颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症ppt课件

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药物治疗
危险因素的控制：
– 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 – 高脂血症：他汀类 – 糖尿病：糖化血红蛋白<7% – 吸烟 ：戒烟 – 肥胖：减肥 – 体力活动：有规律 – 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶
酸等。
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危险因素控制目标
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药物治疗
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防治进展
治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂， 卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗， 降脂治疗，血管成形术等。
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血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至 10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS 技术方法。
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动脉粥样硬化 动脉夹层 动脉炎 肌纤维发育不良 其他：放射性等
动脉狭窄
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动脉狭窄的计算办法
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颈动脉狭窄与脑卒中的关系
NASCET （North American
Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现：
视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半 球TIA为20.3%。
颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管 病变，3年中风风险从25%增至46%。
N Engl J Med 2001;345:1084 –90.
精S选tprpot ke 1999;30:282– 6.
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动脉狭窄导致脑梗死的机制
稳定斑块的进展过程
无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明 显低于有症状患者。
狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风 险小于1%。
狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%2.4%。
JAMA 1995;273:1421– 8
Lan精c选etppt 2004;363:1491–502
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颈动脉狭窄与脑卒中的关系
其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止 性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、 颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影 响中风风险的大小。
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CTA结果
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stent
术前
术中路图
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术后
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术后出现喝水 呛咳，右侧共 济失调。经康 复治疗后可以 扶物行走。
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4个月后
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做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？
精ຫໍສະໝຸດ Baiduppt
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颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗
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TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验
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最佳药物治疗？
试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿 伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。
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外科治疗
颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA）
脑卒中的危害性
三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步 提高。
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动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是 颈动脉分叉处的栓子脱落所致。
颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险 为11%。狭窄90% 或以上者为35%。
颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风 险为26%。
N Engl J Med 1991;325:445–53
N Engl J Med 1998;339:1415–25.
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颈动脉狭窄与脑卒中的关系
ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现：
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外科治疗和药物治疗后中风风险
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在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年 预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6）， 症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄 60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18； TIA发作2周内5，2周以上125。
抗栓治疗：
– 肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防
止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗 1000例可防止36例中风的复发。 – 双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用 – 氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优
于ASA – 抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。
稳定斑块
斑块体积增加
管腔狭窄
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
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无症状 认知功 能下降 低灌注性 TIA，脑卒中
动脉-动脉栓 塞TIA，脑 卒中
脑血栓形成
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动脉狭窄导致脑梗死的机制
血 流 动 力 学
混 合 机 制
斑 块 破 裂
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动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗
药物治疗 外科治疗 介入治疗
1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临 床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动 脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。
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颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验
(NNT：Needed to treat)
结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管 事件的危险性。
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CASE 1
男，73岁。 因左侧肢 体无力2 天入院， 有高血压 病史。
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EPD
EPD
STENT
术前造影
术中减影
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术后造影
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7天后
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CASE 2
患者男性，62 岁，因突然头 晕，复视、右 侧肢体活动不 灵入院。有高 血压病和糖尿 病史。
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国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准：
– 适应症 – 材料选择 – 手术流程 – 药物治疗
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1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI＋最佳 药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。
结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌 梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（ P=0.62）。