颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症ppt课件
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颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症ppt课件
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CTA结果
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12
stent
术前
术中路图
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术后
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术后出现喝水 呛咳，右侧共 济失调。经康 复治疗后可以 扶物行走。
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4个月后
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做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？
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16
颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗
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33
外科治疗和药物治疗后中风风险
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34
在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年 预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6）， 症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄 60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18； TIA发作2周内5，2周以上125。
无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明 显低于有症状患者。
狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风 险小于1%。
狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%2.4%。
JAMA 1995;273:1421– 8
Lan精c选etppt 2004;363:1491–502
22
颈动脉狭窄与脑卒中的关系
其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止 性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、 颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影 响中风风险的大小。
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55
颅外椎动脉狭窄的适应症和禁忌症
6个月内有症状，椎动 脉狭窄>50%
【实用资料】颅内外动脉狭窄患者的内外科治疗选择PPT
颅外动脉病变—症状性颅外颈
动脉狭窄 ㈢
对于近期发生TIA或在6个月内发生缺血性卒中合并同侧严 重（70-99%）颈动脉狭窄的患者，如果围手术期患病率和 病死率风险<6%，应行CEA（Ⅰ类）。中度（50-69%）患 者推荐CEA，取决于患者人口学特征，如年龄、性别以及 并存病（Ⅰ类）。
发病<6h 如不能使用rtPA ，可考虑静脉尿激酶。 发病6h内 由MCA闭塞引起但不适合静脉rtPA的重度卒中，
动脉溶栓对于经过仔细选择的患者有益。 （Ⅰ级推荐， B 级证据）。启动延迟抵消溶栓获益？
症状性颅内动脉狭窄闭塞——急性缺
血性卒中早期
静脉溶栓治疗失败的大动脉闭塞进行补救性动
脉溶栓或机械取栓可能是合理的 （解决时间延
患者男性，50岁，主因头昏2周于 -2-29入院。既 往高血压10年，糖尿病5年 。
无症状性颅内动脉狭窄—颅内
椎-基底动脉
目前无充分依据支持血管内介入治疗，应给予患者 最佳的药物治疗，并密切随访，包括评估是否有神 经系统症状出现，及常规的无创影像学观察6-12个 月。
颅外颈动脉和椎动脉狭窄
颅外动脉病变—症状性颅外颈
部分国内专家推荐的介入治疗入组标准：无症状患者血管狭窄≥80%，经相应检查（DSA、TCD、PWI）证实狭窄处有明显的血流动力 学改变、狭窄远端未建立有效的侧枝循环、治疗血管的直径>2mm。
症状性颅内动脉狭窄——急性缺血性
卒中早期
