腹腔镜左肝外叶切除在左肝内胆管结石中的应用
腹腔镜左肝外叶切除在左肝内胆管结石中的应用【摘要】目的:探讨腹腔镜左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石的效果。方法:选择我院近3年来左肝外叶胆管结石患者22例，全麻下行腹腔镜左肝外叶切除术。结果:22例患者中20例成功完成手术（2例因出血无法控制而中转开腹手术），手术时间平均为
240(150-290)min，术中出血平均为200(50-500)ml，均未输血；术中取净结石19例，肝内胆管结石残留1例；平均1周出院，均无并发症。结论:腹腔镜左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石效果满意，并发症少，具有安全性和可行性，可作为治疗左肝内胆管结石一种有效的新型手段。
【关键词】肝切除；腹腔镜；肝内胆管结石
【中图分类号】r165.25 【文献标识码】b【文章编号】
1005-0515(2011)08-0276-02
迄今为止，肝内胆管结石的发病机制仍未完全清楚，肝内胆管结石的预防措施和药物治疗收效甚微［1］，是胆道外科的难点和热点。各项研究表明，手术治疗是治疗该病的最佳选择，但仍有不少问题值得商榷。我院自2007年开始行腹腔镜下左肝外叶切除治疗左肝内胆管结石，已经进行了22例手术，均成功切除肝脏、取出结石，总结如下。
1 资料和方法
1．1 一般资料: 自2007年6月～2010年6月，我院共收治左
探讨腹腔镜肝左外叶切除术的可行性和安全性
探讨腹腔镜肝左外叶切除术的可行性和安全性 目的探究腹腔镜肝左外叶切除术的可行性和安全性。方法选取我院腔镜外科55例患者作为研究对象，其中腹腔镜组采用腹腔镜肝外叶切除手术，开腹组采用开腹解剖性肝外叶切除手术，比较两组患者的手术时间并发症发生率以及临床疗效等。结果腹腔镜组手术时间和出血量均大于开腹组，但无统计学意义（P>0.05），腹腔镜组患者住院时间明显短于开腹组，且治疗的总有效率高于开腹组，具有统计学意義（P＜0.05），术后共发生5例并发症，其中腹腔镜3例，开腹组2例，差别无统计学意义（P>0.05）。结论腹腔镜肝左外叶切除术是安全可行的，并且具有术后康复时间快，微创等优点。 标签：腹腔镜肝左叶切除术；有效性；安全性 目前越来越多的研究表明腹腔镜手术对切除腹腔内病变器官的可行性[1]，尤其是在切除治疗肝脏方面的疗效，随着医疗技术的不断前进，器械设备的不断改进，腹腔镜肝外叶切除手术将越来越站主导[2]，为了探讨腹腔镜肝左外叶切除手术的可行性和安全性，笔者将腹腔镜肝左外叶切除手术方法与开腹性手术方法的临床疗效和安全性进行了分析和对比。 1资料与方法 1.1一般资料选取2013年1月～11月在我院腹腔镜外科进行手术的30例腹腔镜解剖性肝左外叶切除手术和25例开腹解剖性肝左外叶切除手术作为研究对象，腹腔镜组男性患者有16例，女性患者有14例，年龄19～63岁，平均年龄（42±1.6）岁，开腹组男性患者有13例，女性患者有12例，年龄20～65岁，平均年龄（43±1.2）岁，两组患者均无腹腔镜手术史，两组患者在性别、年龄、手术史等一般资料方面差异不显著，具有可比性（P>0.05）。 1.2方法两组患者分别术前进行B超、CT和MEI检查，确定肝左外叶病变情况，开腹组患者采用开腹解剖性肝外叶切除手术，腹腔镜组采用腹腔镜肝外叶切除手术，两组患者手术后采用同样的护理方法，经过2w后，观察两组患者的临床疗效。 1.3观察指标[3] 察对比和分析两组患者的手术时间、术中出血量、住院时间、并发症以及临床疗效。 1.4 疗效评判标准①显效：患者经过治疗后，临床症状基本消失，且伤口愈合完全；②有效：治疗后，患者的临床症状有所好转，伤口部分感染；③无效：治疗后，患者的临床症状无改善，伤口严重感染。（总有效率=显效率+有效率） 1.5统计学处理对文中所得数据进行统计学处理，采用SPSS15.0软件进行分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P＜0.05为有统计学意义
腔镜下肝左外叶切除手术配合
