主动脉夹层案例分析剖析
动脉夹层诊查临床实例解析
动脉夹层诊查临床实例解析动脉夹层是指动脉内膜、中膜和外膜之间的裂隙，血液从裂隙中穿过，导致二者分层。
此病情严重，若不能及时诊断和治疗，易导致大出血，威胁患者生命安全。
因此，动脉夹层的诊查工作至关重要。
下面，我将结合临床实例进行动脉夹层的诊查分析。
病例一患者男性，47岁。
患者因胸痛、呼吸短促等症状前往医院就诊，诊断为急性主动脉夹层。
在进行相关检查后，患者进行了紧急手术治疗，手术后恢复很好，出院。
分析：本例患者出现的症状是动脉夹层发生时常见的症状。
医生对其进行了详细的检查，迅速做出了诊断。
及时进行手术治疗，使患者免受巨大风险的威胁。
因此，诊查过程中对患者症状的及时解读是至关重要的。
病例二患者女性，62岁。
患者因胸痛、咳嗽等症状前往医院就诊。
医生进行各种检测，发现患者的X线、CT等影像检测结果均显示主动脉存在异常，怀疑动脉夹层。
但由于患者情况比较复杂且医生判断不明确，医生将患者转诊给了心血管外科专家进行进一步诊查和处理。
分析：本例患者的症状与动脉夹层相似，但在进行诊查过程中，医生需要进行各种细致的检查，以确定确诊。
在本例中，由于患者情况比较复杂，医生将患者转诊给心血管外科专家，这是非常明智的选择。
在诊查过程中，寻求专家帮助，协作工作，可以更准确地诊断疾病。
病例三患者男性，36岁。
患者疼痛一直在背部，但在就医前没有其他症状，包括胸痛。
医生为患者进行了全面检查。
X线检查显示两侧肺脏有不同程度的胸膜增厚，还观察到右侧主动脉狭窄。
MRI检查显示主动脉有狭窄现象，而血管内壁插入物表明患者可能存在动脉夹层。
分析：本例患者仅表现出背部疼痛，而没有出现胸痛等症状。
因此，在诊查过程中，需要进行全面细致的检查，以确定是否存在动脉夹层。
MRI检查结果提示患者可能存在动脉夹层，并且检查者观察到右侧主动脉狭窄，这也是一个很关键的提示。
在本例中，综合MRI结果和其他检测结果，对患者进行了进一步的治疗。
而在大多数情况下，进行临床诊查前，需要斟酌好各种检测方法的优缺点，并选择最适合患者的方法。
主动脉夹层3例急诊救治临床分析
主动脉夹层3例急诊救治临床分析主动脉夹层是一种急性、严重的主动脉疾病，常常需要急救治疗。
本文将通过三例主动脉夹层急诊救治的临床案例，来分析该疾病的临床表现、诊断和治疗方法，以帮助医生更好地应对类似情况。
案例一：男性，54岁，突发剧烈胸痛，出现呼吸困难和头晕，经检查发现主动脉夹层，立即进行手术治疗并成功脱离危险。
案例二：女性，63岁，突发剧烈腹痛和背部疼痛，伴有恶心和呕吐，经CT检查确诊为主动脉夹层，紧急手术治疗后病情稳定。
三例患者的临床表现均为突发的激烈胸痛、腹痛或背部疼痛，伴有不同程度的呼吸困难、头晕、恶心和呕吐等症状。
这些症状往往出现在短时间内，且呈剧烈、持续性，对患者的生命构成严重威胁。
对于主动脉夹层的诊断，CT检查是首选的影像学方法。
CT血管造影能够清晰地显示主动脉内膜的撕裂情况，确定夹层的范围和位置，为后续的治疗提供重要依据。
超声心动图、MRI等检查也有助于诊断。
治疗方面，主动脉夹层的紧急手术治疗是目前认可的最有效手段。
手术包括主动脉置换术、主动脉内膜的缝合或贴衬术等，选择适合患者病情的手术方法是至关重要的。
在手术前，患者一般需要进行相关的血管准备，及时纠正血容量不足和电解质紊乱等情况，保证手术的顺利进行。
在术后，患者需要密切观察病情的变化，控制血压和心率，预防术后并发症的发生。
定期复查CT或MRI检查，评估术后主动脉夹层的情况，及时发现并处理可能的并发症。
对于不能立即手术的患者，药物治疗也是必不可少的。
药物治疗包括降压、镇痛和抗凝等处理，以维持患者稳定，争取手术的时机。
在整个治疗过程中，医护人员需要密切配合，协同工作，保证患者及时得到最有效的救治。
患者和家属也需要给予充分的支持和理解，配合医生的治疗方案，积极配合术后的康复工作。
主动脉夹层是一种危急的疾病，需要急救治疗。
通过对三例主动脉夹层急诊救治的临床分析，我们了解到该疾病的临床表现、诊断和治疗方法。
医生需要密切关注患者的症状变化，及时进行诊断和治疗，以提高患者的存活率和生存质量。
主动脉夹层案例汇报
胸部体征：双肺湿啰音，气管右移，左肺叩诊浊音
腹部体征：压痛，累及腹腔脏器血管可出现腹部膨隆、叩诊鼓音、肠鸣音消失
神经系统体征：淡漠、嗜睡、偏瘫、昏迷
