广东省医院等级评审工作的方式与方法
广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院)
1.外科急腹症的手术处理 一 般 专 科 2.肝破裂修补术、脾切除术 3.胃大部切除术 4.结肠造瘘造口术 5.胆嚢切除胆总管切开取石(探查)T管引流术 6.甲状腺及结节性甲状腺肿瘤切除术 7.腹腔镜手术 1.胆肠吻合术或内引流术 2.肝部分切除术 重 点 专 科 3.胸腹联合损伤的救治 4.直肠癌根治术 5.改良根治性乳腺癌切除术 6.甲状腺癌根治术 7.甲状腺次全切除术 8.门静脉高压症胃底食管静脉周围离断术 9.胃癌根治术 一般专科:开展 重点专科:开展 个,部分开展 个,部分开展
1.颅内高压的诊治及常见病因检查 2.癫痫的病因诊治 重 点 专 科 3.神经系统炎性疾病的诊治 4.脑电图、脑脊液细胞学病理检查 5.微创脑内血肿穿刺术
1 2 3 4 5
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
□ □ □ □ □
一般专科:开展 重点专科:开展
个,部分开展 个,部分开展
个,未开展 个,未开展
一般专科:开展 重点专科:开展
个,部分开展 个,部分开展
个,未开展 个,未开展
个 个
未列入考核内容,但水平相当的项目请列出:
第 6 页
七、神经内科
□一般专科
□重点专科 考 核 内 容 开展 1 2 3 4 5 □ □ □ □ □ 部分开展 □ □ □ □ □ 未开展 □ □ □ □ □
1.脑血管疾病的诊断 一 般 专 科 2.颅内高压的诊断 3.中枢神经系统脱髓鞘疾病的诊治 4.脑电图检查 5.危重病人(昏迷、脑疝、肌无力危象、癫痫持续状态）
2.胸部严重创伤的紧急处理 急处理(包括多发性肋骨骨折) 3.喷门括约肌切开成形术或球嚢扩张术 4.喷门、食管下段肿瘤切除术 5.肺叶切除术 6.各种血管创伤的急救与处理 7.下肢动脉取栓术 8.静脉高位结扎加抽剥术 1.纵隔肿瘤切除术 2.食管癌根治术
广东省医院等级评审标准和评价细则综述
1分
0分
质控认识和方法不正确，临床责任护士、组长护理过程欠动态质控
(5)要建立非惩罚性不良事件报告制度。把问责制和非惩罚制度有机结合起来，有效开展信息交流，指导护士避免不良事件发生。
查护理部的资料。61项临床护理指标的分析资料，如何确定改进工作重点，评估实施效果，促进质量改进的工作情况。
查医院护士配备规范满足或高于《护士条例》要求。护士在岗率≥85％；ICU护士与床位比达到2.5—3：1；≥30张病床的护理单元及重病区，值夜班的护理人员不少于2人。
查三个重点病区实际床位数与护士在岗人数比伪<0.43扣2分；ICU、NICU床护比不符合要求扣1分。
(2)护士队伍的数量和结构合理，严格限制非护理岗位安排护士，控制辅助科室护士数量，最大限度保障临床护理岗位护士配置。
查护理部资料，高职称高年资护士在临床科室的人数及使用情况。第一学历本科护士的引进和保留情况。
不符合要求酌情扣分。
(五)
护
理
管
理
与
技
术
水
平
(100分)
(3)临床护士工作模式。落实护士整体护理责任制／管床责任制／小组责任制，原则上每个护士每班经管病人(床)数不超过l5人。落实“护士床边工作制”，逐步实现护士常态情况下在病房或病人身边密切观察患者的生命体征和病
(4)医院逐步解决依赖患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的问题，减轻患者的家庭负担。
听汇报，查医院逐步解决患者生活护理的举措和技术方案。
未有计划和技术方案或有计划技术方案没有实效扣1分。
2．进一步加强医院护理经管，积极探索护理经管体制和机制的创新
6
此项总扣分值限6分。
广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行)
广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则(试行) 文章属性•【制定机关】广东省卫生厅•【公布日期】2010.03.15•【字号】粤卫[2010]35号•【施行日期】2010.03.25•【效力等级】地方规范性文件•【时效性】失效•【主题分类】卫生医药、计划生育综合规定正文广东省卫生厅关于医疗机构评审的实施细则（试行）（2010年3月15日粤卫〔2010〕35号）第一条为加强对医院的监督管理，提高服务水平，保证医疗质量和医疗安全，促进医院可持续发展，根据《医疗机构管理条例》、《医疗机构管理条例实施细则》、《医疗机构评审办法》等制定本细则。