腔镜下边缘肝切除、肝左叶外叶切除术 一、物品准备： 1、仪器：腹腔镜设备（电视腹腔镜监视系统、CO2 人工气腹装置、摄像转换器）,放于病人头部左 侧、超声刀设备、电刀、吸引装置。 2、器械：腔镜包、套碗、干缸、进口外科腔镜器 械（10mm 30 o腹腔镜头）、超声刀、氩气刀、腔 镜直线型切割吻合器。 3、敷料及一次性物品：衣服包、敷料包、大孔单、 无菌手套、纱布、可吸收钛夹4包、普通钛夹1 包、腔镜直线型切割吻合器钉仓、3-0薇乔、吸 引器皮条、负极板、电镜套、11#刀片、10*28三 角针、1#线、6*6美敷、8*7美敷、乳胶管（或 负吸球）、导尿管、引流袋、各类止血用物（如 止血纱布、康派特医用胶腔镜型）。 二、体位：患者取平卧位、两腿分开，头高脚低15o， 右侧抬高30o； 三、麻醉方式：气管插管全麻。 四、手术步骤及配合: 1、消毒铺巾：常规消毒皮肤，铺无菌单； 2、连接管路：巡回护士协助安装好吸引器、冷光 源导线、气腹管、电凝线、内窥镜镜头、超声
刀、氩气刀； 3、建立气腹：术者在脐两侧用巾钳提起腹壁，用 7#刀柄、11#刀片沿脐窝下缘作弧形切口长10mm 达皮下，用10mmTrocar经脐部切口垂直旋转穿入腹腔，拔出针芯，将CO2气体导管与该鞘管侧孔连接，腹内CO2气体持续维持在12～14mmHg。 将腹腔镜头经鞘管插入腹腔，直视下于剑突下置入10mmTrocar，再分别于左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下方穿刺，置入5mmTrocar和操作钳，协助探查腹腔，了解有无腹腔内转移及肿块切除的可能性。 4、肝外控制左外叶的Glisson管道（由门静脉、肝动脉、肝胆管三种脉管组成）：用超声刀切断肝圆韧带、镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带，打开肝胃韧带；抬起左叶和方叶脏面，分离出进入肝左外叶的左肝动脉分支和左外叶的门静脉支；用可吸收钛夹夹闭左肝动脉左外叶支近端，远端距可吸收钛夹约2～3mm处用普通钛夹夹紧，于可吸收夹与普通夹之间用剪刀离断动脉；同法处理左外叶的门静脉支。 5、控制左肝静脉：延镰状韧带后上方的延长线找 到左肝静脉；可用双重可吸收夹夹闭或切割吻合
肝叶切除手术配合
肝部分切除术手术配合 一．解剖 1.肝脏是人体内脏里最大的器官 , 是人体最大的消化腺。肝大部分位于右季肋部和腹上部，小部分延伸到左季肋部。肝在上面借镰状韧带，在下面借H 状的沟分成较大的右叶和较小 的左叶及两个次要的叶。 2.肝的韧带 :肝圆韧带.镰状韧带.冠状韧带 .三角韧带 .肝胃韧带 .肝十二指肠韧带 .肝结肠韧带 .肝肾韧带 3.肝门：长约4— 5cm,出入肝门的有 （1）在前方，肝总管或左右肝管。 （2）在中间，肝固有动脉及其分支。 （3）在后方，门静脉主干及其左右分支。 二．肝门 1.第一肝门 在肝脏的脏面，H形的沟，是门静脉、肝总管、肝动脉出入肝脏的位置，称为第一肝门。 2.第二肝门第二肝门是肝左、中、右静脉出肝后即注入下腔静脉的位置。 3.第三肝门第三肝门是肝的后面肝短静脉汇入腔静脉的位置。 三肝脏相关知识介绍 1.我们的心脏，能够有力和有规律地跳动、不断地由血管输出新鲜的血液；我们吃的食物，能够完全被消化和吸收；我们的大小脑，能够保持正常的功能，以及我们的肌肉，结实和富有弹性－－这一切都依靠着肝脏。 2.肝脏细胞能够控制和调解体内各种物质，使所有器官都能顺利地操作。 3.更重要的是，肝脏是人体解毒的总机关，具有化解细菌、酒精和其它毒素的功能。 4.当细菌毒素侵入时，肝脏里的“转氨酶”便会把毒素分解，人体产生抗体，以后再有同样细菌侵入时，就无法伤害人体了。 5.简单地说，肝脏化解毒素，并且供应充足的营养素，使人体维持一定的免疫系统功能。 6.我们在日常生活中所摄取的食物，有些是含有毒素的（如半熟的海鲜），需要依靠肝脏来分解这些毒素。另一些食物在消化后，就会腐败、发酵而产生毒素，无法被小肠吸收，毒素就会被送往肝脏。 7.所以要是肝脏变弱，无法完全解毒的话，毒素就会被送至心脏。然后，遍布全身引发人体百病丛生了。 四.原发性肝癌（肝癌）是我国常见恶性肿瘤之一，在高危对象中肝癌标化后的检出率为男325.8/10 万、女 27.8/10 万[1] 。对于可以切除的肝脏肿瘤而言，外科手术切除是最合适的治疗手段。 （一）切除范围肝叶切除根据病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三叶切除，肝左中叶切除等 （二）适应证 1.肝脏良性肿瘤；海绵状血管瘤，腺瘤 2.肝脏恶性肿瘤；原发性肝癌，肝肉瘤，肝转移癌 3.肝外伤 4.肝囊肿，肝寄生虫 (三)手术体位 1.若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位