AD辅助检查
心电图：大多数正常。累及冠脉者有缺血性心电图改变
胸片：心影增大，主动脉结扩大、主动脉增宽，左侧胸腔积液。
血液检查：血常规、尿常规、生化检查、凝血机制（D-dimer升高明显）、血气分析、血沉
经皮覆膜支架腔内隔绝术手术指征
慢性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤——绝对适应征
1
破口位于左锁骨下动脉以远的Stanford A型夹层动脉瘤
2
破口位于距左锁骨下动脉开口＜2.5cm 的Stanford B型夹层动脉瘤
3
急性Stanford B型主动脉夹层动脉瘤
4
动脉分支起自假腔并双重供血的Stanford B型夹层动脉瘤
AD外科治疗
根据夹层动脉瘤破口位置及病理分型制定手术方案。
01
一般原则：
02
DeBakeyⅠ、Ⅱ型主动脉夹层：外科手术治疗（人工血管置换术）
03
DeBakeyⅢ型主动脉夹层：外科手术治疗或经皮覆膜支架腔内隔绝术
04
外科手术指征
急性近端夹层分离 急性远端分离并有下列情况： 进展的重要脏器损害 局部压迫症状/或直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂(如囊状主动脉瘤形成 ) 主动脉瓣反流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离 急性期应内科治疗,期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压,则必须立即中转手术
1
急性肺栓塞：呼吸困难、心电图改变、胸片及放射性核素扫描
2
主动脉夹层的治疗策略
第一章
病例分析：主动脉夹层
临床表现
? 其他系统的损害
由于夹层血肿的扩展可压迫邻近组织或波及主动脉大分支，从而出现 不同的症状与体征，致使临床表现错综复杂，应引起高度重视。 1 心血管系统 最常见的是以下三方面： （1）主动脉瓣关闭不全和心力衰竭 （2）心肌梗死 （3）心脏压塞 2 其他 包括神经、呼吸、消化及泌尿系统均可受累
Stanford分型（Daily 1970）
?A型 内膜破裂于升主动脉，所有累及升 主动脉的夹层
?B型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端降主 动脉，不累及升主动脉的夹层
主动脉夹层的分型
初始药物治疗方案
药物作用
药物名称
剂量
服用方法
减慢心率、降低 酒石酸美托洛尔
心肌耗氧
片
0.9%氯化钠注射
Titl液e +in硝h普e钠re
根据病程分类
DeBakey 分型（1965 Baylor Uni.)
?Ⅰ型 内膜破裂于升主动脉，扩展至主动 脉弓或其远端
?Ⅱ型 内膜破裂于升主动脉，范围局限于 升主动脉
?Ⅲ型 内膜破裂于左锁骨下动脉远端，沿 主动脉向远端扩展，向下未累及腹主动脉 者称为IIIA ，累及腹主动脉者称IIIB 。
主动脉夹层的分型
病情简介
既往史 ：
高血压病10余年
辅助检查 ：
入院心电图示：窦性心律，大致正常心电图； 急查心肌酶正常； 我院主动脉增强CT示：主动脉夹层（Stanford B型）。
入院诊断 ：
1. 降主动脉夹层（Stanford B型） 2. 高血压病3级 极高危
病理分型
分类方法
根据受累主动脉的部位及范围分类 DeBakey 法的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型 Stanford 法 A和 B型 解剖分类法
主动脉夹层赔付案例
主动脉夹层赔付案例一、案例背景在医疗保险领域，主动脉夹层是一种常见的疾病。
该疾病是由于主动脉内部的血管壁发生撕裂，导致血液在撕裂处渗出形成的一种危险性很高的疾病。
如果不及时治疗，可能会导致主动脉爆裂，造成严重后果。
因此，在医保领域中，主动脉夹层是一种需要赔付的重大疾病。
二、案例描述某市民张先生，在2018年被确诊患有主动脉夹层。
他立即进行了手术治疗，并花费了大量的医药费用。
由于张先生购买了医保，因此他希望可以得到相应的赔付。
然而，当张先生向保险公司申请赔付时，却遭遇到了困难。
保险公司认为张先生购买的保险并不包含主动脉夹层这种特定的疾病，并拒绝了他的赔付申请。
针对这个问题，张先生决定向有关部门投诉。
最终，经过多次协商和沟通，保险公司同意对张先生进行赔付。