血管成形支架术对于谨慎选择的发病8h内的严重卒中
（后循环可酌情延长至24h），动脉溶栓失败或不适合血管 内取栓、合并颅内动脉基础狭窄的患者，仅在有条件单位有 经验医师实行。 颅内段紧急血管成形术和/或支架植入术的有效性尚未明确 （技术上可行）。 Ⅱb
颅内血管狭窄PPT课件
5
程度计算
ICA狭窄率的常用测量方法有3种，即NASCET法，ECST法和CC法。 NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统， 其 公式是：狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径 ×100%。 ECST法的公式是：狭窄率=（狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄段估计 的正常直径×100%。
3
狭窄的原因
造成脑血管狭窄的原因很多，常常会由于动 脉硬化、动脉夹层、高血压、糖尿病等发生 狭窄；而且与年龄有关，如结节性动脉炎引 起的血管狭窄发病年龄多在10～30岁,而由于 动脉硬化狭窄者往往为40～80岁的中老年人, 甚至更高年龄者。儿童发病者,多由于先天性 的血管发育异常造成，颈椎病也是脑血管狭 窄的诱发因素。
11
适应症
12
禁忌症
• 1.卒中后遗留有严重的神经功能障碍 • 2.慢性完全闭塞 • 3.大脑中动脉、大脑前动脉远端和大脑后动脉狭窄 • 4.颅内动脉弥漫性狭窄、不能确定靶血管 • 5.先天性发育不良 • 6.烟雾病等少数不明原因的病史 • 7.脑梗死后3周内 • 8.有严重全身系统性病变
13
术前护理：评估患者
7
治疗 方法
颅内动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、外科手术治 疗及血管支架治疗三种办法。如果管腔狭窄小于 50%时，我们可以服用药物治疗，主要是阿斯匹林 (A),丙丁酚(P)和他汀类(S)药物,这种疗法简称PAS疗 法。如果血管狭窄超过管径的50%，就需要做颈动 脉内膜剥脱手术或者在狭窄的血管内放置血管支架 使管腔扩大，从而达到治疗目的。其中血管内支架 治疗目前应用较广泛，血管支架手术主要的优势是 对病人的创伤小,能同时处理多处狭窄病变,因而特别 适合不能耐受或拒绝手术、手术后血管狭窄又复发、 多支血管狭窄及狭窄部位手术无法抵达的患者。这 三种治疗方法各有适应症和优缺点,可以相互补充 。
程度计算
ICA狭窄率的常用测量方法有3种，即NASCET法，ECST法和CC法。 NASCET法应用最广泛，除ICA外，尚可应用于椎-基底动脉和颅内ICA-MCA系统， 其 公式是：狭窄率=（狭窄远端正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄远端正常直径 ×100%。 ECST法的公式是：狭窄率=（狭窄段估计的正常直径-狭窄段最窄直径）/狭窄段估计 的正常直径×100%。
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狭窄的原因
造成脑血管狭窄的原因很多，常常会由于动 脉硬化、动脉夹层、高血压、糖尿病等发生 狭窄；而且与年龄有关，如结节性动脉炎引 起的血管狭窄发病年龄多在10～30岁,而由于 动脉硬化狭窄者往往为40～80岁的中老年人, 甚至更高年龄者。儿童发病者,多由于先天性 的血管发育异常造成，颈椎病也是脑血管狭 窄的诱发因素。
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适应症
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禁忌症
• 1.卒中后遗留有严重的神经功能障碍 • 2.慢性完全闭塞 • 3.大脑中动脉、大脑前动脉远端和大脑后动脉狭窄 • 4.颅内动脉弥漫性狭窄、不能确定靶血管 • 5.先天性发育不良 • 6.烟雾病等少数不明原因的病史 • 7.脑梗死后3周内 • 8.有严重全身系统性病变
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术前护理：评估患者
7
治疗 方法
颅内动脉狭窄的治疗方法有药物治疗、外科手术治 疗及血管支架治疗三种办法。如果管腔狭窄小于 50%时，我们可以服用药物治疗，主要是阿斯匹林 (A),丙丁酚(P)和他汀类(S)药物,这种疗法简称PAS疗 法。如果血管狭窄超过管径的50%，就需要做颈动 脉内膜剥脱手术或者在狭窄的血管内放置血管支架 使管腔扩大，从而达到治疗目的。其中血管内支架 治疗目前应用较广泛，血管支架手术主要的优势是 对病人的创伤小,能同时处理多处狭窄病变,因而特别 适合不能耐受或拒绝手术、手术后血管狭窄又复发、 多支血管狭窄及狭窄部位手术无法抵达的患者。这 三种治疗方法各有适应症和优缺点,可以相互补充 。
颅内动脉狭窄PPT课件
Connors和Wojak回顾发现，近期50例采用 “小球囊、缓慢扩张技术”的病例，未见血管破 裂、卒中的发生，需要溶栓的栓塞事件为4％， 再狭窄发生率为9％，死亡一例。
Marks（2005）报道球囊成形术术后的长期随 访结果显示：34例患者平均随访4.5年，治疗血 管区域年卒中发病率为3.36％，明显低于抗血小 板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。