腹腔镜下肝切除共识2014
腹腔镜下肝切除专家共识Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014 周雨
国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on LLR (ICCLLR) IHPBA: International Hepato-Pancreato-Biliary Association AHPBA: Americas Hepato-Pancreato-Biliary Association E-AHPBA: European-African Hepato-Pancreato-Biliary Association A-PHPBA: Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association
Ann Surg. 2009;250:825–830. Guidelines Louisville 20081st 国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on LLR (ICCLLR) Louisville 宣言 国际上指导腹腔镜肝切除的指南
Ann Surg. 2015;261:619–629. Guidelines Morioka 2014 2nd 国际腹腔镜肝切除共识会议 International Consensus Conference on LLR (ICCLLR) Recommendations for Laparoscopic Liver Resection 2014 Ann Surg. 2015 Apr;261(4):619-29. ●LLR 的发展与开展情况 ●LLR 技术观念的更新 ●LLR 与开腹肝切除的短期、长期疗效比较
肝叶切除手术配合
肝部分切除术手术配合 肝叶切除根据病灶的不同，常用的有右半肝切除，左半肝切除，肝右三叶切除，肝左中叶切除等 （一）洗手护士手术配合 1.术前访视 1）了解病人的病情及一般情况：有无贫血、凝血功能异常、黄疸、腹腔积液等，以便采取必要的措施，增加手术的安全性，减少手术中配合的慌乱。 2）对病人进行术前教育，指导病人配合术前准备工作，帮助病人战胜术前恐惧。 3）同时也要如实对病人家属进行健康教育，大致讲解手术的方法以及可能出现的术中、术后并发症，可以适当介绍一些以往的成功经验，以取得病人家属的信任及其对手术的信心。 2.手术切口：右上腹经腹直肌切口、必要时经剑突向左肋缘下延长 3.麻醉方式：全麻插管 4.用物准备 1）常规用物 剖腹器械，剖腹敷料，手术衣，大盆，多功能解剖器，纱布垫，纱布，吸引器，22、11#刀片，1、4、7#丝线，11×24圆针、角针，6×14圆针，手套 2）特殊用物 肝拉钩，肝零件，胆囊零件，8#尿管，60ml、5ml注射器，14、16、18#T管，6#、8#硅胶胃管，缝肝线，4-0、5-0滑线，连续关腹线，血管吊带，无菌灯把。 5.手术体位 1）.若病变位于肝脏左半，需做肝左外叶切除术、左半肝切除术，一般采取平仰卧位 2）.若病变位于肝脏右半，需做肝右后叶切除术、右半肝切除术，病人采取半侧仰卧位，于病人的右肩部和腰部各垫一砂袋，使病人身体向左倾斜30度，右上肢固定在头架上。3）.全肝切除采取平仰卧位。 6.手术步骤 1)常规消毒铺巾。 2)与巡回护士共同清点手术用物。 3)常规切皮，电刀依次切开皮下、腹壁各层 4)安装悬吊肝拉钩，充分暴露手术野，探查腹腔。 5)用湿纱布垫将胃肠推向左下方，充分暴露肝肿瘤部位。 6)较大肿瘤或粘连明显，在分离肝周围韧带及切肝时可能引起大出血，用阻断带阻断肝 门。 7)以精细分离钳及剪刀依次分离剪断肝圆韧带、肝镰状韧带、左冠状韧带、左三角韧带、 肝胃韧带，7号或4号丝线缝扎或结扎 8)以S钩向上牵开充分暴露肝门，再分离肝门处的左肝动脉，门静脉左支，以精细分离 钳夹住切断，近端7号线结扎，小针4号线缝扎，远端7号线结扎。 9)肝门解剖分离后，对左半肝的血流阻断会使左右肝叶间出现左半肝切除线。 10)电刀切开镰状韧带至左右肝静脉汇合处，并向右分离至下腔静脉，以明确肝左右静脉 的入口。 11)游离左三角韧带