最终，张先生得到了相应的医疗赔付，并成功解决了这个问题。
三、案例分析1. 保险责任的确定在该案例中，保险公司拒绝对张先生进行赔付的主要原因是保险责任并不包含主动脉夹层这种特定的疾病。
因此，在购买医疗保险时，消费者需要仔细阅读相关条款和说明，明确自己所购买的保险责任范围。
2. 投诉渠道的选择在该案例中，张先生选择向有关部门投诉，并最终得到了成功解决。
因此，在遇到类似问题时，消费者可以通过各种渠道寻求帮助和支持。
3. 沟通协商的重要性在该案例中，保险公司最终同意对张先生进行赔付，并且双方都达成了满意的协议。
因此，在面对各种问题时，沟通和协商是非常重要的。
四、总结通过以上案例分析可以看出，在医疗保险领域中，主动脉夹层是一种需要赔付的重大疾病。
在购买医疗保险时，消费者需要仔细阅读相关条款和说明，明确自己所购买的保险责任范围。
同时，在遇到问题时，消费者可以通过各种渠道寻求帮助和支持，并且沟通和协商也是非常重要的。
主动脉夹层破裂病例分析
13
-3~+3mmol/L ≥95％
7.35-~7.45 85~100mmol/L
24~32mmol/L 135~145mmol/L 3.5~5.5mmol/L
病例介绍
6
ǁ、ƖƖƖ、aVF导联ST段抬高、T波倒置提示下壁心肌梗死。
病例绍
升主动脉
积血
降 主 动 脉
颅脑CT未见异常。胸部CT示：主动脉夹层破裂、心包积血较厚径约26mm。
7
急救处理措施
1.保持呼吸道通畅： 遵医嘱予气管插管，接无创呼吸机辅助护理。
2.开放静脉通道、遵医嘱用药： ①力月西10mg静脉推注：镇静利于气管插管 ②阿托品0.5mg静脉推注 ③肾上腺素1mg 静脉推注：升压 ④异丙肾上腺素1mg+0.9％NS500ml静脉滴注
03.给予导尿、促进排尿
4.给予心肺复苏
2.紧急开胸抢救手术是挽救主动脉夹层破裂的唯一有效方 法。绿色通道和抢救小组的建立可缩短抢救时间，尽快建立体外
0循环是抢救的关键。围手术期感染相关并发症多，要严格无菌操
作[2]
12
研究进展
参考文献：
[1] 程振华,高波.主动脉夹层破裂伴发心包积液的临床特征分析[J].中 西医结合心血管病杂志，2017,10. [2] 施婷婷,马艳,贾晶,李萌.紧急开胸手术抢救急性A型主动脉夹层破裂 的护理配合 [J].中国循环杂志，2017,8.
入室后予心电监护、监测血糖、采集血标本、中心静脉穿刺、留 置导尿、气管插管术、呼吸机辅助呼吸、行颅脑、胸部CT检查等。
诊断：主动脉夹层破裂、下壁心肌梗死、高血压。
3
病例介绍
检验项目 TNT BNP BS CVP
4
测定结果
主动脉夹层误诊误治典型案例分析
血压变化
血压升高或降低，脉搏细 弱。
其他症状
面色苍白、出汗、晕厥等。
诊断与鉴别诊断要点
诊断
通过超声心动图、CT血管成像等影像学检查可明确诊断。
鉴别诊断
需与急性心肌梗死、急性胰腺炎等疾病相鉴别。
04
案例反思与改进建议
提高医生专业水平
定期开展专业培训
组织心血管领域的专家对 医生进行主动脉夹层诊疗 的专业培训，提高医生的 诊断准确率。
吐。
诊疗过程简介
1 2
就诊经过
患者因突发胸背部剧烈疼痛就诊，首诊医生初步 诊断为心绞痛，给予硝酸甘油舌下含服后疼痛无 缓解。
检查手段
心电图、心肌酶谱、超声心动图等检查，结果显 示正常。
3
误诊情况
由于患者症状与心绞痛相似，且心电图无明显异 常，医生未进一步行主动脉CTA检查，导致误诊 为主动脉夹层。
诊疗水平
随着诊疗技术的不断发展，主动脉夹层的诊疗水平得到了 显著提高，早期诊断和及时治疗成为可能，有效降低了患 者的死亡率。
诊疗普及度
虽然诊疗技术不断发展，但主动脉夹层的诊疗普及度仍存 在地区差异，基层医疗机构在诊疗技术和经验方面仍有待 提高。
诊疗技术发展趋势
01 02
无创检测
随着医学影像技术的进步，无创检测手段在主动脉夹层的诊断中越来越 受到重视。无创检测具有无创、无痛、无辐射等优点，能够提高诊断的 准确性和安全性。
诊疗普及度不均
由于地区经济发展不平衡，诊疗普及度存在差异。政府应加大对基 层医疗机构的投入，提高诊疗技术和设备的普及度。
诊疗规范不统一
目前主动脉夹层的诊疗规范尚未统一，导致不同医疗机构的治疗效 果存在差异。应制定统一的诊疗规范，提高治疗质量。
主动脉夹层病例讨论
主动脉夹层病例讨论引言主动脉夹层是一种危及生命的疾病，常见于中老年人，尤其是高血压患者。