20
术后并发症
支架成形术的并发症主要为： 再狭窄； 穿支动脉闭塞； 血管破裂； 远端栓塞； 急性血栓形成； 脑高灌注综合症（cerebral
hyperfusion syndrome CHS）。
21
术后并发症
穿支动脉闭塞： Lanzino等研究表明：即使支架网丝覆盖
1期：脑血流量轻度减少，脑灌注压基本正 常，可以维持静息状态下局部脑组织的代 谢要求，但在需求量增大时代偿不充分， 出现缺血表现。此期应用扩血管药物疗效 较好。
6
颅内动脉狭窄
2期：脑血流量中度减少，脑灌注压轻度降 低，脑血管储备能力受损，对扩血管药物 没有反应。可借助乙酰唑胺刺激试验评价 病变程度。
19
术后并发症
许多回顾性研究表明： 血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术
成功率为85.7％～97.6％。 失败原因为：
血管扭曲，支架不能到位。 但一项多中心前瞻性研究（SSYLVIA)发现：
术后30天和一年的卒中发病率分布为6.6％和 13.2％。颅内动脉再狭窄率（≥50%狭窄）为32.4％。 再狭窄病例中，39症的发生率和 病死率分别为33.3％和8.3％。
25
26
谢谢
27
17
颅内动脉狭窄
系统的神经系统检查和评估 脑 CT/MRI /MRA/CTA检查 正规抗凝药物或抗血小板凝集药物治疗 脑血流动力学检查 (SPECT, TCD) 全套颅内动脉造影检查
Marks（2005）报道球囊成形术术后的长期随 访结果显示：34例患者平均随访4.5年，治疗血 管区域年卒中发病率为3.36％，明显低于抗血小 板聚集治疗组。提示这种治疗方法长期疗效较好。
20
术后并发症
支架成形术的并发症主要为： 再狭窄； 穿支动脉闭塞； 血管破裂； 远端栓塞； 急性血栓形成； 脑高灌注综合症（cerebral
hyperfusion syndrome CHS）。
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术后并发症
穿支动脉闭塞： Lanzino等研究表明：即使支架网丝覆盖
1期：脑血流量轻度减少，脑灌注压基本正 常，可以维持静息状态下局部脑组织的代 谢要求，但在需求量增大时代偿不充分， 出现缺血表现。此期应用扩血管药物疗效 较好。
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颅内动脉狭窄
2期：脑血流量中度减少，脑灌注压轻度降 低，脑血管储备能力受损，对扩血管药物 没有反应。可借助乙酰唑胺刺激试验评价 病变程度。
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术后并发症
许多回顾性研究表明： 血管成形和支架置入术在治疗颅内动脉狭窄的技术
成功率为85.7％～97.6％。 失败原因为：
血管扭曲，支架不能到位。 但一项多中心前瞻性研究（SSYLVIA)发现：
术后30天和一年的卒中发病率分布为6.6％和 13.2％。颅内动脉再狭窄率（≥50%狭窄）为32.4％。 再狭窄病例中，39症的发生率和 病死率分别为33.3％和8.3％。
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谢谢
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颅内动脉狭窄
系统的神经系统检查和评估 脑 CT/MRI /MRA/CTA检查 正规抗凝药物或抗血小板凝集药物治疗 脑血流动力学检查 (SPECT, TCD) 全套颅内动脉造影检查
中国颅内外大动脉非急性闭塞血管内介入治疗专家共识解读PPT课件
导管的柔软度和顺畅性。
导丝选择
导丝应具有足够的支撑力和灵 活性，以便于通过病变部位和
进行精细操作。
球囊与支架选择
根据病变性质和血管直径选择 合适的球囊和支架，确保支撑
力、贴壁性和Biblioteka 畅性。使用技巧熟练掌握导管、导丝、球囊和 支架的操作技巧，确保准确、 安全地将器材送至病变部位。
操作流程规范及注意事项
介入治疗定义
通过导管等器械，在影像设备引 导下对病变血管进行诊断和治疗
。
介入治疗原理
利用导管将药物、栓塞剂或支架等 输送至病变部位，达到局部治疗的 目的。
介入治疗优势
创伤小、恢复快、可重复操作，适 用于不同部位和类型的血管病变。
常用介入器材选择及使用技巧
01
02
03
04
导管选择
根据病变部位、血管直径和手 术需求选择合适的导管，确保
。
诊断方法
颅内外大动脉非急性闭塞的诊断方法主要包括影像学检查，如CT血管造影（CTA）、 磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等。此外，脑电图、经颅多普 勒超声等检查也有助于诊断。对于疑似病例，医生还会根据患者的病史、症状和体征进
行综合判断。
02
血管内介入治疗原理与技术
介入治疗原理介绍
动脉夹层和动脉瘤形成处理
对比剂肾病预防与处理
密切观察、控制血压、使用抗血小板药物 等，必要时进行手术治疗。
