临床桡骨头半脱位疾病病例分享、发病机制、临床表现、辅助检查、治疗措施及注意事项

临床桡骨头半脱位疾病病例分享、发病机制、临床表现、辅助检查、治疗措施及注意

事项

病例回顾

患儿，男，2 岁，行走时不慎跌倒，其母拉患儿右手时，患儿大声哭闹，遂前来我院就诊。

查体：患儿右肘关节伸直位，前臂处轻度内旋位，不能上举，右肘关节无肿胀，未见皮肤破损，右肘因疼痛拒按。

辅助检查：外院 X 线示未见明显结构异常，排除局部骨折，结合患儿病史及体征诊断为右桡骨头半脱位，经手法复位后治愈。

疾病简介

桡骨头半脱位是临床上最常见的小儿上肢关节损伤类型，因其多由于小儿手腕和前臂被家长或者同伴用力牵拉等外力因素所致，故又称牵拉肘、保姆肘。

小儿RHS 好发于1～7 岁年龄段儿童，占比约91.40%，以3 岁以下儿童更为多见 [1]，其中牵拉是导致小儿发生RHS 的主要原因（约84.96%）。

发病机制

RHS 发病原因主要由骨骼韧带发育不完全所造成。

正常成人肘关节是由肱骨、尺骨、桡骨以及关节囊和周围韧带所构成的复合运动关节，三大韧带与关节周围肌肉软组织辅助起到固定骨骼，为防止关节过度活动提供良好的稳定支撑的作用。

其中环状韧带起自尺骨的桡切迹的前缘，环绕桡骨头的4/5，止于尺骨的桡切迹后缘，另有少部分纤维则紧贴桡切迹的下方，继续环

绕桡骨，形成一完整的纤维环，这种形状使桡骨能够沿着尺骨前后旋转，允许前臂一定角度的旋前和旋后。

在成

人

中，

桡骨

头比

桡骨

颈宽，因此环状韧带可限制桡骨头向下运动。

而在小儿长骨生长发育塑形阶段，由于骨骼与韧带发育仍不完全，小儿桡骨环状韧带松弛薄弱，且发育过程中桡骨头呈椭圆形，与桡骨颈直径相仿，矢状面直径较冠状面直径更大从而造成关节不稳定。

当肘关节处于伸直位，此时前臂受到旋前位或暴力牵拉时，桡骨头均易自环状韧带中脱出，沿着尺骨滑向远端，而关节囊内形成负压，吸入发育不完善的环状韧带，导致环状韧带卡压于桡骨头和肱骨头之间，使得桡骨头无法回到正常解剖位置而处于半脱位状态。

挤压、翻身等也会造成桡骨头半脱位，特别是对于年龄＜1 岁的婴儿，其桡骨头半脱位多由于翻身过程中挤压导致。

临床表现

RHS 的诊断难点在于，由于患者年龄普遍偏小，无法明确表述疼痛的部位、性质以及持续的时间等。

会说话的小孩会指出伤处喊疼，而尚未学会说话的幼儿会因疼痛而表现为哭闹不止，所以往往病史以及体格检查是临床医生诊断RHS 的突破点。

小儿RHS 发生时首先出现的是患侧肘关节活动障碍和疼痛，查体可见患儿呈强迫体位，拒绝使用患侧手臂，往往采用健侧肢体保护性托住患肢前臂，不愿活动肘关节，并伴哭闹不安，而查体时肘关节没有明显的肿胀和压痛。

辅助检查

X 线：小儿RHS 是唯一影像学检查阴性的关节脱位疾病。

在肘关节标准正位及侧位片中，RHS 直接征象主要表现为桡骨偏离肱骨小头骨髓中心点。

但多数RHS 患儿不能配合检查，常因体位不标准导致所拍摄出的Ｘ线图像中骨性结构严重重叠，导致Ｘ线假阴性结果。

且由于Ｘ线对软组织的显示欠佳，不能进行软组织、RHS 的鉴别诊断，因此 X 线目前仅作为排除骨折的一种方法。

超声：超声作为非侵入性检查，无辐射，可动态监测肘关节骨骼肌肉的运动情况，同时能清晰显示肘关节周围软组织的情况，对诊断RHS 具有重要意义。

经超声检测患儿肱桡间距增宽、关节间隙增宽、环状韧带嵌顿和旋后肌上移可作为诊断RHS 的直接依据，且超声鉴别RHS 的敏感度高达97.3% [4]，因此当临床高度怀疑RHS 的发生时超声可推荐作为首选检查。

MRI：MRI 不仅可以观察RHS 具体情况，还可评价关节周围韧带，软骨及周围软组织损伤情况，但由于检查要求高，年幼的患儿需镇静后接受检查，且价格昂贵，因此不推荐作为诊断RHS 一线检查。

治疗措施

院前处理

当发现患儿突然哭闹不止，肘关节拒绝活动时，家长应警惕RHS 的发生。

这时首先应该安抚患儿因疼痛引发的焦躁情绪，其次立即脱离受伤环境，用围脖、丝巾等帮助孩子将患肢悬吊于脖子进行制动（具体方法可见图3），切勿随意摆弄患肢，防止在挪动的过程中造成二次伤害。

在制动后可给予患肢适当的冰敷，损伤早期可通过局部冰敷收缩血管、减轻组织炎症从而实现缓解疼痛的目的，但需注意冰敷时不可直接将冰块放置小孩的胳膊上，一定要用毛巾或者衣物包裹后冰敷10～15 分钟，然后尽早到医院诊治。

手法复位

RHS 临床治疗一般采用手法复位，根据解剖位置及关节运动方向将其分别为旋前复位法和旋后复位法。

1）旋前复位法：医生用一手握住患儿前臂并轻轻屈曲其肘关节成90°角，另一手握住其上臂远端及肘关节，用拇指轻压患儿桡骨头外侧，然后进行前臂旋前运动，当医者拇指下可感到桡骨头的滑动，或闻及轻微的弹响音提示复位成功。

旋前复位法

2）旋后复位法：将患儿肘关节固定于伸直位，拇指轻压患儿桡骨头外侧，然后前臂旋后的同时屈曲肘关节，复位成功的标志同旋前复位法。

旋后复位法

复位成功后患儿患肢能上举并能拿取物件

需注意的是，复位成功后RHS 仍有20 至40% 的复发率, 因此建议复位成功后三角巾悬吊患肢2~3 天，以免日后造成习惯性脱位。

注意事项

1）当日常生活中，搀扶跌倒的儿童，或者与儿童玩耍时，应尽量托扶幼儿身体或腋窝部，切勿单侧牵拉或拖拽幼儿腕部及上臂，更不应提起患儿做单足跳跃等项目。

2）对于刚学习翻身的婴幼儿，家长要多注意孩子翻身时是否动作不自如，或者睡觉是是否压着一边手臂，所以婴幼儿睡觉时应特别注意其手臂有没有压在身子下面，建议家长需要密切观察孩子的肢体活动情况，耐心地对孩子进行翻身训练并协助孩子翻身。

3）建议家长在发现患儿有肢体活动障碍、疼痛明显时尽快就医，