肾上腺素后即可缓解，重者需输液输氧进行抢救，使用升压药物维持血压，并使用抗过敏药物及肾上腺素皮质激素等进行抢救。

2.血清病主要症状为尊麻疹、发热、淋巴结肿大，局部浮肿，偶有蛋白尿、呕吐、关节痛，注射部位可出现红斑，瘙痒及水肿。

一般系在注射后7-14天发病，称为延缓型。

亦有在注射后2-4天发病，称为加速型。

对血清病应对症疗法，可使用钙剂或抗组织胺药物，一般数日至十数日即可痊愈。

注意事项1、注射前必须先做过敏试验并详细询问既往过敏史。

凡本人及其直系亲属曾有支气管哮喘、枯草热、湿疹或血管神经性水肿发生，特别提防过敏反应的发生，严重高血压、心脏病等病史的人均不宜使用。

2、空腹或饥饿时不宜进行破伤风抗毒素注射，以避免增加不良反应的发生。

3、门诊病人皮试后不得离开病房，注射抗毒素后，须观察30分钟方可离开。

4、注射后7-14天内有以上血清病的相关症状或不适等，请立即到医院就诊。

5、伤后24小时内注射破伤风抗毒素有效。

6、无过敏史者或过敏反应阴性者，也有发生过敏性休克的可能。

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意告知书最新模板

吸附白喉破伤风联合疫苗接种知情同意书白喉是由白喉杆菌引起的急性呼吸道传染病。

临床特征为咽、喉部灰白色假膜和全身毒血症症状，严重者可并发心肌炎和周围神经瘫痪。

破伤风由破伤风芽孢杆菌引起，通过污染的伤口传播。

破伤风杆菌可产生破伤风毒素，破坏神经的正常抑制性调节功能，以致肌肉痉挛运动失调，产生肌肉强直和阵发性痉挛的症状，最后可因窒息、心力衰竭死亡。

接种吸附白喉破伤风疫苗是预防白喉和破伤风最经济、安全和有效手段。

【禁忌症】⑴已知对该疫苗的任何成分过敏者。

⑵患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。

⑶患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。

⑷注射白喉或破伤风类毒素后发生神经系统反应者。

【注意事项】⑴以下情况者慎用：家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者。

⑵该疫苗已纳入扩大国家免疫规划，对适龄儿童接种免费。

⑶接种后应在接种单位的留观区域留观30分钟，无异常反应后方可离开。

⑷任何疫苗的保护效果还不能达到100%。

少数人接种后未产生保护力，或者仍然发病，与疫苗本身特性和受种者个人体质有关。

⑸家长（监护人）应如实提供儿童健康状况、有无过敏史、疾病史和家庭病史等。

【接种对象和免疫程序】6周岁时接种1剂，上臂外侧三角肌肌肉注射0.5ml。

6～11岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（儿童用），≥12岁使用吸附白喉破伤风联合疫苗（成人及青少年用）。

【不良反应】少数人可出现发热反应，一般不需处理。

当出现重度发热反应时，应给予对症处理，以防高热惊厥。

也可能出现注射部位红肿、疼痛、瘙痒。

或出现全身性反应如疲倦、头痛或全身疼痛等。

如出现其它严重不良反应，应及时与接种单位联系和诊治。

******************************************************************************** 受种者姓名: 性别：出生日期：年月日儿童家长（监护人）签名：受种方阅知知情同意书后意见（用“√”标记）：愿意接种□不愿意接种□不愿接种原因：预检日期：年月日预检结果（用“√”标记）：①正常接种□②推后接种□③禁忌不能接种□对本次不能接种对象的医学建议：预检医生签章：接种日期：年月日接种剂次：接种部位（用“√”标记）：①左上臂□②右上臂□接种医生签章：留观开始时间：年月日时分留观结束时间：日时分留观结果（用“√”标记）：①正常□②发生反应□③自愿提前离开□留观医生签章：。

过敏试验知情同意书

过敏试验知情同意书
患者姓名：性别：年龄：科室：床号：
病案号：ID号：入院时间：
目前诊断：
拟行操作：过敏试验
现与患者（或家属，或代理人）详谈过敏试验的需要性，以及可能发生的不良反应或意外问题。