水化治疗、减少对比剂使用剂量、使用肾 保护药物等。及时处理并发症，减轻患者 痛苦，提高治疗效果。
06
总结与展望
目前存在问题和挑战
介入治疗技术普及不足
尽管介入治疗在血管疾病治疗中具有重要意义，但目前在部分地区和 医院普及程度仍然不足，需要加强技术推广和培训。
导丝选择
导丝应具有足够的支撑力和灵 活性，以便于通过病变部位和
进行精细操作。
球囊与支架选择
根据病变性质和血管直径选择 合适的球囊和支架，确保支撑
力、贴壁性和Biblioteka 畅性。使用技巧熟练掌握导管、导丝、球囊和 支架的操作技巧，确保准确、 安全地将器材送至病变部位。
操作流程规范及注意事项
介入治疗定义
通过导管等器械，在影像设备引 导下对病变血管进行诊断和治疗
。
介入治疗原理
利用导管将药物、栓塞剂或支架等 输送至病变部位，达到局部治疗的 目的。
介入治疗优势
创伤小、恢复快、可重复操作，适 用于不同部位和类型的血管病变。
常用介入器材选择及使用技巧
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导管选择
根据病变部位、血管直径和手 术需求选择合适的导管，确保
。
诊断方法
颅内外大动脉非急性闭塞的诊断方法主要包括影像学检查，如CT血管造影（CTA）、 磁共振血管造影（MRA）和数字减影血管造影（DSA）等。此外，脑电图、经颅多普 勒超声等检查也有助于诊断。对于疑似病例，医生还会根据患者的病史、症状和体征进
行综合判断。
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血管内介入治疗原理与技术
介入治疗原理介绍
动脉夹层和动脉瘤形成处理
对比剂肾病预防与处理
密切观察、控制血压、使用抗血小板药物 等，必要时进行手术治疗。
水化治疗、减少对比剂使用剂量、使用肾 保护药物等。及时处理并发症，减轻患者 痛苦，提高治疗效果。
06
总结与展望
目前存在问题和挑战
介入治疗技术普及不足
尽管介入治疗在血管疾病治疗中具有重要意义，但目前在部分地区和 医院普及程度仍然不足，需要加强技术推广和培训。
颅内外动脉狭窄介入治疗适应症PPT课件
脑血管事件发生率
评估患者治疗后脑卒中、短暂性脑 缺血发作等脑血管事件的发生率， 以及这些事件对生活质量的影响。
生存率与生活质量
评估患者治疗后的生存率和生活质 量，包括日常生活能力、工作能力 等。
07
颅内外动脉狭窄介入治疗的未来展望
新技术的研究与应用
药物涂层球囊
基因治疗与细胞治疗
利用药物涂层球囊对狭窄动脉进行扩 张，减少再狭窄的风险。
外科手术的适应症包括药物治疗无效或不能耐受药物治疗 的患者、狭窄程度超过70%的患者以及存在脑缺血症状的 患者等。手术需要在有经验的神经外科医生操作下进行， 同时需要结合药物治疗和康复治疗。
04
颅内外动脉狭窄介入治疗的适应症
症状性动脉粥样硬化性狭窄
总结词
对于症状性动脉粥样硬化性狭窄，介入治疗是一种有效的手段，可以改善脑部供 血，缓解症状。
常用的药物包括抗血小板聚集药、降脂药、降压药和降糖药 等，患者需要在医生的指导下长期坚持用药，并定期进行复 查和调整药物剂量。
外科手术
对于严重的颅内外动脉狭窄，外科手术是一种有效的治疗 方法。手术方式包括颈动脉内膜剥脱术、颅外-颅内动脉搭 桥术等，可以明显改善脑供血不足的症状，降低脑卒中的 风险。
强调颅内外动脉狭窄 介入治疗的重要性和 必要性。
分析当前颅内外动脉 狭窄介入治疗的研究 现状和发展趋势。
介入治疗简介
介绍介入治疗的基本概念、原 理和特点。
阐述介入治疗在颅内外动脉狭 窄治疗中的优势和局限性。
简要介绍介入治疗的发展历程 和技术现状。
02
颅内外动脉狭窄的病因和影响
病因
高血压
长期高血压导致动脉粥 样硬化，进而引发动脉
详细描述
除了动脉粥样硬化外，颅内外动脉狭窄还可能由其他原因引起，如纤维肌发育不良、动脉炎等。这些疾病虽然少 见，但也会导致严重的脑缺血症状。介入治疗对于这些症状性非动脉粥样硬化性狭窄同样具有较好的疗效，为患 者带来希望。
颈动脉颅内段狭窄的介入治疗 2014-5-12医学PPT课件
阆中市人民医院
颅内动脉粥样硬化狭窄 血管内治疗的发展简史
SSYLVIA研究 Wingspan研究 WASID研究 SUMMPRIS研究
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颅内动脉粥样硬化狭窄 介入治疗的适应症
一、颅内动狭窄介入治疗适应症 根据各国的指南推荐，其适应症总结如下： 1.症状性颅内动脉粥样硬化狭窄（50-99%） 的患者在接受内科药物化治疗失败后，可考虑 血管成形术或（和）支架治疗； 2.无症状颅内动脉粥样硬化狭窄属低危病变， 不推荐介入治疗。
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二、颅内动脉粥样硬化性病变程度和性质的评 估 WASID建立计算颅内大动脉狭窄的公式： 狭窄率=[1-（狭窄管径/参考管径）]×100% 狭窄管径是狭窄程度最严重的血管管径，参考 管径是指附近正常动脉直径。由于揭破原因， 参考管径的确定，颈内动脉颅内段不同于大脑 中脉、椎动脉颅内段和基底动脉。
⑨颅内动脉迂曲的特性使得介入器械于血管内 的通过性更加有难度； ⑩与冠脉相比，颅内动脉更易发生血管痉挛和 血管破裂。 因此，颅内血管狭窄支架置入术的风险也往往 较其他血管床要高。
