广东省医院等级评审工作的方式与方法
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级医院,真正建立起覆盖城乡的三级医院服务网络.
查什么
1. 重视内涵建设：医院管理，规章制度，核心医 疗制度落实
2. 人才队伍、医疗质量、学科建设 3. 医院的区域地位
如何查
• 《广东省医院等级评审标准与评价细则》是标准 • 卫生厅医政处主管并组织 • 专家组成
8大方面11小组
• 医院管理 • 临床质量 • 护理质量 • 医院感染管理 • 医技科室 • 药学 • 科教 • 信息
2. 检查与手术描述不符
IVU报告肾盂饱满，手术记录是窦内型肾盂
3. 体检与过去史不符
7年前有甲状腺手术史，体检颈部正常
4. 病情记录前后相差过大
入院记录营养中等，不到一周已经是“恶液质”
5. 医护处理有矛盾
下肢深静脉血栓形成，医生要求患肢制动，护理宣教要求患肢功能锻炼
（五）缺乏分析
几项检查有矛盾
广东省医院等级评审工作 的方式与方法
中山大学附属第六医院 汪中扬
2011-6-27
为何查
• 根据卫生部《关于实施医院分级管理的通知》 • 1990年广东开始医院等级评审试点工作 • 1992年全省铺开 • 1998年根据卫生部下发文件，暂停了医院等级评审工作。 • 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作
• 强调：以评促建，以评促改 • 医院的公益性回归：政府的作用不可缺少 • 强调医院的内涵建设：规范管理
新一轮医院等级评审更加注重在做好规划的基础上进 行评审，通过评审整体推进全省医疗机构规划，调整和优 化全省三级医院的布局，着重规划、建设和发展一批县、 区级医院达到三级医院水平，尤其是在人口密集、经济发 达，医疗需求不断增长的县(区) 或特大的乡镇评审新的三
• 经过医院等级评审工作，强化了医院管理，完善了医院整 体功能，促进了医院的建设和发展
• 不可否认，广东医院总体水平上了一个新台阶
中断了12年
• 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作 • 医院管理年工作的延伸（质量、服务、安全、费用），规
范医疗行为 • 医疗卫生改革的抓手
新一轮医院等级评审的特点
八、鉴别诊断
1. “诊断明确，无需鉴别 ” 2. 无针对性 3. 过于简单 4. 对诊断不明的疾病
九、诊疗计划
1. “完善各项检查后择期手术治疗” 2. 过于简单，无针对性
十、病程记录
（一）不能反映病情演变过程或真实情况
左足脉管炎患者，抢救记录诊断为“心跳呼吸骤停”（出院诊断： 急性左心衰竭），护理记录有抢救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是 否误吸？
排尿困难，尿道外口无检查记录
5. 用词不当：隐睾患者体检记录为“左侧睾丸缺如”
六、辅助检查
1. 缺辅助检查：“暂缺”，但现病史有记录外院做了CT、 本院做
了B超等字眼
2. 缺重要信息：外院或门诊的检查，只抄写结果，缺医院、时间、
编号和具体内容
七、诊断
1. 名称不规范： 英文简写“Ca”、“胆石症”等 2. 左右不分、上下不分：“输尿管结石” 3. 主次不分 4. 并发症在前，病因在后：阻塞性黄疸 胆总管结石 5. 诊断不规范： 心脏疾病、心律、功能级别；恶性肿瘤未分期分级 6. 漏缺次要诊断： 前列腺增生症，缺肾功能衰竭诊断 7. 错误诊断：
（七）重器械，轻体检
结直肠癌有肠镜、有CT，无指检
（八）缺重要检查
糖尿病足感染患者，入院时神志淡漠，血糖30mmol/L，三 天后才有血气分析，当时也无血酮体和二氧化碳结合力等
（九）治疗不规范
直肠癌化疗一次后手术；与精囊粘连的直肠癌根治术
（十） 记录或处理不及时
1. 19/4胸片结果双中下肺感染伴左下肺不张，22/4病程记录才有相 应记录。
• 努力才能成功
在医院等级评审中外科 病历检查的常见问题
汪中扬
一、书写问题
电子病历的“粘贴现象” 手写病历的“天师现象”
二、患者一般情况
➢ 儿童患者缺监护人名字 ➢ 2岁患儿病史提供者填写：患者本人 ➢ 儿童患者缺生长发育史 ➢ 妇女患者缺月经生育史
