颅内压增高和脑疝

颅内高压与脑疝授课纲要

陈高

一、颅内高压相关概念

❖颅内压（intracranial pressure, ICP）

▪是指颅腔内容物对颅腔壁所产生的压力，通常以侧卧位时腰段脊髓蛛网膜下腔穿刺所测得的脑脊液压力为代表

❖颅内压正常值

▪成人：0.8-1.8 kPa (80-180 mmH2O, 6.0-13.5 mmHg)

▪儿童：0.5-1.0 kPa (50-100 mmH2O, 3.7-7.4 mmHg)

❖颅内压增高（increased intracranial pressure）

▪是神经外科常见临床病理综合征

▪是颅脑损伤、脑肿瘤、脑积水、脑出血和颅内炎症等所共有的现象

▪由上述疾病使颅腔内容物体积增加，导致颅内压持续在2.0 kPa (200 mmH2O)以上，从而引起的相应的综合征

二、颅内高压产生的机制

❖颅腔（不可变部分）

▪在成人，当颅缝闭合后，颅腔的容积即固定不变，约为1400-1500 ml ❖颅腔内容物（可变部分）

▪组成：脑、血液和脑脊液

▪允许的临界容积：5%

▪产生颅内压增高：8%-10%

三、颅内高压的病因

❖脑体积增加

最常见原因：脑水肿

机制：血脑屏障破坏和脑细胞代谢障碍

临床分型：血管源性水肿和细胞毒性水肿

累及范围：局限性和弥漫性

局限性：颅内肿瘤、局限性脑挫裂伤或炎症灶周围

弥漫性：全身系统性疾病、中毒、缺氧

❖颅脑血容量的增加

呼吸道梗阻或呼吸中枢衰竭引起的二氧化碳蓄积和高碳酸血症

丘脑下部、脑干部位自主神经中枢和血管运动中枢刺激

❖颅内脑脊液量增加

（1）脑脊液分泌过多

见于脉络丛乳头状瘤或颅内某些炎症

（2）脑脊液吸收障碍

蛛网膜下腔出血后，红细胞阻塞蛛网膜颗粒

脑脊液蛋白含量增高

颅内静脉窦血栓形成

（3）脑脊液循环障碍

先天性导水管狭窄或闭锁

肿瘤阻塞室间孔、导水管或第四脑室

❖颅内占位病变

颅内额外增加的内容物：肿瘤、血肿、脓肿，除病变本身外，病变周围的脑水肿、病变阻塞通路所致的脑积水，都可引起颅内压增高

❖特殊：小儿侠颅症；颅骨凹陷

四、颅内压增高的调节机制

（1）脑脊液调节

●颅高压早期的主要调节方式；

●多余的脑脊液被挤入椎管；

●脑脊液的吸收增加；

●脉络丛血管收缩，脑脊液的分泌减少

（2）脑血流量调节

●为了保证在颅内压增高的情况下脑部的氧气供应；

●较低颅内压（<35mmHg）时，脑血管自动调节

●>35mmHg时，全身血管加压反应

全身血管加压反应（Cushing 反应）：多见于急性颅内压增高的病例，慢性者不明显，以升高动脉压，并伴心律减慢，心搏出量增加和呼吸深慢的三联反应

体积压力反应：描述颅腔内容物的体积与颅内压力的关系曲线；类似指数关系，非线性；原有颅内压力的增高已经超过临界点，增加少量的脑脊液即可引起颅内压的明显升高；若在临界点以下，增加少量脑脊液也只是引起颅内压的轻微增加

五、颅内压增高的影响因素

❖年龄

•婴幼儿颅缝未闭合时

•老年人脑萎缩使代偿空间增多

❖病变扩张速度

❖病变部位

•颅脑中线或颅后窝易发生梗阻性脑积水

•颅内大静脉窦附近，引起静脉血液回流和脑脊液吸收障碍❖伴发水肿程度

•脑寄生虫病、脑脓肿、脑结核球、脑肉芽肿等炎性反应均可伴有明

显的脑水肿

❖全身系统性疾病

六、颅内压增高的临床表现

❖头痛最常见

❖呕吐呈喷射性

❖视神经乳头水肿是颅内压增高的重要客观体征

❖意识障碍及生命体征变化

颅内压增高三联征：头痛、喷射性呕吐、视神经乳头水肿

七、颅内高压的治疗原则

❖一般处理

▪吸氧

▪神志、瞳孔、生命体征观察

▪避免使颅内压增高的因素

▪水电解质平衡

▪呼吸道通畅

❖病因治疗

▪清除血肿

▪切除肿瘤

▪脑脊液分流

❖脱水

▪限制液体摄入

▪渗透性脱水：20%甘露醇（大剂量肾损）/甘油果糖（易通过BBB，无肾损）

▪利尿性脱水：很少单独使用（脱水作用弱，易电解质紊乱）❖肾上腺皮质激素

▪目前对其疗效有争议

❖冬眠低温疗法

❖过度换气

❖手术

▪侧脑室引流、颞肌下减压、各种脑脊液分流

八、脑疝的定义

颅内病变所致的颅内压增高达到一定的程度，可使一部分脑组织，通过一些空隙，被挤至压力较低的部位，即为脑疝

九、脑疝的种类

❖根据发生部位和所疝出的组织不同

▪小脑幕切迹疝（颞叶钩回疝）

▪枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）

▪大脑镰疝（扣带回疝）

▪小脑幕切迹上疝（小脑蚓疝）

十、小脑幕切迹疝

❖当幕上一侧占位性病变不断增长引起颅内压增高时，脑干和患侧大脑半球向对侧移位

❖半球上部有大脑镰：移位较轻

❖半球底部近中线结构（如颞叶的沟回）：移位明显

❖疝入脚间池，形成小脑幕切迹疝

十一、枕骨大孔疝

❖也称小脑扁桃体疝，小脑扁桃体经枕骨大孔疝出到颈椎管内

❖枕下疼痛、项强或强迫头位

❖颅内压增高

❖后组脑神经受累

▪眩晕、听力减退等

❖生命体征改变

十二、急性脑疝的处理

❖维持呼吸道畅通

❖立即静脉推注20%甘露醇250-500 ml

❖有脑积水，立即穿刺侧脑室做外引流

❖脑脊液分流术：脑室腹腔分流术

❖外减压术：去骨瓣减压术，颞肌下减压

❖内减压术