第二条本省辖区内的各类医院（含综合医院、中医院、妇幼保健院、专科医院等）按本细则申请评审。
未制定标准的专科医院不纳入评审范围。
第三条医院评审坚持公正、公平、公开的原则。
第四条医院评审有效期五年，实行不定期考核管理。
医院取得《医疗机构执业许可证》三年后方可申请评审。
第五条地级以上市卫生行政部门根据本行政区域的服务人口、医疗资源、医疗需求和现有医疗机构的分布情况制定《医疗机构设置规划》，明确医院的数量、规模、布局和功能。
第六条《医疗机构设置规划》须报省级卫生行政部门审核同意后报当地政府批准。
第七条我省医院评审工作在二、三级医院中开展。
三级医院：是向多个地区提供高水平医疗卫生服务和承担一定的医学教学、科研任务的区域性以上的医院。
二级医院：是向多个社区提供综合医疗卫生服务和承担一定预防、保健、教学、科研任务的医院（区县级医院、部分镇级医院或中心卫生院等）。
企事业单位及民营的医院级别由卫生行政部门比照规定。
第八条二级、三级医院评审各分甲、乙两个等次。
第九条卫生行政部门负责医院评审的组织领导、监督管理等工作，成立医院评审委员会、建立专家库。
医院评审委员会根据综合性医院、妇幼保健院、中医院及专科医院的性质，设置评审委员会办公室，负责受理、资质审查、抽取评审专家和审核工作。
医院评审委员会可委托相应的社会团体负责评审中的具体事务性工作。
二级医院评审标准与评价细则
广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿）一、医院管理（190分）项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（一）科室设置(10分) 1、职能科室：设办公室、医务科、质控科、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务科、总务科、信息科等。
3查人事资料和职工花名册。
1、标准中所列科室齐全，每缺一科扣0.5分；2、科室主任配备齐全，每缺一科扣0.5分；2、临床科室:一级临床科室：急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染科.二级临床科室：内科：应有4个以上专科，设消化、心血管、呼吸、血液等。
外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外科、骨科等。
妇产科：设妇科、产科。
儿科：设儿内科、新生儿科。
3 同上。
1、一级科室每缺一科扣0.4分；二级科室缺科扣0.2分。
.重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市卫生行政部门核定为准)。
每个重点专科具有15张以上床位数和必要的医疗设备。
1每缺一个重点专科扣0.5分；每科床位数少于15张扣0.5分。
3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科（血库）、病理科、影像科、理疗（可与康复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜室、营养室、超声、心电图、脑电图等。
2 同上。
每缺一科扣0.2分。
4、其他科室：图书馆、病案统计室。
1 同上。
每缺一室扣0.3分。
项目内容评审标准分值检查方法判定结果扣分得分扣分原因（二）人力资源(20分) 1、医院核定床位数200张以上。
3听汇报、查资料。
了解：1、人员学历、资历、专业年限；2、技术职务、职称任命；3、技术挡案；4、人员编制。
1、病床少于200张不能定为二级医院。
2、病床与工作人员之比较为1：1.3-1.5，卫技人员与床位比为1.10：1，病床护士与床位比为0.40：132、病床与工作人员之比每低0.1扣0.2分。
3、卫技人员占全院职工总数的75%，护理人员占卫技人员的50%。
HCi广东省医院等级评审信息管理部分评审办法v
H C i广东省医院等级评审信息管理部分评审办法v集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#广东省医院等级评审信息管理部分检查办法一、检查办法（一）有医院信息化组织机构、建设规划、经费保障、规章制度和操作规程。
（2分）1、检查医院信息化建设的中长期规划（五到十年），没有制定的扣分。
2、检查过去三年的信息化建设年度计划和总结，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。