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颅内动脉粥样硬化性病变程度 和性质的评估
一、血管影像评估依据： 2009年AHA一项科学申明《急性缺血性脑卒 中影像推荐》 MRA CTA或DSA 远端颅内血管DSA优于其他
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5.指引导管灌洗 采用肝素盐水（500ml+5000u）导管内持续 灌注，防止血栓形成很重要。
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6.防止指引导管诱发的血管痉挛 ①当发生严重的血管痉挛，可缓慢回撤导管； ②尽可能保持导管头端远离迂曲部位； ③使用更小的指引导管降低血管痉挛发生率；、 ④使用软头的指引导管Guider SoftipTM（MA） 可减少导管对血管壁的刺激； ⑤当发生血管痉挛时，可动脉内注射硝酸甘油 （每次30mg），但可能导致低血压和头痛发 生。
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脑卒中的危害性
三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步 提高。
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1
动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是 颈动脉分叉处的栓子脱落所致。
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4
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5
国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准：
– 适应症 – 材料选择 – 手术流程 – 药物治疗
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6
1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI＋最佳 药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。
结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌 梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（ P=0.62）。
结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管 事件的危险性。
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7
CASE 1
男，73岁。 因左侧肢 体无力2 天入院， 有高血压 病史。
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8
EPD
EPD
STENT
术前造影
术中减影
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术后造影
9
7天后
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CASE 2
患者男性，62 岁，因突然头 晕，复视、右 侧肢体活动不 灵入院。有高 血压病和糖尿 病史。
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stent
术前
术中路图
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术后
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术后出现喝水 呛咳，右侧共 济失调。经康 复治疗后可以 扶物行走。
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做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？
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颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗
视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半 球TIA为20.3%。
颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管 病变，3年中风风险从25%增至46%。
N Engl J Med 2001;345:1084 –90.
精S选tprpot ke 1999;30:282– 6.
