胆道感染的抗生素使用

20世纪60年代之前，外科感染的主要病原菌是革兰阳性球菌，尤其是金黄色葡萄球菌和化脓性链球菌。70年代起，革兰阴性杆菌开始逐渐增多，以大肠杆菌、铜绿假单胞菌为代表，成为外科感染的主要致病菌。随着抗生素的广泛应用，大量敏感的革兰阴性菌被选择性杀灭，革兰阳性球菌又有了增加的趋势。中国细菌耐药检测研究结果显示：革兰阳性球菌所占比例在1999年为28.8%，2001年为33.5%，2003年为38.2%［1-2］。其中，金黄色葡萄球菌最多见，其次为凝固酶阴性葡萄球菌（主要是表皮葡萄球菌）和肠球菌。在革兰阴性需氧杆菌中，大肠杆菌比例有所下降，但阴沟肠杆菌、产气杆菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌等越来越常见。80年代厌氧菌参与的混合感染和真菌感染日益增多，此类感染多发于病情复杂、久治不愈、免疫力低下、长期使用抗生素的患者，病死率高［3］。随着厌氧菌培养、分离和鉴定技术的改进，厌氧菌的检出率大大提高。根据国内多个研究报告，目前外科感染常见菌种为大肠杆菌、铜绿假单胞菌和葡萄球菌，三者合计占病原菌总数的50%。其他较常见细菌是不动杆菌、肠杆菌属、肠球菌和克雷伯肺炎杆菌。总体上革兰阴性杆菌仍占优势，约60%～80%。革兰阳性球菌占30%～35%，另外还有3%～8%的真菌［4-6］。值得注意的是常见病原菌的耐药菌株增加迅速，如甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（Methicillin resistant Staphylococcus aureus，MRSA），产超广谱β-内酰胺酶（extended spectrum beta-lactamase，ESBLs）的大肠杆菌或克雷伯肺炎杆菌［7-8］，它们对多种抗生素交叉耐药，临床治疗困难，应引起重视。

2病原菌的耐药性不断增加

滥用抗生素的直接后果是筛选出大量耐药菌株，引起难治性或继发性感染［9］。其对多种抗生素的耐药率因时因地而异。黎沾良［6］研究发现，MRSA和凝固酶阴性葡萄球菌（Methicillin resistant coagulase negative Staphulococcus，MRCNS）对全部β-内酰胺类抗生素耐药，即使体外试验有一定敏感率，在体内均耐药。对其他绝大多数抗生素也有很强的耐药性，但对糖肽类抗生素（万古霉素、替考拉宁）仍十分敏感。但已有报道耐万古霉素的金黄色葡萄球菌感染［10］。此外肠球菌也对多种抗生素耐药，更出现了对万古霉素耐药的菌株（Vancomycin-resistant Enterococcus，VRE），大大增加了防治的难度。

革兰阴性杆菌的耐药率也有了不同程度的提高,而且出现了较多产ESBLs或AmpC 酶的菌株。已有研究表明，ESBLs能抑制三代头孢菌素的抗菌能力，并可对非β-内酰胺酶类抗生素产生交叉耐药［11］。非发酵菌包括铜绿假单胞菌、不动杆菌、嗜麦芽窄食单胞菌耐药情况都很严重。碳青霉烯类的亚胺培南、美罗培南抗革兰阴性杆菌效果最好，但是仍有个别革兰阴性杆菌对其耐药。

3外科感染的预防措施

外科感染中最常见的是外科切口部位感染（Surgical site infection，SSI），这是美国疾病预防控制中心1999年提出和发展的一种新概念，包括任何一种发生于手术部位的感染［12］。主要包括：1）浅表SSI，发生在切口皮肤和皮下组织；2）深层SSI，侵入肌肉和筋膜；3）器官/间隙SSI，如腹腔脓肿、脓胸、关节间隙感染。

SSI的发生取决于细菌的数量和毒力、局部环境、宿主全身抵抗力［13］。此外还与外科手术切口种类密切相关。根据手术切口被细菌污染的情况，美国国家院内感染评估中心（NNIS）将手术切口分为清洁、清洁-污染、污染和污秽4类，切口感染率从<2%依次升高至>10%。

外科感染的预防措施包括三个方面，一是通过手术部位皮肤准备，调整患者的血糖等，将患者抵抗力提高到最佳状态；二是手术操作要轻柔，减少损伤；三是加强围手术期处理，合理使用抗生素等。近年来，部分外科医生过分相信抗生素的作用，盲目地大量联合使用抗生素。在我国，这种现象尤为严重。据文献报道，美国住院患者使用抗生素约占30%，而我国高达67%～80%［14］。1997年一项全国性调查显示，我国一、二、三级医院住院患者抗生素的使用率分别为90%、80%和70%［15］。造成这种现象的原因是多样的，如何合理应用抗生素防治外科感染，成为一个非常重要的问题。

4预防性抗生素的使用

预防性抗生素应短期使用以减少手术部位的细菌数量，提高患者预防感染的能力，建议只用在清洁-污染或污染手术，污秽手术则应治疗性使用抗生素。对于清洁手术是否使用预防性抗生素，目前还存在争议。清洁手术感染率<2%，一般认为清洁手术无需使用预防性抗生素［16］，除非有以下明确指征：1）患者有感染高危因素，如高龄、营养不良、肥胖、糖尿病、免疫力低下等。2）清洁大手术，一旦感染后果严重，如乳腺癌根治术、门脉高压的门体分流术、门奇断流术等。3）植入人工材料的手术，如人工关节置换术、心脏瓣膜置换术等［17］。4）术中手术野污染。5）手术时间>2 h。

预防性抗生素使用应遵循以下原则：1）选择理想的预防性抗生素，应视预防目的而定。预防切口感染，应选用针对金黄色葡萄球菌的抗生素；预防手术部位或全身感染，应依据手术野污染或可能的污染菌种选用。选用的抗生素必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格低廉的药物。2）合理的给药时间是切口前0.5 h［18］。有研究表明在手术即将开始时使用抗生素，能使整个手术期间即发生细菌污染期间的血液和组织中维持有效的杀菌浓度，此时手术部位流出的血液和组织也有强大的杀菌活性，可收到最佳预防效果［19］。过早给药或术后给药，对患者有害无益。3）原则上使用单次剂量即可。如抗生素半衰期短、手术时间长，要在手术全程维持有效的血药浓度，可在术中加用1次。有报道手术时间、术中失血、输液等因素可影响血药浓度［20-21］。我国卫生部建议手术时间超过3h或失血量>1500 mL，可在手术中给予第2次。4）持续时间。术后是否继续使用抗生素，取决于术中发现腹腔感染的程度和术后发展趋势［22］。延长用药时间不会增加预防感染效果，相反会引起二重感染产生耐药菌株。有报道发现难辨梭状芽孢杆菌性肠炎与不恰当的使用抗生素有关［23］。美国外科感染协会建议预防性使用抗生素不应超过24 h［18］。我国卫生部也建议清洁手术预防用药应不超过24 h。清洁-污染手术预防用药时间也为24 h，必要时可延长至48 h。污染手术依据患者情况适当延长。污秽手术抗生素应按治疗性应用而定。但有时临床难以鉴别感染与炎症反应，为求稳妥，延长预防性抗生素使用时间是认识上的误区。只有证据明确的感染或发生感染将是灾难性的，才是继续使用抗生素的指征。