并比较年度计划和总结的吻合程度，如果存在不吻合，适当扣分。
检查医院或医院财务部门下达的过去三年的信息化年度预算和执行情况，三年都没有的扣分，缺部分的适当扣分。
并与同期年度计划进行比较，如果存在不吻合，适度扣分。
卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）的要求，在医疗服务领域，各单位应按总收入1-3%的比例投入信息化建设。
信息化投入包括信息系统建设、图书文献采购和数字病案建设，把当年信息化投入与上一年度总收入比较，2008年和2009年的比例应超过%，2010年应超过1%，不足的扣分。
3、检查最近有信息化建设专职管理机构的医院行政任命文件和信息化工作的岗位职责说明书，未建立专职管理机构(信息中心等)的扣分，已建立专职管理机构但该机构挂靠在其他部门内的扣分，未建立岗位职责的扣分。
卫生部2003年3月24日发布的《全国卫生信息化发展规划纲要2003－2010年》（卫办发［2003］74号）要求，采用引进与培养相结合的方法，培育出一批精通信息技术和卫生业务的复合型人才，保证卫生信息系统建设稳定发展。
建立和制定切实可行的政策措施，吸引人才，稳定队伍，不断加强对信息技术专业人员的岗位培训，适应信息技术发展变化的要求。
检查医院信息化建设人才培养计划，检查过去三年的医院信息化建设人才培养工作总结，检查学历、职称和科研情况，未取得任何成绩的扣分。
信息部门还应设立计算机机房、软件开发或测试室、硬件维修室和计算机培训室等，设置不足的适当扣分。
最新《广东省医院等级标准与评价细则(
七、医技科室管理与技术水平（140分）
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八.医院绩效（55分）
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附件广东省三级综合医院临床科室技术标准
一、心血管内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
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二、呼吸内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
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三、消化内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
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六、肾脏内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
精品文档七、神经内科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
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精品文档十四、整形外科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
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精品文档十七、产科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
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精品文档二十、眼科□一般专科□重点专科（每年开展例数少于10例的，请注明例数）
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(完整版)广东省医院等级评审标准与评价细则(三级综合医院)(2010版)简述
广东省医院等级评审标准与评价细则（三级综合医院）（2010版）简述一、一票否决条款一票否决条款共有11项，被否决的医疗机构暂停申报和评审，在整改三个月后才可重新申请：1、未按时完成《医疗机构执业许可证》校验。
2、未经技术准入擅自开展相关医疗技术的临床应用。
3、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展便作项目。
4、医院编制床位数和实际开放床位数未达到卫生部规定的三级医院床位数标准。
5、医院内部发生重大安全事件，造成恶劣影响。