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动脉狭窄导致脑梗死的机制
稳定斑块的进展过程
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药物治疗
危险因素的控制：
– 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 – 高脂血症：他汀类 – 糖尿病：糖化血红蛋白<7% – 吸烟 ：戒烟 – 肥胖：减肥 – 体力活动：有规律 – 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶
酸等。
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危险因素控制目标
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药物治疗
无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明 显低于有症状患者。
狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风 险小于1%。
狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%2.4%。
JAMA 1995;273:1421– 8
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颈动脉狭窄与脑卒中的关系
其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止 性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、 颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影 响中风风险的大小。
稳定斑块
斑块体积增加
管腔狭窄
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
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无症状 认知功 能下降 低灌注性 TIA，脑卒中
动脉-动脉栓 塞TIA，脑 卒中
脑血栓形成
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动脉狭窄导致脑梗死的机制
血 流 动 力 学
混 合 机 制
斑 块 破 裂
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动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗
药物治疗 外科治疗 介入治疗
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动脉粥样硬化 动脉夹层 动脉炎 肌纤维发育不良 其他：放射性等
动脉狭窄
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18
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动脉狭窄的计算办法
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颈动脉狭窄与脑卒中的关系
NASCET （North American
Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现：
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TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验
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最佳药物治疗？
试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿 伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。
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外科治疗
颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA）
颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险 为11%。狭窄90% 或以上者为35%。
颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风 险为26%。
N Engl J Med 1991;325:445–53
N Engl J Med 1998;339:141
ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现：
抗栓治疗：
– 肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防
止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗 1000例可防止36例中风的复发。 – 双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用 – 氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优
于ASA – 抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。
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2
防治进展
治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂， 卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗， 降脂治疗，血管成形术等。
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3
血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至 10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS 技术方法。
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外科治疗和药物治疗后中风风险
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在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年 预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6）， 症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄 60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18； TIA发作2周内5，2周以上125。
1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临 床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动 脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。
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颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验
(NNT：Needed to treat)
三大死亡原因之一。 各种导致严重残疾的疾病之首。 每年新发脑卒中约200万人。 每年死于脑卒中约150万人。 全国每年用于治疗脑卒中的费用超过200亿。 随着老年人口的增加，其危害性还将进一步 提高。
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动脉粥样硬化性疾病与1/3的脑卒中有关。 约有50%的脑卒中发生在颈动脉分布区。 没有先兆的情况下，约有80%的脑卒中是 颈动脉分叉处的栓子脱落所致。
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国内情况：血管内支架占绝大多数。 目前尚没有统一标准：
– 适应症 – 材料选择 – 手术流程 – 药物治疗
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1999年至2004年美国和加拿大，2287例稳定性心绞痛患者分为PCI＋最佳 药物治疗组和最佳药物治疗组，观察平均4.6年。
结果：初级终点事件发生率分别为19%和18.5%（P=0.62），死亡、心肌 梗死和中风的发生率分别为20%和19.5%（ P=0.62）。
结论：在稳定性心绞痛患者中PCI没有减少死亡，心肌梗死以及其他心血管 事件的危险性。
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CASE 1
男，73岁。 因左侧肢 体无力2 天入院， 有高血压 病史。
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8
EPD
EPD
STENT
术前造影
术中减影
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术后造影
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7天后
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CASE 2
患者男性，62 岁，因突然头 晕，复视、右 侧肢体活动不 灵入院。有高 血压病和糖尿 病史。
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CTA结果
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stent
术前
术中路图
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术后
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术后出现喝水 呛咳，右侧共 济失调。经康 复治疗后可以 扶物行走。
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4个月后
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做不做？ 选择什么样的病人做？ 怎么做？
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颅内外动脉狭窄的病因 颅内外动脉狭窄与脑卒中的关系 颅内外动脉狭窄导致脑梗死的机制 颅内外动脉狭窄的治疗
视网膜TIA同侧3年中风风险为10%，而半 球TIA为20.3%。
颈动脉狭窄85%-99%患者如合并颅内血管 病变，3年中风风险从25%增至46%。
N Engl J Med 2001;345:1084 –90.
精S选tprpot ke 1999;30:282– 6.