它是由于主动脉内血流在血管壁的损伤下，导致血液在主动脉内形成双重通道的情况。
本文将通过讨论一个主动脉夹层病例，深入了解该疾病的诊断和治疗。
病例介绍患者是一位60岁的男性，主诉剧烈胸痛持续数小时。
患者平时有高血压病史，但未进行规范治疗。
体格检查发现患者血压明显升高，心率加快，心音异常。
进一步进行心电图和胸部X线检查，发现ST段改变和主动脉阴影扩大。
根据临床表现和检查结果，怀疑患者可能患有主动脉夹层。
诊断与分型诊断标准•典型临床表现：剧烈胸痛、背部放射痛、血压不稳定等。
•影像学检查：CT扫描、MRI等。
•临床分析：结合病史、体格检查和实验室检查结果。
分型1.Stanford 分型：–类型 A：涉及升主动脉，需紧急手术治疗。
–类型 B：涉及升主动脉以外的部分，可考虑药物治疗。
2.DeBakey 分型：–类型 I：涉及升主动脉和降主动脉，需紧急手术治疗。
–类型 II：仅涉及升主动脉，可考虑药物治疗。
–类型 III：仅涉及降主动脉，可考虑药物治疗。
治疗方案急诊处理1.确认诊断：根据临床表现和影像学检查结果确认主动脉夹层的存在和分型。
2.稳定患者：控制血压，减少主动脉血流的剪切力，减轻主动脉壁的损伤。
3.准备手术：对于 Stanford 分型 A 和 DeBakey 分型 I 的患者，应尽快准备手术。
手术治疗1.手术方式：主动脉置换术是最常用的手术治疗方式，通过取下受损的主动脉段，植入人工血管。
2.术前准备：包括血液制品备库、手术室准备、术前交叉配血等。
3.术后护理：密切观察患者的生命体征，预防并发症的发生。
药物治疗1.β 受体阻滞剂：通过减慢心率、降低血压，减少心肌氧耗，降低主动脉内压力。
2.降压药物：如硝酸酯类药物和钙通道阻滞剂，用于降低血压。
3.疼痛控制：使用镇痛剂缓解患者的胸痛症状。
随访与预后随访内容1.定期复查：包括心电图、超声心动图等检查，观察主动脉夹层的发展情况。
病例分析主动脉夹层
就诊我院急诊，测血压194／123mmHg， 查心电图示：窦性心律ST—T改变，心梗三 项未见异常。给予静点“乌拉地尔、欣康” 等药物对症治疗后，为进一步诊治以“胸痛 待查 高血压病”收治入院。发病以来，一般 情况可。
既往史：高血压病史5年，未规律服药治疗及 监测血压。
体温 36℃，脉搏92次/分，呼吸13次/分，血压 190/114mmHg。 颈软、双侧对称，颈静脉无怒张。 心前区无隆起及凹陷，心尖搏动位于第五肋间左锁 骨中线内1cm，搏动范围正常，心前区未触及震颤 和心包摩擦感，心相对浊音界正常，心率92次/分， 心音有力，心律齐，各瓣膜区未闻及心脏杂音。
1.
2.
3.
4.
血压与临床表现不一致：夹层多为高血压，且 四肢血压往往不对称； 胸痛与心电图、心肌酶谱表现不一致：夹层心 电图、心肌酶谱多无动态演变； 症状与体征表现不一致：夹层动脉瘤在主动脉 瓣区可以闻及舒张期吹风 样杂音，疼痛部位 较MI不典型； 两者病程不一样：夹层起病多迅速，胸痛持久 且更剧烈；而心梗发病前 仔细询问病史多会 有阵发性胸痛（UA），然后才是转为持续性胸 痛（MI）。所 以往往遇到剧烈胸痛的病人， 常规测量双上肢血压。
主动脉夹层酷似急性心肌梗死。 80%有高血压病史。 心前区或胸骨后突然出现剧烈的烧灼感或撕 裂痛，疼痛可向前胸及背部放射。 疼痛发作时常伴有焦虑不安、大汗淋漓、面 色苍白、心率加快。 心电图可示：左心室肥大、非特异性ST-T改 变。 胸片：上纵隔或主动脉弓影增大、主动脉外 形不规则，有局部隆起。
停
入院后辅助检查
心脏彩色超声多普勒: 1.左室肥厚； 2.左室收缩功能正常。 肝胆胰脾肾超声： 脂肪肝 肝囊肿 脾、胰、双肾未见明显异常
主动脉夹层的特殊病例分析
主动脉夹层的特殊病例分析
患者男性，51岁
主诉：发现血压高8年，胸背痛5小时
现病史：8年前无明显诱因自觉头昏，休息后可缓解，当时测血压160/110mmHg，诊断为“高血压病”，药物治疗后症状缓解，未规律服药及监测血压。
5小时前患者体位变换时突然出现胸背部疼痛，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗，无意识丧失，无腹痛腹泻，急送我院急诊科。
既往史：有“痛风”10年，否认糖尿病等病史。
查体：