6、发生重大医疗安全事故不按规定上报，故意瞒报。
7、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响。
8、帮扶县（含中心卫生院）少于2家。
9、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务。
10、未按规定上报医院数据、资料，如全国安全合理用药监测数据、人体器官移植病例数据等。
11、医院评审资料及评审过程中发现弄虚作假行为。
二、医院管理（一）总占分：158分。
（二）项目内容1、科室设置（10分）：包括职能科室设置、临床科室设置、重点学科设置、医技科室设置和其它科室设置。
2、人力资源（20分）3、依法执业（20分）4、组织机构和管理（20分）5、应急管理（10分）6、信息管理（20分）7、财务管理（28分）8、医疗设备管理（15分）9、总务管理（15分）三、医疗质量管理（一）总占分：257分（二）项目内容1、医疗管理（42分）2、三基三严训练与管理（30分）3、病历质量（30分）4、医院感染管理(55分）5、护理管理与技术水平（100分）四、安全管理（一）总占分：70分（二）项目内容1、医疗服务安全与患者安全（40分）2、建筑、设备、设施安全（20分）3、危险物品及要害部门安全（10分）五、医院服务（一）总占分：55分（二）项目内容1、维护患者合法权益（15分）2、服务行为和医德医风（15分）3、服务环境和服务流程（25分）六、教学、科研管理与水平（一）总占分：70分（二）项目内容1、教学管理与水平（25分）2、继续教育（10分）3、科研管理与水平（35分）七、临床科室管理与技术水平（一）总占分：195分（二）项目内容1、临床科室管理与技术水平、重点专科（120分）2、急诊管理（30分）3、门诊管理（15分）4、重症医学产管理（20分）5、康复医学科管理（10分）八、医技科室管理与技术水平（一）总占分：140分（二）项目内容1、药事管理（20分）2、医学影像管理（20分）3、临床检验管理（20分）4、病理质量管理（10分）5、临床用血管理（10分）6、手术室管理（10分）7、消毒供应中心管理（10分）8、营养科管理（10分）9、血液透析中心管理（10分）10、高压氧管理（10分）11、介入诊疗质量与持续改进（10分）九、医院绩效（一）总占分：55分（二）项目内容1、社会效益（15分）2、工作效率（20分）3、经济运行状态（20分）。
广东省医院评审标准与评价细则(二级综合医院,征求意见稿)
2
查会议记录及其落实情况。查行政查房记录 及发现问题的整改措施及落实情况。
缺1项会议制度扣1分，会议决议 不落实1项扣0.5分。行政查房缺 1项纪录扣1分，发现问题无整改 措施或落实不好扣1分。
6、建立院务公开制度，行使民主权力
2
1、有突发事件（突发公共卫生事件、灾害 事故）应急预案并组织演练。 （五） 应 急 2、承担突发公共卫生事件和灾害事故紧急 管 医疗救治任务。 理 15分 (15分) 3、及时、妥善处理医院内突发事件。
广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿） 广东省医院评审标准与评价细则（二级综合医院，征求意见稿）
一、医院管理（190分） 医院管理（190分
项 目 内 容 评 审 标 准 1、职能科室：设办公室、医务科、质控科 、院感办、门诊办、护理部、人事科、财务 科、总务科、信息科等。 2、临床科室: 一级临床科室： 急诊科、ICU、内科、外科、妇产科、儿科 、眼科、耳鼻喉科（或五官科）、口腔科、 中医科、麻醉科、皮肤科、康复科、感染 科. 二级临床科室： （一） 内科：应有4个以上专科，设消化、心血管 、呼吸、血液等。 科 外科：应设3个以上专科，设普外、泌尿外 室 科、骨科等。 设 妇产科：设妇科、产科。 置 (10分) 儿科：设儿内科、新生儿科。 10分 重点专科：全院应有2个以上重点专科(以市 卫生行政部门核定为准)。每个重点专科具 有15张以上床位数和必要的医疗设备。 3、医技科室:设药剂科、检验科、输血科 （血库）、病理科、影像科、理疗（可与康 复科合设）、手术室、消毒供应室、内窥镜 室、营养室、超声、心电图、脑电图等。 4、其他科室：图书馆、病案统计室。 分值 检 查 方 法 判 定 结 果 1、标准中所列科室齐全，每缺 一科扣0.5分； 2、科室主任配备齐全，每缺一 科扣0.5分； 扣分 得分 扣分原因
广东省医院评审标准跟评价细则(二级综合医院)
①无相应的制度、规范等文件扣1分。②培训率低于80%扣1分。③无督促检查执行记录扣1分。④考试考核有1人不合格扣1分。⑤有较严重违法行为者，此项不得分。
