腰椎间盘突出症 骨科教学查房

痛
股神经试验（＋）
痛
• 腹压增高可诱发症状加重 • 腹压 椎管内压力
椎管内容物
刺激神经根
• 棘间韧带两侧可触及压痛点 • 压痛点可诱发症状出现或加重
• 小腿前外侧或后侧皮肤感觉减退，趾肌力减退，膝腱、 跟腱反射减退或消失
• 正、侧位X光片表现：
• 脊柱侧弯
•
•
椎间隙变窄
椎体边缘唇样增生
• ！X光片不能作为本症唯一影像学诊断依据
常见疾病鉴别诊断
• 表一
病名 急性腰扭 伤 腰突 急性病史 有 腰痛 有，下肢牵 掣痛 有，下肢放 射性疼痛 NS检查 （－） 直腿抬高/ 加强 （±）
大多有
（＋） 多数（＋）
• 表二
病名 病程 下肢 诱发因素 预后 放射 痛 腰、腰骶、 有 扭挫伤较多 良 骶髂关节、 臀、下肢 劳累环境 尚可 腰骶、骶髂 无 关节部 压痛点
腰椎间盘突出症
一、概述
• 定义：由于腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核
突出刺激或压迫神经根马尾所表现出来的一种 综合征，是腰腿痛最常见的原因之一。
• •
约占腰腿痛门诊的15－20％ 好发年龄、性别：20－50岁体力劳动者； 男＞女（4-6:1）
•
好发部位：L 4、5
L5S1
三、入院评估
• 病史询问。 • 腰痛性质、与休息体位关系，影响睡眠与否。 • 下肢痛性质、与体位关系、与咳嗽、排便等与腹压增高关系、
强试验、健肢抬高试验、股神经牵拉试验、屈颈试验
•
腰椎间盘突出症临床表现
腰5骶1之间
骶1神经根
• 突出部位 腰34之间 腰45之间
4 5
• 受累神经 腰 神经根 腰 神经根 • 麻木部位 小腿前内侧 小腿前外或足背内侧 • 肌力改变 伸膝无力 拇趾背伸无力 • 反射改变 膝反射减弱或消失 无
外踝足外侧
）
好发部位：＞ 90％下两个椎间隙 原因：下两个间隙劳损重、退变多 L5及S1神经在椎管内分别跨越两个椎间盘 突出方位：椎退程度不一
力学因素
向上/下突入椎体内（Schmorl
•
•
向前突出（经骨突出）
后外/后突出（临床主要类型）
•
单侧型
髓核突出和神经根受压只限 于一侧
• 后外/后突出 双侧型
从后纵韧带两侧突出，两侧 神经根皆受压
与休息卧床关系、步行、骑车关系
• 发病诱因有无外伤史、时间
• 其他症状 肢体发凉、下肢水肿、麻木、无力、关节僵硬、行
动不稳、大小便习惯变化、发热盗汗、体重减轻、食欲下降等
• 现病史询问疼痛部位、性质、发作时间，了解
诱发、加重、缓解因素，了解疼痛与体位、天 气变化的关系。本病疼痛比较剧烈，沿坐骨神
经走形放射，咳嗽或用力大小便可使疼痛加剧，
• hernia of intervertebral discs 腰椎间盘突出 症 • osphyalgia 腰痛 • radiating pain 放射痛
椎间盘构成？ 极外侧型腰椎间盘突出 症？
• 手术禁忌症①椎间盘突出症影响工作和生 活不明显者②椎间盘突出症首次发作或多 次发作，未经保守治疗③椎间盘突出兼有 较广泛的纤维组织炎、风湿等症状④疑为 椎间盘突出症，但X线特殊检查未见有特 殊征象。
预后
• 腰椎间盘突出症的疗效与病变的程度、病人的
选择、治疗方法及病人心理因素有关。
需注意的单词
• 确诊需CT、MRI、神经电生理学等支持
诊断与鉴别诊断
• 诊断
症状 体征
病史 实验室检查
临 床 诊 断
• 鉴别诊断 • 与腰痛为主要疾病的鉴别 • 腰部慢性劳损、棘间韧带损伤、第3腰椎 横突综合征、椎弓根峡部不连与脊椎滑 脱症、腰椎结核或肿瘤 • 与腰痛伴坐骨神经痛疾病的鉴别 • 神经根及马尾肿瘤、椎管狭窄症 • 与坐骨神经为主要疾病的鉴别 • 梨状肌综合征、盆腔疾病