T:36.8℃，P:92次/分，R：20次/分， BP：180/100mmHg，一般情况可，无颈静脉充盈，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心界不大，心律92次/分，律齐，心音，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
肝脾肋下未扪及。
双下肢不肿。
辅助检查：
胸部CT
心电图：
血常规：
血栓-止血检验
血气分析：
血生化：
诊断：主动脉夹层。
一例主动脉夹层患者的病例分析
一例主动脉夹层患者的病例分析主动脉夹层是一种危险且紧急的疾病，通常由于动脉壁发生撕裂或剥离而引起血液在动脉内层和外层之间形成夹层。
这种情况可能导致主动脉破裂、内出血甚至死亡。
下文将介绍一位患有主动脉夹层的病例，并对其进行分析。
患者是一位55岁的男性，以突发剧烈的胸痛就诊于急诊科。
他突然感到胸闷、呼吸困难，并出现了剧烈的疼痛。
患者有高血压病史，并曾经吸烟多年。
初步体格检查发现他面色苍白，心率加快，血压不稳定，右肺有哮鸣音，心脏听诊区未发现明显异常。
初步的实验室检查结果显示，患者的心肌标志物如肌钙蛋白和肌红蛋白已显著升高。
他的血红蛋白水平下降，血浆D-二聚体含量增加。
心电图显示有非特异性ST-T改变和QRS波增宽。
根据患者的病史、症状和实验室检查结果，初步诊断为主动脉夹层。
患者被紧急转入心血管外科进行进一步的诊断和治疗。
在心血管外科的检查中，患者进行了多层螺旋CT（CTA）扫描。
CTA 显示了主动脉夹层的具体部位和范围，以及任何可能的主动脉破裂。
胸部X线片和超声心动图也提供了有关主动脉病变的信息。
CTA结果显示患者的夹层位于主动脉上升段的近分叉，从冠状动脉开口开始，并沿主动脉壁向下延伸到膜上动脉开口处。
夹层部分与血液流动相对平行，形成一条来回移动的“虚假腔”，且与真实的主动脉腔隔开。
没有观察到主动脉破裂的征象。
根据这些检查结果，外科团队决定对患者进行手术治疗。
患者接受了主动脉瓣保存手术，其中夹层部分被完全切除。
术后患者恢复良好，并在术后几天内出现了胸痛和不适症状的明显缓解。
这个病例是一个典型的主动脉夹层病例。
患者以突发剧烈的胸痛就诊，并伴随其他典型的症状。
实验室检查结果提示心肌受损和炎症反应。
CTA提供了对夹层位置和范围的详细描述，而手术治疗是最终的治疗选择。
这个病例强调了主动脉夹层的临床表现和诊断的重要性。
及早确诊并及时采取相应的治疗措施是关键。
对于高血压和吸烟等危险因素的患者，定期体检和临床随访也很重要，以便早期发现并干预任何可能引发主动脉夹层的潜在病变。
主动脉夹层案例分析精品PPT课件
❖ 一、案例介绍 ❖ 患者因 “腰痛1小时”，于10月3日23:30++），初
诊：泌尿系结石。请急诊内科会诊，白细胞 13.4×109/L，红细胞5.29×1012/L，腹部透视未见 明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶101U/L，诊断： 肾绞痛。给予消炎、止痛等对症治疗，病情时轻时 重。次日7:00患者病情未见好转，
❖ 主动脉夹层的临床表现：①疼痛为首发症状，骤发剧烈疼痛 又不能完全缓解，疼痛呈撕裂样、切割样，即使出现休克表 现而血压仍高是其主要的特点；②疼痛突然发作且集中在胸 腹中线；③疼痛部位随着夹层分离的路径走行；④假腔的血 液冲击远端破裂入主动脉腔可使疼痛缓解，甚至消失，若疼 痛反复出现，警惕夹层继续扩展；⑤随夹层累及的动脉可出 现多系统症状，如累及冠状动脉致心绞痛，急性心肌梗死； 累及腹主动脉可致腹痛、恶心、肝功损伤，小肠缺血性坏死， 严重肾性高血压急性肾衰竭；累及头颈动脉可出现头晕、晕 厥及脑卒中；另外，还可出现声音嘶哑、声带麻痹、霍纳综 合征及主动脉瓣脱垂、截瘫等症状。
❖ 三、案例分析
❖ ㈠本案分析
❖ 尸解可见：患者左心室显著增厚；左冠状动 脉前降支可见一管型偏心性肥厚，管腔狭窄， 范围90%；胸主动脉和腹主动脉血管中膜分 离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧 肾被膜周围血肿。
❖ 病理诊断：①夹层动脉破裂出血，急性心包 填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血 肿，双肾被膜周围血肿；②冠心病；③高血 压病（Ⅲ期），左心室向心性肥厚。