2.按《医疗机构管理条例》的规定，《医疗机构执业许可证》合法、有效，按时校验；法人、床位数、诊疗科目等注册事项发生变化应及时变更。
5
核验《医疗机构执业许可证》及其诊疗科目。
①诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣4分。②未及时变更注册扣2分。
3.卫生技术人员实施执业资格准入管理，严格执行《执业医师法》、《护士条例》等法规。
5
现场考核。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
卫生技术人员无执业证，发现1人扣3分，如有超范围执业，1人扣5分。
有□无□
8、严重违反国家财务规定，发生违纪、违法事件，造成恶劣影响；
有□无□
查阅医院、卫生行政部门和物价主管部门提供的资料或群众举报情况经查实；
9、帮扶乡镇卫生院、社区卫生服务机构少于2家；
完成□未完成□
查阅医院帮扶记录，了解受援医院情况；卫生行政部门提供的资料；
10、无故不接受突发公共卫生事件和重大灾害事故紧急救治任务；
广东省医院等级评审一票否决条款
否
决
条
款
内容
检查结果
检查方法
1、出卖、转让或出租《医疗机构执业许可证》，外包、出租科室，违规开展合作项目；
Hale Waihona Puke 有□无□查阅医院、卫生行政部门、卫生监督部门和相关部门提供的资料或群众举报情况经查实；
广东省三级医院评审标准与评价细则
3
查医院管理的各项规章制度和岗位责任制。
无相关规章制度缺一项扣1分，抽考3名科室领导，有1人不了解本岗位职责扣1分。
4.实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。院领导把主要精力用于医院管理工作，推进医院管理职业化进程。
①《医疗机构执业许可证》过期未校验扣4分；②诊疗科目与执业许可证不符，发现一个不符该科立即停业并扣3分；③未及时变更注册扣2分。
3.卫技人员执业资格实施严格准入管理。医院不得使用非卫生技术人员从事诊疗活动。
5
现场查看。抽查2一3个科室医务人员名单；看学历、职称,了解有无非卫生技术人员从事诊疗活动。抽查2一3个科室医务人员，查验执业资格证及执业证，校验其执业地点、执业范围，了解有无违法执业行为。
项 目 内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（四） 组 织 机 构 和 管 理 (20分)
2.医院有年度工作计划和中、长期发展规划并做好执行计划的检查、考核、评价工作。
3
查年度工作规划中长期发展规划文件。
①无年度计划扣1分，无中长期规划扣1分。②年度计划落实不好扣1分。
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
得分
扣分
原因
（二） 人 力 资 源 (20分)
1.医院实际开放床位数与核定编制床位数保持一致。
1
查资料，实地检查。
超过10%扣0.5分，超过20%不得分。
2.病床数与工作人员之比例为1：1.5-1.8，床位与护士比≥1：0.43。
4
三级医院评审标准广东省专科医院实施细则
三级医院评审标准广东省专科医院实施细则一、背景和目的旨在进一步规范广东省专科医院的管理，提高医疗服务质量和水平，保障患者安全，促进医院可持续发展。
根据国家卫生健康委发布的《三级医院评审标准（2020年版）》要求，结合广东省实际情况，制定本实施细则。
二、适用范围本实施细则适用于广东省内所有三级医院（含综合医院和专科医院）的评审工作。
三、评审标准与要求（一）综合管理1. 医院应建立健全各项管理制度，包括医疗质量安全管理、人力资源管理、财务管理、设备管理等。
2. 医院应设立质量管理组织，定期对医疗质量安全进行监测、评估和改进。
3. 医院应加强信息化建设，实现医疗信息的全面、实时、准确收集和分析。
（二）医疗服务能力1. 医院应具备一定的医疗服务能力，包括常见病、多发病和疑难杂症的诊断和治疗。
2. 医院应具备完善的急救体系，提供24小时急诊服务。
3. 医院应加强重点学科建设，提升学科水平和影响力。
（三）医疗质量与安全1. 医院应制定医疗质量安全目标，并持续改进。
2. 医院应加强医疗风险管理，建立健全医疗事故处理机制。
3. 医院应加强药品使用管理，确保药品安全。
（四）专业技术与人才1. 医院应拥有一支结构合理、专业技术水平较高的医疗团队。
2. 医院应加强人才培养和引进，提高人才队伍的整体素质。
