肠易激综合征接诊处理指南

肠易激综合征接诊处理指南

I常用知识

I.1当前对发病机制的认识

肠易激综合征（irritable bowel syndrome, IBS）是一种以腹痛或腹部不适伴排便习惯改变为特征的功能性肠病，缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。其病理生理学基础主要是原因未明的胃肠动力和内脏感知异常，心理社会因素与发病有密切关系。易感者可在肠道急性感染后发病。肠道免疫系统异常及其相应的脑-肠轴神经-内分泌调节功能失调与发病有关。

I.2诊断标准

I.2.1主要标准

过去12个月至少累计有12周（不必是连续的）腹痛或腹部不适，并伴有如下3项症状的2项：腹痛或腹部不适在排便后缓解；伴有排便次数的改变；伴有粪便性状的改变。缺乏可解释症状的形态学改变和生化异常。

I.2.2附加标准

以下症状不是诊断所必备，但属IBS常见症状，这些症状越多则越支持IBS 的诊断：排便频率异常（每天排便>3次或每周排便<3次）；粪便性状异常（块状/硬便或稀/水样便）；粪便排出过程异常（费力、急迫感、排便不净感）；粘液便；胃肠胀气或腹部膨胀感。

I.3分型

分型依据的症状：①每周排便<3次；②每天排便>3次；③块状或硬便；

④稀烂便或水样便；⑤排便费力；⑥排便急迫感。

I.3.1腹泻为主型

符合②、④、⑥项之1项或以上，而无①、③、⑤项；或有②、④、⑥项之2项或以上，可伴①、⑤项之中1项，但无③项。

I.3.2便秘为主型

符合症状①、③、⑤项之1项或以上，而无②、④、⑥项；或有①、③、⑤项之2项或以上，可伴②、④、⑥之中1项。

I.3.3腹泻便秘交替型

上述症状交替出现。

I.4报警症状和体征

包括发热、体重下降、便血或黑粪、贫血、腹部包块以及其它不能用功能性疾病解释的症状和体征者，应作相关检查以彻底查明病因；新近出现持续的大便习惯（频率、性状）改变或与以往发作形式不同或症状逐步加重者、有大肠癌家族史者、年龄等于或大于40岁者，应将结肠镜检查或钡剂灌肠X线检查列为常规。

I.5处理原则

治疗目的是消除患者顾虑，改善症状，提高生活质量。治疗原则是在建立良好医患关系基础上，根据主要症状类型进行对症治疗和根据症状严重程度进行分级治疗。注意治疗措施的个体化和综合运用。无报警症状者，年龄在40岁以下、一般情况良好、具有典型IBS症状者，粪便常规（红、白细胞、隐血试验、寄生虫）为必要的检查。可视情况选择相关检查；也可先予治疗，视治疗反应，有必要时再选择进一步检查。

II医嘱处理

II.1一般检查

血、尿、粪（红、白细胞、隐血试验、寄生虫）常规，粪便细菌培养；血生化（血糖、肝、肾功能检查）、血沉。

II.2器械检查

II.2.1结肠镜

II.2.2腹部B超

II.2.3其他影像学检查

钡剂灌肠检查酌情使用。注意有否结肠激惹现象。

II.3一般处理

充分交流，解除患者的顾虑和提高对治疗的信心。通过详细病史询问了解患者求医原因（如恐癌心理），进行有针对性的解释；力求发现诱发因素（如饮食因素、某些应激事件等）并设法予以祛除。提供膳食和生活方式调整的指导建议,可能有助于缓解症状。对失眠、焦虑者适当予以镇静剂。建立良好医患关系后轻症患者可能因此不需要更多的进一步治疗。饮食主要以高纤维素、高蛋白质、富含纤维素及低脂肪饮食为主，避免产气以可能引起过敏的食品，对既往引起腹泻的食物也应避免。以腹泻为主的IBS患者则可短期内给予半流质饮食，避免粗质水果和刺激性食品。

II.4药物治疗

II.4.1解痉剂

腹痛可使用相对特异性肠道平滑肌钙离子通道拮抗剂得舒特50mg，tid；使用抗胆碱能药如阿托品、普鲁苯辛、崀菪碱等应注意不良反应。

II.4.2止泻药

腹泻可选用洛哌丁胺或复方地芬诺酯，但注意便秘、腹胀的不良反应。轻症者可选用思密达，3.0g tid。

II.4.3导泻药

便秘可使用导泻药，一般主张使用作用温和的轻泻药以减少不良反应和药物依赖性。常用的有容积形成药如欧车前制剂或甲基纤维素，渗透性轻泻剂如聚乙二醇（PEG4000）福松1包qd-tid；乳果糖或山梨醇。

II.4.4肠道动力感觉调节药

5-HT4受体部分激动剂替加色罗对改善便秘、腹痛、腹胀有效，适用于便秘型IBS患者。

II.4.5抗抑郁药

对腹痛症状重而上述治疗无效，特别是伴有较明显精神症状者可试用。赛乐特20mg qd，晨起饭后或餐中服用从10mg qd开始，3-4天无明显副反应再加量；焦虑严重者开始1周内可小量加用安定；老人、肝肾功能不全建议服用最低有效剂量。

II.4.6心理行为治疗

症状严重而顽固，经一般治疗和药物治疗无效者应考虑予心理行为治疗。这些疗法包括心理治疗、认知治疗、催眠疗法、生物反馈等。

II.4.7调节肠道菌群

疗效及作用机理未肯定。

III病历书写要点

III.1本病特点

属肠道功能性疾病；强调腹痛或腹部不适与排便的关系，作为一个特定的症候群有别于其它肠道功能性疾病（如功能性腹泻、功能性便秘、功能性腹痛等）。

腹痛可发生于任何部位，以左下腹多见，常弥散，可为胀痛、痉挛痛、钝痛、烧灼痛甚至刀割样锐痛，常于排便后减轻，无进行性加重，亦不会发生于睡眠中；腹泻常为少量不成型便或稀水便，可带粘液，无血，多发生于晨间或进食后，排便较急迫，从不发生于夜间；便秘初为间断性后常为持续性；腹胀与对肠道扩张的耐受性下降有关，白天较重；约1/4可有非结肠性的上消化道不适症状；可伴有尿频、性交困难及痛经；症状的出现或加重与精神心理异常及应激紧张有关。III.2体检特点

一般无阳性发现，部分患者有多汗、脉速、血压升高等植物神经功能失调表现，有时左下腹可触及痉挛的乙状结肠，可有压痛。

III.3诊断程序

IBS为排除性诊断，应与所有引起腹痛、腹泻、便秘的各种器质性疾病鉴别。建立IBS诊断需要：临床症状符合诊断标准；病史及体检示患者一般情况好，无消瘦及发热，系统体检仅发现腹部压痛；粪常规及培养粪OB均阴性，血尿常规、基本生化检查、血沉均正常；结肠镜示部分患者结肠运动亢进，无明显粘膜异常，