三、主诉
1. 不使用医学术语
“右上腹痛2个月，伴身目黄染1周”
（六）不严密，不严谨
1. 胆囊结石手术，只有B超有结石，CT、术后记录、手术记录、病 理记录均无记录结石，主管医生说“石头给了家属”。
2. 直肠癌术后1年，发现结肠息肉10天入院，入院当天门诊肠镜记 录息肉2枚，诊断：降结肠多发息肉，但入院手术记录只切除一枚， 另一枚去向不明。
3. 直肠癌并肝转移行Dixon术，对肝转移病灶没有任何处理记录
2. 用字过多 3. 以“××…手术（检查）”代替症状或体征
四、现病史
1. 过简：“高度概括”：数行字写完10年现病史 2. 不能反映病情演变经过，遗漏重要信息
股骨颈骨折患者，受伤后还有走动的情况现病史无记录
3. 缺伴随症状 4. 缺鉴别资料 5. 重仪器，轻病史
五、专科检查
1. 缺专科检查：常见于内科病历 2. 专科检查内容不全：漏缺本专科的一些器官和部位； 3. 缺漏并发症的检查：骨盆骨折不做肛门指检 4. 缺重要的阴性体征：腹痛查因-不完全性肠梗阻无腹股沟腹外疝检查；
2. 右手掌挤压伤疼痛18天，26/12入院，诊断右前臂热压伤，右手挤 压伤，29/12行右肘烧伤扩创，邻位皮瓣推进缝合。5/1腕关节正 侧位照片结果右侧挠骨远端骨折且无病情记录。
十一、 三级医师查房制度
➢ 上级医生不修改病历 ➢ 上级医生指示未执行
➢ 上级医生的技术水平（不如实、不理解）
➢ 管理组 ➢ 财务组 ➢ 临床组 ➢ 院感组 ➢ 护理组 ➢ 检验组 ➢ 影像组 ➢ 病理组 ➢ 药学组 ➢ 科教组 ➢ 信息组
• 听汇报 • 现场考察 • 考核 • 查阅资料
方法
✓ 听交班 ✓ 跟查房 ✓ 查资料 ✓ 查设施 ✓ 阅病历 ✓ 考三基
• 重在过程 • 上下齐心 • 全员动员 • 营造气氛 • 展现亮点
（二）临床思维狭窄或单一
➢ 腹股沟血管外伤，术后患肢肿胀误为“室间筋膜综合症” ➢ 入院查血钾低（2.7），主管医生只认为是病人进食少造成
（三）有创诊疗指征过宽或不当
➢ 泌感病人行输尿管镜检；肠梗阻病人行清洁灌肠
百度文库
（四）自相矛盾
1. 主诉与现病史、体检不符
主 诉 反复右上腹部疼痛一年，再发并黄染四天 现病史 没有黄疸的有关记录 体 检 皮肤巩膜无黄染
查什么
1. 重视内涵建设：医院管理，规章制度，核心医 疗制度落实
2. 人才队伍、医疗质量、学科建设 3. 医院的区域地位
如何查
• 《广东省医院等级评审标准与评价细则》是标准 • 卫生厅医政处主管并组织 • 专家组成
8大方面11小组
• 医院管理 • 临床质量 • 护理质量 • 医院感染管理 • 医技科室 • 药学 • 科教 • 信息
2. 检查与手术描述不符
IVU报告肾盂饱满，手术记录是窦内型肾盂
3. 体检与过去史不符
7年前有甲状腺手术史，体检颈部正常
4. 病情记录前后相差过大
入院记录营养中等，不到一周已经是“恶液质”
5. 医护处理有矛盾
下肢深静脉血栓形成，医生要求患肢制动，护理宣教要求患肢功能锻炼
（五）缺乏分析
几项检查有矛盾
广东省医院等级评审工作 的方式与方法
中山大学附属第六医院 汪中扬
2011-6-27
为何查
• 根据卫生部《关于实施医院分级管理的通知》 • 1990年广东开始医院等级评审试点工作 • 1992年全省铺开 • 1998年根据卫生部下发文件，暂停了医院等级评审工作。 • 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作
• 强调：以评促建，以评促改 • 医院的公益性回归：政府的作用不可缺少 • 强调医院的内涵建设：规范管理
新一轮医院等级评审更加注重在做好规划的基础上进 行评审，通过评审整体推进全省医疗机构规划，调整和优 化全省三级医院的布局，着重规划、建设和发展一批县、 区级医院达到三级医院水平，尤其是在人口密集、经济发 达，医疗需求不断增长的县(区) 或特大的乡镇评审新的三
• 经过医院等级评审工作，强化了医院管理，完善了医院整 体功能，促进了医院的建设和发展
• 不可否认，广东医院总体水平上了一个新台阶
中断了12年
• 2010年广东省开始新一轮医院等级评审工作 • 医院管理年工作的延伸（质量、服务、安全、费用），规