手术室护理配合对腹腔镜下左肝外叶切除术患者预后的影响
手术室护理配合对腹腔镜下左肝外叶切除术患者预后的影响 发表时间：2019-06-12T10:27:01.083Z 来源：《护理前沿》2019年第03期作者：任国虎游倩熊伟 [导读] 手术室护理对腹腔镜左肝切除术患者有较好的疗效，值得推广。 江油市人民医院四川江油621700 摘要目的：探讨手术室护理对腹腔镜左肝切除术患者的影响。方法：手术室护理对腹腔镜左肝切除术患者有良好疗效。对照组给予常规护理。观察组的患者在手术室进行护理协调。结果：观察组住院时间，排气时间和就寝时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；观察组并发症发生率低于对照组（P＜0.05）。结论：手术室护理对腹腔镜左肝切除术患者有较好的疗效，值得推广。 关键词左肝外叶切除术；完全腹腔镜；手术室护理配合 微创手术是外科技术的重要进步。它的实现和应用是一个迫切而重要的研究课题。与传统手术相比，微创手术具有明显的优点，如并发症少，恢复快，出血少，创伤小[1]。完整的腹腔镜左肝切除术是一种临床上常见的微创手术，虽然它受到大多数患者的青睐，但其优势显而易见[2]。这很难。它要求外科医生有稳定的心理、优秀的技术和密切的医疗合作。同时，术中护理可以保证手术的成功和安全，提高手术的治疗效果，促进患者的早期康复[3]。因此，我们医院是完全正确的。腹腔镜左肝外切除术的护理配合分析。本报告如下。 1资料与方法 1.1材料与方法 将2016年1月15日至2017年1月24日在我院接受完整腹腔镜左肝切除术的120例患者随机分为两组。每组60例。纳入标准：所有患者均经磁共振胰胆管造影，计算机断层扫描，b超检查和体格检查确诊为肝血管瘤或原发性肝细胞癌；签署知情同意书并参与研究；认知功能排除残疾病人。观察组男30例，女30例，年龄20-60岁，平均年龄（41.25±1.50）岁。肝血管瘤31例，原发性肝细胞癌29例。对照组男31例，女29例，年龄21-60岁，平均年龄（40.15±1.06）岁。肝血管瘤32例，原发性肝细胞癌28例。两组之间无显着差异（P = 0.05），具有可比性。该研究得到了医院医学伦理委员会的批准。 1.2方法 对照组给予常规护理配合。对于手术过程中的基本配合，术前护士应做好访视工作，手术中护士应配合医生进行各种手术。观察组患者在手术室给予护理配合，具体措施如下。（1）术前准备：护士术前访视患者，介绍腹腔镜手术的优点、预后和准备。（2）术中配合：患者进入手术室后，护理人员应热情向患者介绍手术室环境和主刀医生，消除患者的陌生感，反复检查手术信息，确认无误后为患者建立静脉通道。（3）术后配合：手术后，护理人员应根据清洗流程对手术器械进行消毒和清洗。如果手术过程中设备和仪器出现故障或损坏，应贴上标签向护士长报告。 1.3统计学方法 利用SPSS 19.0统计软件进行数据分析。 2结果 2.1两组恢复情况的比较 观察组的住院时间，排气时间和卧床时间均短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表1）。 2.2两组并发症的比较 观察组并发症的发生率低于对照组（X2=5.291，P＜0.05），见表2。 3讨论 微创手术是临床外科领域的一种新型手术。近年来，腹腔镜技术已广泛用于外科手术。随着微创手术的普及，腹腔镜在临床腹部手术中具有良好的应用前景[4]。与传统手术相比，它有许多优点。腹腔镜手术非常准确，需要仔细和精确的护理，以确保手术效果[5]。 我院完整腹腔镜左肝切除术患者的手术室护理主要包括术前准备，术中配合和术后配合。与传统护理相比，它具有明显的优势，可以改善术后患者的手术效果。（1）虽然手术是外科手术，但手术过程复杂且护理配合程度高。仪器护士应充分了解人体肝脏的解剖结构，掌握外科医疗仪器及相关名称的正确使用，并在手术过程中与医生密切配合，以提高手术效果，缩短患者的手术时间。（2）应邀请有经验的医生在手术前做讲座，并应积极参与护理人员和医生，了解人体肝脏的解剖结构。了解各种仪器的使用和工作原理，掌握操作的注意事项和配合，避免操作过程中的不良事件。（3）在术后护理过程中，护士必须一方面管理各种仪器和仪表，记录和改进手术中的不足，另一方面要做好手术后的交接和基础护理工作。术后1-3天内返回患者，记录患者术后的各种情况，必要时指导患者康复。它能促进病人早日康