❖ 根据报道，未及时治疗的患者中，24小时内有25% 的患者死亡；1周内有50%死亡；75%的患者1个月 内死亡。3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成 心包填塞或破入气管、支气管或食管导致大出血。
主动脉夹层的病因包括先天性因素，如马凡综合症、 二叶式主动脉瓣等；后天因素，如80%—90%的患 者合并有高血压或高血压病史，动脉粥样硬化、外 伤、感染、自发免疫性疾病、医源性损伤、妊娠等 均可为本病的病因。
动脉夹层诊查临床实例解析
动脉夹层诊查临床实例解析主动脉夹层是指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁层中而形成的血肿。
过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤，现多改称为主动脉夹层血肿或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层［1］。
主动脉夹层病死率很高，是一种危重的心血管疾病，目前已列为心外科急诊手术之一。
因此，及时准确的诊断，对该病的治疗及预后尤为重要。
1 资料与方法1． 1 一般资料2005 － 03——2010 － 12，经彩超诊断的 19 例主动脉夹层中男 14 例，女 5 例，年龄 35 ～ 72 岁。
3 例临床误诊为急性胰腺炎，2 例临床误诊为急性心肌梗死，1 例临床误诊为急性肠胃炎。
所有患者于入院后 2 －72 h 做彩色超声检查。
1． 2 仪器采用 ACUSONX300 型彩色超声诊断仪，探头频率 2－ 5 MHz。
1． 3 方法采用经胸、腹等多切面探查方法，观察主动脉部、升主动脉、主动脉弓及降主动脉和其分支情况。
2 结果除3 例未做其他检查死亡外，余病例均经 CT、血管造影及手术证实。
根据 DeBakey 分型［2］，11 例患者中，DeBakeyⅠ型 2 例，Ⅱ型 7 例，Ⅲ型 2 例，其中 1 例经胸彩超诊断为DeBakeyⅢ型患者，经血管造影证实为Ⅰ型; 临床诊断为急性肾衰竭 1 例，实为主动脉夹层Ⅲ型，累及双侧肾动脉。
3 讨论主动脉夹层室血液渗入主动脉壁分开其中层形成的夹层血肿，病情时分凶险，据报道 1 年生存率只有 20%［3］最常见原因是高血压，其次是马凡综合征等。
本组 19 例均为高血压患者。
超声对主动脉夹层的确定有赖于对主动脉壁内夹层血肿产生的内膜片及因此形成的真、假腔的确认，通常采用胸骨旁左室长轴、大动脉短轴切面、胸骨上窝长轴冠状切面等。
一般能较清晰显示胸主动脉夹层的存在，有时胸主动脉探查不满意，但腹主动脉可清晰显示夹层内膜片，也有助于主动脉夹层的诊断。
有时受胸骨或肺内气体及旁瓣效应，加之患者体位受限等因素影响，可导致假阳性或假阴性结果，要注意多部位、多切面观察，综合分析，才能做出准确诊断。
主动脉夹层病历分析
【病例讨论】男，55岁，发热、胸痛、气短1个月？患者男，55岁。
因“发热伴胸痛气短1个月”入院。
患者1个月前无明显诱因发热，最高体温39℃，盗汗，无畏寒、寒战，伴剑突附近针刺样疼痛，疼痛缓解后气短渐加重。
既往高血压病史12年，控制不理想。
冠心病病史8年。
我院门诊查血WBC 6.85×10/L，中性0.70，Hb 110g/L，PLT269×10^9/L，血沉95 mm／1h，PPD（++），肝肾功正常，甲状腺功能正常。
X线胸片如图1。
心脏彩超“升主动脉增宽，轻度主动脉瓣关闭不全，大量心包积液”。
入院体检：体温39℃，脉搏115次/min，呼吸28次/min，血压右上肢125/75 mm Hg，左上肢105/65 mm Hg。
无颈静脉怒张，心界向双侧扩大，心音遥远，双肺呼吸音清，奇脉（+），肝脾肋下未及，双下肢无水肿。
肘静脉压20 cm H2O（1 cm H2O =0.098 kPa）。
入院诊断：发热，心包积液待查；高血压病；冠心病入院后第3天行心包穿刺，共引流血性心包积液约450 ml。
心包积液细胞总数4.93×10^11/L，WBC3.8×10^8/L，单核0.76，腺苷脱氨酶（ADA）27.9 u/L；抗酸染色（-），结核杆菌快速培养（-）。
病理：可见淋巴细胞、中性粒细胞及大量红细胞，未见瘤细胞。