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动脉狭窄导致脑梗死的机制
稳定斑块的进展过程
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药物治疗
危险因素的控制：
– 高血压病：长效钙拮抗剂，ACEI，ARB等 – 高脂血症：他汀类 – 糖尿病：糖化血红蛋白<7% – 吸烟 ：戒烟 – 肥胖：减肥 – 体力活动：有规律 – 其他：高同型半胱氨酸血症，B族维生素，叶
酸等。
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危险因素控制目标
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药物治疗
无症状颈动脉狭窄的患者每年中风风险明 显低于有症状患者。
狭窄小于60%的无症状患者每年中风的风 险小于1%。
狭窄60%以上的，每年中风的风险为1%2.4%。
JAMA 1995;273:1421– 8
Lan精c选etppt 2004;363:1491–502
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颈动脉狭窄与脑卒中的关系
其他因素包括TIA的临床表现、早先的静止 性梗死、对侧颈动脉情况、颅内血管病变、 颅内侧支循环以及斑块的形态学特点也影 响中风风险的大小。
稳定斑块
斑块体积增加
管腔狭窄
不稳定斑块的进展过程
不稳定斑块
斑块破裂
血栓形成
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无症状 认知功 能下降 低灌注性 TIA，脑卒中
动脉-动脉栓 塞TIA，脑 卒中
脑血栓形成
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动脉狭窄导致脑梗死的机制
血 流 动 力 学
混 合 机 制
斑 块 破 裂
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动脉粥样硬化性动脉狭窄的治疗
药物治疗 外科治疗 介入治疗
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动脉粥样硬化 动脉夹层 动脉炎 肌纤维发育不良 其他：放射性等
动脉狭窄
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动脉狭窄的计算办法
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颈动脉狭窄与脑卒中的关系
NASCET （North American
Symptomatic Carotid Endarterrectomy Trial) 研究发现：
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TIA和卒中后二级预防抗栓治疗的主要试验
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最佳药物治疗？
试验证据：观察单一药物或两种药的效果。 临床工作：综合治疗。 最佳药物治疗： 抗血小板制剂（阿司匹林），他汀类（阿 伐托他汀），ACEI或ARB，长效钙拮抗剂。
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外科治疗
颈内动脉内膜剥脱术 （Carotid Endarterectomy.CEA）
颈动脉狭窄70%-79%，第一年中风风险 为11%。狭窄90% 或以上者为35%。
颈动脉狭窄70%-99%，2年同侧中风的风 险为26%。
N Engl J Med 1991;325:445–53
N Engl J Med 1998;339:141
ACST（Asymptomatic Carotid Surgery Trial）研究发现：
抗栓治疗：
– 肠溶阿司匹林：二级预防首选，有效 急性中风后服用3周，每治疗1000例可防
止9例中风事件的复发；服用29月，每治疗 1000例可防止36例中风的复发。 – 双嘧达莫：缓释剂+ASA优于ASA单用 – 氯比格雷：单用优于ASA，与ASA合用并不优
于ASA – 抗凝药-华法令：对颅内动脉狭窄不优于ASA。
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防治进展
治疗进展：超早期溶栓，神经保护剂， 卒中单元等。 预防进展：抗血小板治疗，抗凝治疗， 降脂治疗，血管成形术等。
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血管成形术包括血管内膜剥脱和介入治疗。 美国每年做CEA 117000例，CAS 7000至 10000例。 2004年8月，FDA通过治疗高危病人的CAS 技术方法。
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外科治疗和药物治疗后中风风险
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在症状性颈动脉狭窄70%及以上患者中治疗2年 预防1例中风发生需要治疗6例（NNT为6）， 症状性狭窄50%-69%的NNT为20；无症状狭窄 60%以上的NNT为17。 5年的联合分析（NASCET和ECST）： 症状性狭窄50%或以上NNT： 男性9，女性36；75岁及以上5，65岁以下18； TIA发作2周内5，2周以上125。
1954年首次报道成功的CEA。 1980s早期CEA广泛开展。 1980s末期至1990s早期先后完成了6个临 床随机试验，比较CEA和单用ASA预防动 脉粥样硬化性颈动脉狭窄导致中风的疗效。 CEA是血管重建术的金标准。
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颈动脉狭窄CEA和药物治疗的随机试验
(NNT：Needed to treat)