完全腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合分析
完全腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合分析 目的探讨完全腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合效果。方法选取2016年1月15日～2017年1月24日我院完全腹腔镜下左肝外叶切除术患者120例，随机分为两组，各60例。对照组患者实施常规护理配合，观察组患者实施手术室护理配合，将两组患者住院时间、排气时间、下床活动时间、并发症发生率进行对比。结果观察组患者护理后的住院时间[（12.51±2.12）d]、排气时间[（40.15±5.16）h]、下床活动时间[（28.10±8.15）h]均短于对照组[（17.45±4.15）d、（78.35±6.65）h、（49.05±8.26）h]，并发症发生率（3.33%）低于对照组（18.33%），差异有统计学意义（P＜0.05）。结论在完全腹腔镜下左肝外叶切除术患者手术过程中实施手术室护理配合具有显著效果，能缩短患者的住院时间、排气时间、下床活动时间，减少相关并发症，值得临床推广使用。 [Abstract]Objective To explore the efficacy of operating room nursing cooperation in patients undergoing total laparoscopic left hepatic lobectomy.Methods A total of 120 patients undergoing total laparoscopic left hepatic lobectomy in our hospital from from January 15th 2016 to January 24th 2017 were selected and randomly divided into two groups，with 60 cases in each group.The patients in the control group were given routine nursing care，while the patients in the observation group were given operating room nursing cooperation.The hospitalization time，the exhaust time，the time of getting out of bed and the incidence of complications were compared between the two groups.Results The hospitalization time，the exhaust time，the time of getting out of bed in the observation group [（12.51±2.12）d，（40.15±5.16）h，（28.10±8.15）h] were shorter than those in the control group [（17.45±4.15）d，（78.35±6.65）h，（49.05±8.26）h]，the incidence of complications （3.33%）was lower than that in the control group （18.33%），and the differences were statistically significant （P＜0.05）.Conclusion The efficacy of operating room nursing cooperation in patients undergoing total laparoscopic left hepatic lobectomy is significant，which can shorten the hospital stay，exhaust