入院后第8天增强CT如图2-4。
问题：1.本例诊断为？2.患者发热原因是什么？答案公布：影像学结果图1 患者胸片可见纵隔增宽、心影增大图2 患者胸部增强CT可见降主动脉夹层形成、心包积液图3 患者增强CT矢状面可见升主动脉严重迂曲，夹层形成图4 CT重建后可见升主动脉至肾动脉水平广泛夹层形成入院后第8天增强CT发现主动脉夹层，自升主动脉至肾动脉水平广泛撕裂（Debakey I型），见图2-4。
立即转入心外科病房。
于入院后第8天行升主动脉和部分主动脉弓置换术，术中见心包内大量陈旧性血块，主动脉假腔内大量机化血栓，假腔破口在右无名动脉和左颈总动脉开口之间。
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二、医疗鉴定
㈠患方认为
院方极端不负责任及误诊、漏诊， 延误了最佳治疗时机，导致患者死亡。 ㈡院方认为 其医疗行为妥当，无违法违规行 为。
㈢鉴定结果 1.违法违规事实 院方原治疗行为有多处违反治疗护 理规范、常规： ⑴病史收集不详细，病历中无患者 既往高血压病病史记录。 ⑵没有进行常规查体和必 要的辅助检查。 ⑶对患者的高血压没有及时发现， 发现后又没做任何处理。 ⑷没有及时组织相关科室 对患者进行会诊。 2.因果关系 院方的诊疗过失与患者死亡有因果关系。 3.责任程度 院方应负主要责任。 4.事故等级 一级甲等。
本病最后的全面诊断，需要借助影像学的诊
断方法，包括X线胸部平片检查、超声显像检 查、计算机体层扫描检查（CT和64排CT造 影）、磁共振检查主动脉造影术和数字减影 血管造影术检查。而CT和多排CT及磁共振检 查则是本病最为满意、安全的检查方法。
急性主动脉夹层的处理原则为：①严密监测生命体 征，如血压、心率、心律、尿量等；②立即进行降 低血压、解除疼痛，特别是降低心肌收缩力，控制 内膜进一步剥离和扩大的药物治疗措施，控制收缩 压在13.33—16kPa之间，可应用强力的降压药物， 如硝普钠、乌拉地尔、钙拮抗剂等静脉持续用药， 同时口服β－受体阻滞剂及其他长效降压药物，以 使血压平稳保持在安全范围之内；③一旦生命体征 稳定，应进行最后诊查，如超声、CT、多排CT、 磁共振，以确定下一步治疗方案；④如出现威胁生 命的并发症，应立即考虑紧急者中，24小时内有25% 的患者死亡；1周内有50%死亡；75%的患者1个月 内死亡。3/4的死亡是由于剥离的夹层破入心包形成 心包填塞或破入气管、支气管或食管导致大出血。 主动脉夹层的病因包括先天性因素，如马凡综合症、 二叶式主动脉瓣等；后天因素，如80%—90%的患 者合并有高血压或高血压病史，动脉粥样硬化、外 伤、感染、自发免疫性疾病、医源性损伤、妊娠等 均可为本病的病因。
主动脉夹层是血液渗透入主动脉壁中层形成夹层血 肿，并沿着主动脉壁延伸剥离的严重心血管急症， 也是猝死的原因之一。高血压是导致本病的重要因 素。突发剧烈的胸痛常易误诊为急性心肌梗死，疼 痛发作时心动过速、血压升高，可迅速出现夹层破 裂（如破入心包引起急性心包填塞）或压迫主动脉 大分支的各种不同表现（摘自内科学，第2版， 2004，P251）。
这是不能用“该病属于十分罕见病，属医务
人员无法预见、无法避免的情形”来解释。 此外，患者方申诉及证明材料均证实在患者 持续腰腹痛、严重高血压、病情不稳定期间， 医生护士没有仔细观察病情，更无病史记载， 而是各自休息，违反了职业道德，造成了患 者家属的严重不满，致使本案必然发生。
㈡对主动脉夹层的正确认识
该患者为青壮年，男性，既往高血压病史，
本次就诊第1次测量血压为28/18.67kPa。入 院后剧烈腰痛及腹痛，止痛药物不能缓解， 而接诊医生没有按照诊疗常规进行全面体检 及询问病史，仅就腰痛、腹痛局部查体。并 且该院多位接诊医生，对患者诸如心率、心 律、血压情况均未检查，更无病历记载，违 反了诊疗常规。
另外，从病历记载上可以看出，从患者入院一直到 次日凌晨，将近6个多小时没有任何记录。一直到 患者病情恶化仅见一次血压记录，为28/18.67kPa， 如此高的血压仅有给予一般止痛、消炎药物治疗的 记录，既没有继续观察，也没有任何降压药物治疗 的记录，属于误诊，因而导致没有给予相应治疗。 而本病如果诊断及时，给予降压、降低心肌收缩力 药物治疗，则病情有可能控制。对于有显著异常体 征而医生却没有给予干预治疗，这显然存在失误。