3. 医院应加强学术交流与合作，提升医院的学术地位和影响力。
（五）财务管理1. 医院应建立健全财务管理制度，保证财务报表真实、完整、准确。
2. 医院应合理使用财政资金和医疗资源，提高资源利用效率。
3. 医院应加强成本控制，合理制定医疗服务价格。
（六）社会责任与公益事业1. 医院应积极承担社会责任，参与公共卫生和扶贫工作。
2. 医院应加强医联体建设，推动医疗资源下沉。
3. 医院应积极开展公益活动，回馈社会。
四、评审程序与方法（一）医院自评医院应对照评审标准进行自评，全面评估自身的管理、服务、质量等方面的情况，并形成自评报告。
广东省三级医院评审标准1
广东省三级医院评审标准11. 引言广东省三级医院评审标准1旨在规范和提高广东省三级医院的质量和服务水平，保障广东省百姓的医疗安全和健康需求。
本文档将介绍广东省三级医院评审标准的具体内容和要求。
2. 目标广东省三级医院评审标准1的目标包括：•评估广东省三级医院的设施、设备和医疗技术水平。
•评估广东省三级医院的医疗质量管理体系和医疗服务水平。
•评估广东省三级医院的人员配备和培训情况。
•评估广东省三级医院的医疗安全管理和突发事件应急处理能力。
•提供对广东省三级医院的整体评估和改进建议。
3. 评审标准广东省三级医院评审标准1包括以下几个方面的评审标准：3.1 设施和设备•医院建筑和环境：评估医院建筑和环境的安全性、舒适性和便利性。
•医疗设备和器械：评估医院是否具备必要的医疗设备和器械，并检查其性能和安全性。
•信息技术系统：评估医院的信息技术系统是否能够支持医疗服务的管理和运营。
3.2 医疗质量管理体系•建立和实施医疗质量管理体系，包括质量目标、质量手册和程序文件等。
•进行内部质量审核，保障医疗质量的有效监控和改进。
•建立医疗不良事件报告和处置机制，及时处理和改进医疗事故。
3.3 医疗服务水平•确保医疗服务的及时性和连续性，提供全天候急诊服务。
•维护良好的医患关系，提供友好、温暖和尊重的医疗服务。
•制定和实施疾病诊疗方案和临床路径，提高医疗诊疗的准确性和规范性。
3.4 人员配备和培训•确保医院具备足够的医护人员，包括临床医生、护士和技术人员。
•定期组织医护人员的培训和继续教育，提高其专业知识和技能水平。
•建立和实施人员绩效考核和激励机制，激发医护人员的工作积极性和责任心。
3.5 医疗安全管理和突发事件应急处理能力•建立医疗安全管理制度，包括医疗风险管理、感染控制和药品管理等。
•建立和实施突发事件应急预案，确保在突发事件发生时能够快速响应和有效处理。
4. 评审方法广东省三级医院评审标准1采用以下评审方法：•现场评审：评审组将对医院进行现场考察和检查，包括设施和设备、医疗质量管理体系、医疗服务水平、人员配备和培训、医疗安全管理和突发事件应急处理能力等方面的评估。
广东省三级医院评审标准1
收集精品文档============================================================== ==========================================广东省医院等级评审一票==============================专业收集精品文档收集精品文档========================================================================================================备注：被一票否决的医疗机构，整改3个月后可重新提交评审申请。
广东省医院评审标准与评价细则（三级综合医一.医院管理（158分）==============================专业收集精品文档收集精品文档============================= ================================= ========================================================================专业收集精品文档收集精品文档============================= ================================= ========================================================================专业收集精品文档收集精品文档============================= ================================= ========================================