time and the time of getting out of bed and can decrease the incidence of complications，it is worthy of clinical application. [Key words]Left hepatic lobectomy；Total laparoscopic；Operating room nursing cooperation 微创手术为外科技术中的重要进展，其成就和应用是当前急需进行研究的重要课题，其与常规手术进行比较，具有显著优势，其具有并发症少、康复迅速、出血量少、创伤小等特点，完全腹腔镜下左肝外叶切除术为临床上常见的微创手术，深受多数患者青睐，但是该类手术的难度较大，需要手术医师具备稳定心理、高超技术以及医护密切配合，同时在手术过程中实施护理配合，才能保障手术成功、安全完成，提高手术治疗效果，促进患者早日康复[1-3]。因此，我院对完全腹腔镜下左肝外叶切除术的手术室护理配合进行分析，现报道如下。
全腹腔镜下超左半肝切除术
全腹腔镜下超左半肝切除术 作者：郑树国李建伟李剑斌冯晓彬别平王曙光 【关键词】腹腔镜; 超左半肝切除术 近年来，随着腹腔镜技术的进步和专用手术器材的发展，腹腔镜肝切除的范围已由肝缘、浅表病变的局部切除扩大到半肝乃至更大范围的肝切除。尤其是腹腔镜技术和肝外科技术的有机整合使全腹腔镜下超半肝切除术的实施成为可能。我们在连续完成包括全腹腔镜下右半肝切除在内的一系列腹腔镜肝切除术的基础上［1］，对1例左肝肝细胞癌患者成功实施了全腹腔镜下超左半肝切除术。现将手术入路和技术要点报道如下。 1 资料和方法 1.1 一般资料 患者男性，34岁，因“上腹隐痛不适15 d”入院。有乙型肝炎
病史(HBsAg阳性、抗HBc抗体阳性、抗Hbe阳性)8年，入院前在当地医院行B超检查提示左肝占位病变。入院后行上腹部CT检查发现左肝内叶6.0 cm×4.0 cm×4.5 cm占位，边界欠清，部分左肝外叶及右肝前叶受累，考虑肝细胞癌可能性大(图1)。超声造影发现左肝有一约5.0 cm不均质强回声区，支持肝细胞癌诊断。生化检查：Alb 44.3 g/L，白球比值1.66，TB 10.8 μmol/L，DB 2.5 μmol/L，ALT 23 IU/L，AST 4 IU/L；乙型肝炎标志物：HBsAg阳性，抗HBC阳性，抗HBe 阳性；AFP 171.90 μg/L。肝脏储备功能吲哚氰绿15 min排泄率4.6%。术前WBC 5.80×109/L，中性粒细胞50.54%，RBC 4.91×1012/L，Hb 154 g/L，PLT 151×109/L；凝血功能正常。术前诊断：(1)左肝、右肝前叶肝细胞癌；(2)慢性乙型肝炎。经术前充分准备后在全麻下行腹腔镜超左半肝切除。 1.2 手术方法 1.2.1 麻醉、体位及操作孔位置：全身麻醉，患者仰卧分腿位，头高脚底呈30°。建立CO2气腹，压力维持在12～14 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。分别于脐左下缘、左锁骨中线肋缘下、剑突下、右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下戳孔。脐左下缘为观察孔，经该孔30°置入腹腔镜，首先观察肝脏及腹腔，初步了解肿瘤位置、大小，肝脏形态改变，腹腔粘连情况，有无腹水及腹腔播散转移。游离肝脏、解剖肝门时，术者站立于患者左侧，左锁骨中线肋缘下戳孔为主操作
腹腔镜肝切除术操作指南
·指南与共识·腹腔镜肝切除术操作指南 中国研究型医院学会微创外科学专业委员会 自1991年美国妇产科医师Ｒeich等［1］首次报道腹腔镜肝良性肿瘤切除术以来，腹腔镜技术在肝良、恶性疾病中的应用日渐广泛。国内自1994年周伟平等［2］完成了我国大陆地区首例腹腔镜肝切除后，不断有文献相继报道，手术切除范围和难度不断增加。2008年Louisville宣言指出，对于有着丰富肝胆外科手术及腹腔镜手术经验的外科医师来说，腹腔镜肝脏手术是安全、有效的［3］。腹腔镜肝切除范围亦由局部切除、楔形切除逐步扩大至半肝或半肝以上切除，甚至供肝切取等。此外，更多创新术式也见诸多报道，如单孔腹腔镜肝切除、后入路腹腔镜肝切除等［4-8］。目前，全世界有报道的腹腔镜肝切除例数已超过9000例，其中约30%为大范围肝切除和复杂肝切除术［9-10］。 