作或病程短者②休息后症状可自行缓解者③X 线检查无椎管狭窄。
• 手术治疗
• 手术指征①腰椎间盘突出症病史超过半年，经 保守治疗无效②首次剧烈发作的腰椎间盘突出， 以下肢症状明显，病人因疼痛难以行动及入眠， 被迫处于屈髋屈膝侧卧位，甚至跪位③出现单 根神经根麻痹或马尾麻痹，表现为肌肉瘫痪或 者出现直肠、膀胱症状④中年病人，病史较长， 影响工作或生活者⑤病史虽不典型，经脊髓造 影、硬膜外造影、椎静脉造影，CT、MRI示椎 间盘退变或较大突出⑥对保守治疗有效，但症 状反复发作且疼痛加重⑦椎间盘突出并有其他 原因所致的腰椎椎管狭窄
• 尸检证明：未损伤椎间盘 70kgf/cm2不破裂；已退变损伤者 3.5kgf/cm2时即可发生破裂
• 椎间盘压力测定（1981年）以站立为基础，前倾取物增加100 ％，前屈及扭转增加400％
• 椎间盘退变
挤 压
• •
牵拉
年龄
扭转应力
（二）病理类型
• 腰突症的病理机制复杂，与椎间盘突出的好发水平、方位、破裂 形式、以及神经根的相互关系有关。 • 1. • • • 2.
•
中央型
正中突出，出现马尾刺激症状
• 3、椎间盘突出的病理分型：
•
凸起型
破裂型
游离型
• 体格检查
• 注意腰部活动有无受限，有无腰椎侧突、压痛 及骶棘肌痉挛。有无感觉异常，如痛、触觉减 退。肌力有无下降，反射有无异常。试验有无 阳性体征。
• 步态、脊柱外形、压痛点、腰椎活动度、下肢肌肉萎 缩、肌力改变、感觉减退、反射改变。 • 直腿抬高试验、拉塞格征（Laseque）、直腿抬高加
卧床休息可减轻。了解以往诊治经过。
• 过去史询问既往是否有扭伤史、手术史等。
二、解剖生理
病因病理
• （一）病因
• 1、椎间盘退变（主因）：
成人椎间盘无血液供应（纤维环表层有少量血供） 营养靠淋巴渗透 髓核、纤维环含水量（ 90％、80％随年龄逐渐递减） 髓核蛋白多糖↓ 胶原纤维 ↑ H2O↓
摩擦
退行性 脊柱炎
长
老
无关
腰背部 ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ－ ）
治疗
• 腰椎间盘突出症的治疗包括非手术治疗及手术 治疗，治疗方法取决于病情轻重及病程。大部分 腰椎间盘突出症病人通过非手术治疗可好转或痊 愈。
治疗原则
非 手 术
手 术
• 非手术治疗主要适用于①年轻、初次发
• 绝对卧床休息 • 持续牵引 • 理疗和推拿按摩 • 皮质类固醇硬膜外注射 • 髓核化学溶解
退变
髓核
弹性（张力） ↓
纤维环
玻璃样变
纤维环与软骨板、椎体缘附着处松弛、 囊样变
• 2.累积性损伤（促椎间盘退变的主因，也是椎间盘破裂突出 的诱因）
• 约1/3椎间盘突出患者无明显外伤史
• 即使有外伤史，也往往是累积性劳损基础上最后一次外力所 致； • 伸膝弯腰搬动20kg重物，椎间盘受力可达30kgf/cm2
腰突
短
腰肌劳损
长
表三
病名 腰痛 脊柱 主要疼 直腿抬 梨状肌紧 肌电图 侧弯 痛部位 高试验 张试验
有 腰 下肢 （＋） （±） 根性 损害
腰突
有
梨状 肌综 合征
无
无
臀 下肢
疼痛弧
（＋）
干性 损害
表四
病名 病程 发病 年龄 青壮 疼痛与体位 的关系 密切 压痛点 直腿抬 高试验 （＋）
腰突
短
腰下肢
趾及足跖屈无力 踝反射减弱
• 诊断
• 临床症状
1. 脊柱侧弯畸形（与突出物与神经根的关系密切）
2. 腰痛合并下肢放射痛
• 小腿、足部感觉障碍（小腿后外侧、足背、足
跟和足掌麻木）
•
3.
腰部板滞，运动功能障碍
检查
• 直腿抬高试验和直腿抬高加强试验（＋）
痛
×
直腿抬高加强（＋）
• 屈颈试验（＋）