================================专业收集精品文档收集精品文档============================= ================================= ========================================================================专业收集精品文档收集精品文档============================= ================================= ========================================================================专业收集精品文档收集精品文档============================= ================================= 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广东省医院评审标准与评价细则(三级综合医院 信息管理部分)
9.按照国家合理用药监测的要求，通过网络及时、准确报送有关数据。
2
按照卫生部合理安全用药监测网入网医院资料上报要求进行考核。
不按规定上报数据扣2分，不及时上报扣1分，上报内容不符合要求扣1分。
10.建立电子病历计算机系统，有电子病历书写及管理规范，符合卫生部《电子病历基本规范》（2010年版）的要求。保障电子病历系统和信息安全。
2
根据卫生部《医院信息系统基本功能规范》的规定进行检查。了解信息网络是否健全，是否满足医院管理、临床、护理、医技等部门的需求。
医院未建信息网络扣2分，未建立医院网站扣1分，网络建设不完善的根据情况适当扣分。不能满足管理临床、护理、医技等部门需要扣2分。
3.严格执行信息化的安全和保密制度，保障系统安全，保护患者隐私。
3
查看医院计算机系统；抽查15份电子病历。
无电子病历管理规范扣1分；电子病历不符合卫生部标准要求扣2分；有一份电子病历未按规范书写扣0.5分（共3分）。
项 目内 容
评 审 标 准
分值
检 查 方 法
判 定 结 果
扣分
Байду номын сангаас得分
扣分
原因
（六）信息管理(20分)
11.统计室管理。各种统计、编码都必须采用国家和部颁标准，严格执行卫生厅的报表制度。
①无医学图书采集计划的扣0.5分。②对被采集中文献无分类、编目、标引依据的扣0.5分。③无经费的扣0.5分。
6.图书馆应做好书刊阅览、外借、文献复印等工作；开展参考咨询服务、文献定题服务。有条件的应建立电子阅览室。
1
①检查书刊借还计算机管理。②检查开展参考咨询等服务。③检查电子阅览条件。
①未采用自动化管理的扣0.5分。②未开展参考咨询等服务的扣0.5分。③未提供电子阅览条件的扣0.5。
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1. 胆囊结石手术，只有B超有结石，CT、术后记录、手术记录、病 理记录均无记录结石，主管医生说“石头给了家属”。
2. 直肠癌术后1年，发现结肠息肉10天入院，入院当天门诊肠镜记 录息肉2枚，诊断：降结肠多发息肉，但入院手术记录只切除一枚， 另一枚去向不明。
3. 直肠癌并肝转移行Dixon术，对肝转移病灶没有任何处理记录
2. 检查与手术描述不符
IVU报告肾盂饱满，手术记录是窦内型肾盂
3. 体检与过去史不符
7年前有甲状腺手术史，体检颈部正常
4. 病情记录前后相差过大
入院记录营养中等，不到一周已经是“恶液质”
5. 医护处理有矛盾
下肢深静脉血栓形成，医生要求患肢制动，护理宣教要求患肢功能锻炼
（五）缺乏分析
几项检查有矛盾
2. 用字过多 3. 以“××…手术（检查）”代替症状或体征
四、现病史
1. 过简：“高度概括”：数行字写完10年现病史 2. 不能反映病情演变经过，遗漏重要信息
股骨颈骨折患者，受伤后还有走动的情况现病史无记录
3. 缺伴随症状 4. 缺鉴别资料 5. 重仪器，轻病史
五、专科检查
1. 缺专科检查：常见于内科病历 2. 专科检查内容不全：漏缺本专科的一些器官和部位； 3. 缺漏并发症的检查：骨盆骨折不做肛门指检 4. 缺重要的阴性体征：腹痛查因-不完全性肠梗阻无腹股沟腹外疝检查；
➢ 管理组 ➢ 财务组 ➢ 临床组 ➢ 院感组 ➢ 护理组 ➢ 检验组 ➢ 影像组 ➢ 病理组 ➢ 考核 • 查阅资料
方法
✓ 听交班 ✓ 跟查房 ✓ 查资料 ✓ 查设施 ✓ 阅病历 ✓ 考三基