经过20多年的临床实践证明，与传统开腹肝切除术相比，腹腔镜肝切除术具有创伤更小、全身反应更轻、术中出血更少、住院时间更短、发病率更低及美容效果更好等优势［11-13］。国内有学者提出腹腔镜解剖性肝切除理论体系，报道鞘内解剖法和鞘外解剖法腹腔镜肝切除技术方法，以此为基础形成了一系列的模式化腹腔镜肝切除手术方式［14-18］。为推进腹腔镜肝切除的广泛开展，中国研究型医院学会微创外科学专业委员会结合国际、国内和专家团队的经验，介绍腹腔镜肝切除术专家共识［19-25］。 一、术前准备与麻醉 1．患者一般状况评估：（1）了解患者的病史，进行详细的体格检查。（2）充分了解疾病的严重程度和既往腹部手术的情况。（3）心、肺、肾等重要脏器评估。（4）肝功能评估参照开腹手术。 2．局部病灶评估：（1）CT或MＲI增强扫描，明确病变位置及周围重要管道走行。（2）恶性肿瘤，还需明确有无癌栓及肝外转移。（3）半肝切除时术前建议行MＲCP检查，明确有无胆管变异。 3．麻醉方式：常采用气管内插管全身麻醉，也可采用全身麻醉复合硬膜外麻醉。 二、手术设备与器械 1．手术设备：监视器，30?腹腔镜镜头，图像及视DOI：10．3877/cma．j．issn．1674-6899．2016．06．001频存储设备，高流量气腹机，冲洗及吸引装置、腹腔镜超声设备等。腹腔镜超声在确定肿瘤的具体边界及血管的详细解剖方面非常有价值。 2．手术器械：根据各医院的基本条件选择使用。常用器械：（1）电外科器械，双极电凝、电钩、氩气刀、结扎束等。（2）能量外科器械，超声刀、CUSA、射频止血刀、微波刀等。（3）钛夹、外科夹或可吸收夹，用于夹闭较大肝内管道。（4）腔内直线切割闭合器，用于肝蒂或肝静脉等的离断。（5）胆道镜，行胆总管探查。（6）一次性取物袋，方便标本取出；对于恶性肿瘤，还可预防肿瘤切口种植和转移。 三、手术适应证与禁忌证 1．手术适应证：腹腔镜肝切除包括各类适合腹腔镜下切除的肝良、恶性病变。 2．手术禁忌证：除与开腹肝切除手术禁忌证相同外，还包括不能耐受气腹者。 四、手术体位、气腹压力和操作孔的选取 1．手术体位：（1）一般选取平卧、头高足低位。（2）患者双下肢是否分开，可根据术者的站位、自身经验和习惯决定。（3）对于肝右前下段或右后下段肿瘤，患者可以取左侧卧位。 2．气腹压力：建议维持CO 2 气腹压力为12 14mmHg（1mmHg=0．133kPa），避免较大幅度的气腹压变化。 3．操作孔：（1）一般采用4孔法或5孔法操作。（2）观察孔常见的多位于脐下或脐周。（3）建立气腹后，操作孔位置依拟切除的病灶位置决定。一般情况下病灶与左、右操作孔位置间遵循等腰三角形原则，利于手术操作；镜孔与操作孔间距8cm以上。（4）主操孔应尽可能接近病变部位，病变在右肝者取剑突下，病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下。 五、常见术式 （一）腹腔镜肝部分切除术 1．探查及游离肝：先离断肝圆韧带、镰状韧带，然后根据病灶部位游离肝。病灶位于肝第2段，靠近左三角韧带和冠状韧带者，需离断肝圆韧带、镰状韧带；病灶位于右后叶者，需离断肝肾韧带、右三角韧带及部分右冠状韧带，以充分显露病灶。 2．术中超声：肝局部切除中，术中超声是必要
左半肝切除术彩色图谱
左半肝切除术 Left Hemihepatectomy 【适应症】 1．肝癌局限于右叶者。 2．肝右叶的良性疾病，如肝囊肿、肝细胞腺瘤、血管瘤。 3．外伤致肝右叶实质破损严重，不能修复者。 4．肝右叶孤立性转移肿瘤病灶。 【术前准备】 1．检查、评定肝功能。 2．了解心、肾、肺、脑的功能情况。 3．术前给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，也可静脉补给10％葡萄糖溶液，维生素C、K，也可少量输全血、白蛋白。 4．肝外伤患者，必须补充血容量，待休克纠正、血压平稳以后急症手术。 5．术前插胃管。 6．术区备皮。 【麻醉】 用气管内插管全麻。 【体位】 平卧位，右侧腰背部加垫，使右侧上肢外展并固定在搁板上。 【手术步骤】 1．切口：基本同右半肝切除术(图1)。 2．探查：进入腹腔以探查肿瘤所存在的部位、范围及其他脏器的情况。 3．分离肝十二指肠韧带：肝左叶的切除术中必须注意肝中静脉，应避免损伤，如图2所示。