三、案例分析
㈠本案分析 尸解可见：患者左心室显著增厚；左冠状动
脉前降支可见一管型偏心性肥厚，管腔狭窄， 范围90%；胸主动脉和腹主动脉血管中膜分 离并有出血；心室腔内见大量血凝块；双侧 肾被膜周围血肿。
病理诊断：①夹层动脉破裂出血，急性心包
填塞并胸腔内心包腔内出血，主动脉根部血 肿，双肾被膜周围血肿；②冠心病；③高血 压病（Ⅲ期），左心室向心性肥厚。 本案例尸解及病理诊断以确定为主动脉夹层 致心包填塞，同时有冠状动脉疾病、双侧肾 被膜周围血肿。因此，该患者的死因应该是 主动脉夹层导致的心包填塞猝死。
主动脉夹层在国外，特别是在美国，是最常见与最 危险的主动脉急性疾病。国内自1982年报道外科手 术成功以来，本病报道有明显增加的趋势，至2006 年6月，曾有作者报道了427例主动脉夹层的外科治 疗。该病的男女发病率之比为2:1—5:1，最常发生 于50—60岁男性，年轻患者常有特殊的危险因素， 病死率并不低于老年患者。70%—80%的主动脉夹 层由高血压所致，其自然过程十分险恶，如未能及 时诊断和治疗，死亡率极高。
主动脉夹层的临床表现：①疼痛为首发症状，骤发剧烈疼痛 又不能完全缓解，疼痛呈撕裂样、切割样，即使出现休克表 现而血压仍高是其主要的特点；②疼痛突然发作且集中在胸 腹中线；③疼痛部位随着夹层分离的路径走行；④假腔的血 液冲击远端破裂入主动脉腔可使疼痛缓解，甚至消失，若疼 痛反复出现，警惕夹层继续扩展；⑤随夹层累及的动脉可出 现多系统症状，如累及冠状动脉致心绞痛，急性心肌梗死； 累及腹主动脉可致腹痛、恶心、肝功损伤，小肠缺血性坏死， 严重肾性高血压急性肾衰竭；累及头颈动脉可出现头晕、晕 厥及脑卒中；另外，还可出现声音嘶哑、声带麻痹、霍纳综 合征及主动脉瓣脱垂、截瘫等症状。
主动脉夹层动脉瘤，系指由各种原因造成的
主动脉壁内膜破裂并在内膜与中外层之间， 由于血液流体力学的压力沿此层面纵行剥离 而形成壁内血肿。主动脉内膜撕裂，血流入 主动脉壁纵向剥离内膜形成“假瘤”，称 “双腔动脉”或主动脉瘤样扩张，而并非真 正的动脉瘤。真正的动脉瘤病变应包括主动 脉的全层，而夹层动脉瘤是由于内膜及中层 剥离而形成双腔的动脉膨大，其向腔外扩大 的部分只有中层及外膜。
心电图（ECG）示：Ⅰ、Ⅱ、aVL、V5、V6
T波倒置，V2、V3、ST段抬高；查肌钙蛋白 0.026ng/ml。考虑无Q波心肌梗死，建议住心 内科治疗，患者于7:30突然晕厥，血压 7.73/6kPa，小便失禁。给予对症治疗，请心 内科会诊。心内科考虑心肌梗死？给予抗休 克及对症支持治疗，患者病情无好转，于 8:30呼吸、心搏停止，给予胸外按压、气管 插管、呼吸机辅助治疗等抢救措施，1小时后 抢救无效死亡。
四、警示及启示 ㈠医生在接诊患者时，一定要按照诊疗常规，认真 仔细的全面查体，并记录在案。 ㈡对异常的体征，应予以高度重视，认真分析其与 主诉之间的联系，特别是对危及生命的体征，应在 弄清诊断的同时，予以积极适当的干预，使之在安 全范围之内，在患者的生命体征不在正常范围时， 应守候在患者床旁，随时观察病情变化，并积极联 系多方会诊，集思广益，寻找病因，以求最大限度 地减少误诊误治。 ㈢作为医生应该不断学习，充实自己，扩大知识面。
案例一：男性，55岁。在家劳作过程中，突感腰部以下失去知觉。体检 时腰部压痛不明显，双下肢感觉异常，肌张力减弱，双侧足背动脉搏动 减弱，心电图无明显改变。
案例二：男性，65岁，既往述有高血压。无诱因突感上腹痛，疼痛 极为剧烈，烦躁不安，大汗淋漓，无法平卧。体检时腹肌稍紧，四肢动 脉搏动良好、对称，心电图提示左室肥厚改变。 案例三：男性，60岁。无诱因突感胸、腹痛，并向后背放射，疼痛 剧烈，烦躁不安。体检时皮肤湿冷，脉搏快弱，有休克表现。第一次量 血压增高，高压无法测得，10分钟后血压测量转为正常。心电图ST-T稍 上抬，抽血查肌钙蛋白，心肌酶谱增高。
案例分析
一、案例介绍 患者因 “腰痛1小时”，于10月3日23:30到当地人 民医院急诊外科就诊。入院时剧烈腰痛及腹痛，查 尿蛋白（++），初诊：泌尿系结石。请急诊内科会 诊，白细胞13.4×109/L，红细胞5.29×1012/L，腹 部透视未见明显液体及膈下游离气体，尿淀粉酶 101U/L，诊断：肾绞痛。给予消炎、止痛等对症治 疗，病情时轻时重。次日7:00患者病情未见好转，