• 重在过程 • 上下齐心 • 全员动员 • 营造气氛 • 展现亮点
八、鉴别诊断
1. “诊断明确，无需鉴别 ” 2. 无针对性 3. 过于简单 4. 对诊断不明的疾病
九、诊疗计划
1. “完善各项检查后择期手术治疗” 2. 过于简单，无针对性
十、病程记录
（一）不能反映病情演变过程或真实情况
左足脉管炎患者，抢救记录诊断为“心跳呼吸骤停”（出院诊断： 急性左心衰竭），护理记录有抢救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是 否误吸？
2. 右手掌挤压伤疼痛18天，26/12入院，诊断右前臂热压伤，右手挤 压伤，29/12行右肘烧伤扩创，邻位皮瓣推进缝合。5/1腕关节正 侧位照片结果右侧挠骨远端骨折且无病情记录。
十一、 三级医师查房制度
➢ 上级医生不修改病历 ➢ 上级医生指示未执行
➢ 上级医生的技术水平（不如实、不理解）
• 经过医院等级评审工作，强化了医院管理，完善了医院整 体功能，促进了医院的建设和发展
• 不可否认，广东医院总体水平上了一个新台阶
中断了12年
• 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作 • 医院管理年工作的延伸（质量、服务、安全、费用），规
范医疗行为 • 医疗卫生改革的抓手
新一轮医院等级评审的特点
• 强调：以评促建，以评促改 • 医院的公益性回归：政府的作用不可缺少 • 强调医院的内涵建设：规范管理
新一轮医院等级评审更加注重在做好规划的基础上进 行评审，通过评审整体推进全省医疗机构规划，调整和优 化全省三级医院的布局，着重规划、建设和发展一批县、 区级医院达到三级医院水平，尤其是在人口密集、经济发 达，医疗需求不断增长的县(区) 或特大的乡镇评审新的三
• 努力才能成功
在医院等级评审中外科 病历检查的常见问题
汪中扬
一、书写问题
电子病历的“粘贴现象” 手写病历的“天师现象”
二、患者一般情况
➢ 儿童患者缺监护人名字 ➢ 2岁患儿病史提供者填写：患者本人 ➢ 儿童患者缺生长发育史 ➢ 妇女患者缺月经生育史
三、主诉
1. 不使用医学术语
“右上腹痛2个月，伴身目黄染1周”
（七）重器械，轻体检
结直肠癌有肠镜、有CT，无指检
（八）缺重要检查
糖尿病足感染患者，入院时神志淡漠，血糖30mmol/L，三 天后才有血气分析，当时也无血酮体和二氧化碳结合力等
（九）治疗不规范
直肠癌化疗一次后手术；与精囊粘连的直肠癌根治术
（十） 记录或处理不及时
1. 19/4胸片结果双中下肺感染伴左下肺不张，22/4病程记录才有相 应记录。
排尿困难，尿道外口无检查记录
5. 用词不当：隐睾患者体检记录为“左侧睾丸缺如”
六、辅助检查
1. 缺辅助检查：“暂缺”，但现病史有记录外院做了CT、 本院做
了B超等字眼
2. 缺重要信息：外院或门诊的检查，只抄写结果，缺医院、时间、
编号和具体内容
七、诊断
1. 名称不规范： 英文简写“Ca”、“胆石症”等 2. 左右不分、上下不分：“输尿管结石” 3. 主次不分 4. 并发症在前，病因在后：阻塞性黄疸 胆总管结石 5. 诊断不规范： 心脏疾病、心律、功能级别；恶性肿瘤未分期分级 6. 漏缺次要诊断： 前列腺增生症，缺肾功能衰竭诊断 7. 错误诊断：
级医院,真正建立起覆盖城乡的三级医院服务网络.
查什么
1. 重视内涵建设：医院管理，规章制度，核心医 疗制度落实
2. 人才队伍、医疗质量、学科建设 3. 医院的区域地位
如何查
• 《广东省医院等级评审标准与评价细则》是标准 • 卫生厅医政处主管并组织 • 专家组成
8大方面11小组
• 医院管理 • 临床质量 • 护理质量 • 医院感染管理 • 医技科室 • 药学 • 科教 • 信息
广东省医院等级评审工作 的方式与方法
中山大学附属第六医院 汪中扬
2011-6-27
为何查
• 根据卫生部《关于实施医院分级管理的通知》 • 1990年广东开始医院等级评审试点工作 • 1992年全省铺开 • 1998年根据卫生部下发文件，暂停了医院等级评审工作。 • 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作
（二）临床思维狭窄或单一
➢ 腹股沟血管外伤，术后患肢肿胀误为“室间筋膜综合症” ➢ 入院查血钾低（2.7），主管医生只认为是病人进食少造成
（三）有创诊疗指征过宽或不当
➢ 泌感病人行输尿管镜检；肠梗阻病人行清洁灌肠
（四）自相矛盾
1. 主诉与现病史、体检不符
主 诉 反复右上腹部疼痛一年，再发并黄染四天 现病史 没有黄疸的有关记录 体 检 皮肤巩膜无黄染