一、需要性
□需要应用，此药使用前需行过敏试验。

□需要进行检查，检查前需行过敏试验。

二、可能发生的不良反应和意外
1. 过敏试验所用剂量通常不会引起过敏反应，但少数人也可能在进行试验时发生过敏反应。

2. 少数人过敏试验为阴性，但在使用该药物时仍可出现过敏反应。

过敏反应可表现为：
①发热、皮疹、剥脱性皮炎、血管神经性水肿。

②白细胞减少、溶血性贫血、过敏性紫癜。

③呼吸困难、过敏性哮喘、过敏性肺炎。

④心动过速、血压下降甚至休克、死亡。

⑤关节肿痛、全身淋巴结肿大、腹痛、周围神经炎。

谈话医生签名：
年月日
经谈话医生详细解释，患者（或家属，或代理人）对以上内容已经理解，知道该试验的风险，但为了解除患者的病痛，愿意承担发生上述并发症或意外的风险，同意进行该试验。

患者（或家属，或代理人）还郑重授权医生在试验过程中或试验后，如出现事先无法预料告知的特殊情况，为了抢救患者的生命或为了患者的根本利益，医生可根据具体情况，而采取必要的救治措施，患者本人及家属或代理人愿意承担由此产生的一切费用。

患者签名：
家属签名：与患者关系：
代理人签名：与患者关系：
年月日。

医院药物过敏试验知情同意书

医院药物过敏试验知情同意书
病员__________性别________年龄_________科别_________门诊号(住院号)_________,因须使用______________________药品,而该药品在使用之前必须做过敏试验,但该过敏试验本身可能发生如下不良情况:
1 、过敏试验期间可能引发严重过敏反应,甚至发生过敏性休克,危及患者生命。

2、可能导致过敏性皮炎,出现发热、皮疹、瘙痒等症状。

3、可能导致其他如血清病综合症等。

4、可能成假阴性反应，即试验结果表现为阴性，但会在正式用药时发生过敏反应。

5、—————————————————————————
6、—————————————————————————
药物过敏试验可能导致的不良反应情况，医护人员已向我们作了详细介绍，经我们考虑后，决定：同意做□，不同意做□上述药物过敏试验。

委托人签名：患者签名；
与患者关系：护士签名：
年月日时。

特异性免疫治疗知情同意书

特异性免疫治疗知情同意书特异性免疫治疗简介特异性免疫治疗也称脱敏治疗，在临床应用已100余年，它是将过敏原制成疫苗，浓度从低到高，剂量从小到大，给患者反复皮下注射，使其对过敏原的耐受能力逐步增强。

治疗后，患者再次接触过敏原时，不再产生过敏症状或过敏症状减轻的一种病因治疗方法。

治疗包括常规治疗期和维持治疗期两个阶段，一般疗程为3～5年。

世界卫生组织推荐：过敏性疾病一旦确诊后，应尽早进行特异性免疫治疗，以避免疾病对身体产生严重损伤。

治疗益处：异性免疫治疗时目前世界卫生组织公认能有效干预过敏性疾病自然进程的资料方法，具有招来和预防的双重作用。

针对病因进行免疫治疗，能有效改善患者的临床症状，减少对症状治疗药物的使用，并明显降低过敏性疾病患者由单一过敏性疾病发展为其他过敏性疾病、由单一过敏原发展为多种过敏原的几率，其疗效在疗程结束后仍可持续多年。

治疗风险：特异性免疫治疗过程中，可能出现一些不良反应，如注射局部红肿硬结、过敏症状加重、轻度哮喘等，发生率很低，通常症状轻微，一般经对症治疗可以缓解，极少数患者可能出现过敏性休克等严重反应，但只要严格按照医生指导及注意事项执行，将有效降低和避免不良反应的发生。

特异性免疫治疗注意事项免疫治疗前：1.必需经过敏专科医师评估您的病情，选取针对性的过敏原疫苗进行脱敏治疗。

2.此前曾发生严重过敏反应者，请务必告知治疗医师。

3.请与接诊医师商议您的治疗地点，并长期规范化执行。

4.治疗不宜在疾病（如哮喘、荨麻疹、感染、发热等）急性发作期或饥饿、饱食、饮酒、食用刺激性食物或剧烈运动后、情绪激动时进行。

免疫治疗时：1.请严格按照医师给您拟定的脱敏治疗方案规范化治疗。

2.请使用一次性1毫升注射器注射。

3.注射部位：上臂三角肌皮下注射（可左右手臂交替进行）。

4.请缓慢注射，时间尽量延长（推荐0.1毫升注射时间6秒）。

5.每一疗程完成后，剩余药品请勿继续使用。

免疫治疗后：1.请在治疗地点观察15-30分钟。