范医疗行为 • 医疗卫生改革的抓手
新一轮医院等级评审的特点
八、鉴别诊断
1. “诊断明确，无需鉴别 ” 2. 无针对性 3. 过于简单 4. 对诊断不明的疾病
九、诊疗计划
1. “完善各项检查后择期手术治疗” 2. 过于简单，无针对性
十、病程记录
（一）不能反映病情演变过程或真实情况
左足脉管炎患者，抢救记录诊断为“心跳呼吸骤停”（出院诊断： 急性左心衰竭），护理记录有抢救前喂食后突然大量白色泡沫痰，是 否误吸？
排尿困难，尿道外口无检查记录
5. 用词不当：隐睾患者体检记录为“左侧睾丸缺如”
六、辅助检查
1. 缺辅助检查：“暂缺”，但现病史有记录外院做了CT、 本院做
了B超等字眼
2. 缺重要信息：外院或门诊的检查，只抄写结果，缺医院、时间、
编号和具体内容
七、诊断
1. 名称不规范： 英文简写“Ca”、“胆石症”等 2. 左右不分、上下不分：“输尿管结石” 3. 主次不分 4. 并发症在前，病因在后：阻塞性黄疸 胆总管结石 5. 诊断不规范： 心脏疾病、心律、功能级别；恶性肿瘤未分期分级 6. 漏缺次要诊断： 前列腺增生症，缺肾功能衰竭诊断 7. 错误诊断：
（七）重器械，轻体检
结直肠癌有肠镜、有CT，无指检
（八）缺重要检查
糖尿病足感染患者，入院时神志淡漠，血糖30mmol/L，三 天后才有血气分析，当时也无血酮体和二氧化碳结合力等
（九）治疗不规范
直肠癌化疗一次后手术；与精囊粘连的直肠癌根治术
（十） 记录或处理不及时
1. 19/4胸片结果双中下肺感染伴左下肺不张，22/4病程记录才有相 应记录。
• 努力才能成功
在医院等级评审中外科 病历检查的常见问题
汪中扬
一、书写问题
电子病历的“粘贴现象” 手写病历的“天师现象”
二、患者一般情况
➢ 儿童患者缺监护人名字 ➢ 2岁患儿病史提供者填写：患者本人 ➢ 儿童患者缺生长发育史 ➢ 妇女患者缺月经生育史
三、主诉
1. 不使用医学术语
“右上腹痛2个月，伴身目黄染1周”
（六）不严密，不严谨
1. 胆囊结石手术，只有B超有结石，CT、术后记录、手术记录、病 理记录均无记录结石，主管医生说“石头给了家属”。
2. 直肠癌术后1年，发现结肠息肉10天入院，入院当天门诊肠镜记 录息肉2枚，诊断：降结肠多发息肉，但入院手术记录只切除一枚， 另一枚去向不明。
3. 直肠癌并肝转移行Dixon术，对肝转移病灶没有任何处理记录
2. 用字过多 3. 以“××…手术（检查）”代替症状或体征
四、现病史
1. 过简：“高度概括”：数行字写完10年现病史 2. 不能反映病情演变经过，遗漏重要信息
股骨颈骨折患者，受伤后还有走动的情况现病史无记录
3. 缺伴随症状 4. 缺鉴别资料 5. 重仪器，轻病史
五、专科检查
1. 缺专科检查：常见于内科病历 2. 专科检查内容不全：漏缺本专科的一些器官和部位； 3. 缺漏并发症的检查：骨盆骨折不做肛门指检 4. 缺重要的阴性体征：腹痛查因-不完全性肠梗阻无腹股沟腹外疝检查；
2. 右手掌挤压伤疼痛18天，26/12入院，诊断右前臂热压伤，右手挤 压伤，29/12行右肘烧伤扩创，邻位皮瓣推进缝合。5/1腕关节正 侧位照片结果右侧挠骨远端骨折且无病情记录。
十一、 三级医师查房制度
➢ 上级医生不修改病历 ➢ 上级医生指示未执行
➢ 上级医生的技术水平（不如实、不理解）
➢ 管理组 ➢ 财务组 ➢ 临床组 ➢ 院感组 ➢ 护理组 ➢ 检验组 ➢ 影像组 ➢ 病理组 ➢ 药学组 ➢ 科教组 ➢ 信息组
• 听汇报 • 现场考察 • 考核 • 查阅资料
方法
✓ 听交班 ✓ 跟查房 ✓ 查资料 ✓ 查设施 ✓ 阅病历 ✓ 考三基
• 重在过程 • 上下齐心 • 全员动员 • 营造气氛 • 展现亮点
（二）临床思维狭窄或单一
➢ 腹股沟血管外伤，术后患肢肿胀误为“室间筋膜综合症” ➢ 入院查血钾低（2.7），主管医生只认为是病人进食少造成
（三）有创诊疗指征过宽或不当
➢ 泌感病人行输尿管镜检；肠梗阻病人行清洁灌肠
百度文库
（四）自相矛盾
1. 主诉与现病史、体检不符
主 诉 反复右上腹部疼痛一年，再发并黄染四天 现病史 没有黄疸的有关记录 体 检 皮肤巩膜无黄染