有时肝中静脉和肝左静脉汇合以后再注入下腔静脉，因此在处理肝左静脉时注意结扎位置不可过高，以免伤及肝中静脉。 肝十二指肠韧带内的肝固有动脉左支、门静脉左支、肝左管以及胆囊的切除与右半肝切除时的处理方法相同(图3)。 4．游离左半肝：将左半肝向下拉开，显露出左三角韧带，予以切断(图4)，注意结扎三角韧带内的血管。 5．分离、结扎肝左静脉，切除左半肝：用右手托住肝左叶，向内、向下轻拉，注意动作不可过大，以免撕裂肝静脉致大出血。显露出下腔静脉和肝静脉，此时不可盲目结扎，应仔细辨认肝左、右、中静脉，必要时可切开肝实质，找到肝左静脉，小心分离、结扎(图5)。勿伤及肝左静脉。 切肝以前，可用大圆针7号线如右半肝切除一样，沿切线缝合两排以结扎止血，自胆囊窝的左侧开始至腔静脉的左侧，先用刀划开肝被膜，再用刀柄钝性割开肝实质，遇到条索状组织，应夹住再切断，用7号线结扎，将肝左叶切除(图6)。 右叶切面可用大网膜包裹，亦可以不包。切面上的血管、胆管一定要结扎牢固，以防出血或出现胆汁漏。 清理术野，放入硅胶引流管引出腹壁外。 6．关腹：按常规关闭腹腔。 【术后处理】 1．完全清醒以后，或术后4小时，血压平稳，可以取30°头高位，以利于引流。
全内脏器官反位肝左外叶切除1例
全内脏器官反位肝左外叶切除1例 内脏器官反位是一种少见的先天性畸形，分为全内脏反位和部分内脏反位两种类型。全内脏反位是指心、肺、肝、脾等胸腹腔不成对的器官位于应在位置的对侧，临床上较少见，称之为”镜面人”，发生率多为0.01%，其中86%为全内脏反位[1]。现将1例全内脏反位肝左叶胆管结石行肝左外叶切除病例报道如下。 1 临床资料 患者女性，40岁，因”左下腹间断疼痛10余天”入院，3年前于当地行胆囊切除术，入院后查体：发育正常，皮肤巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，心尖波动位于右锁骨中线第5肋间处，心音听诊位于右侧，无病理性杂音，双肺呼吸音清。腹部平坦，左肋缘下可见一长约10cm，腹软，左下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音可，4次/min。辅助检查：MRCP（图1）示腹腔脏器反位；胆囊切除术后。肝门部结构紊乱、胆管壁增厚，周围见团片结节状强化影（炎症？胆管癌不完全排除），肝左叶胆管结石伴胆管扩张。胸片（图2）示右位心。AST：18U/L，ALT：10U/L，白蛋白：35.3g/L，总胆红素：7.8mmol/L，直胆红素：4.5mmol/L，白细胞16.69×109/L，CA-199：516.7u/mL。 完善相关辅助后于全麻麻醉下行肝左外叶切除术，术中证实全脏器反位，探查肝左外叶纤维化、萎缩，遂行肝左外叶切除术，手术顺利，全程5h，出血约400ml。术后恢复好，出院。 2 讨论 2.1内脏反位目前病因不明，可能与遗传因素或染色体数目和结构的改变有关[2]。发生机制存在2种观点：①可能与疲胚胎发育时发生旋转障碍有关[3]，心管的发育及转位起到重要作用；②可能是双亲染色体及携带基因异常[4]。全内脏反位者在病理生理方面与正常人无明显不同，寿命并不受影响，而当其发生内脏疾病时，先天性的解剖异常会影响疾病的诊断和手术操作，尤其血管的变异对手术影响重大[5]。 2.2由于內脏转位患者疾病表现的部位差异，可能造成临床上的误诊，例如胆囊结石患者表现为上腹痛或左上腹痛，极其引起误诊。而部分内脏转位患者常伴有其他畸形，如胆道闭锁脾脏畸形综合征。影像学检查有助于诊断。术中切口设计、及脏器解剖结构的确认对手术的成功至关重要。 参考文献： [1]Nursal TZ，Baykal A，Iret D，et al. Laparoscopic cholecystectomy in a patient with situs inversus totalis.J Laparoendosc Adv Surg Tech，2001，11（4）：239-241.
腔镜下肝左外叶切除手术配合
腔镜下边缘肝切除、肝左叶外叶切除术 —、物品准备： 1、仪器：腹腔镜设备（电视腹腔镜监视系统、CO 人工 气腹装置、摄像转换器），放于病人头部左侧、超 声刀设备、电刀、吸引装置。 2、器械：腔镜包、套碗、干缸、进口外科腔镜器械 （10mm 30腹腔镜头）、超声刀、氩气刀、腔镜直线 型切割吻合器。 3、敷料及一次性物品：衣服包、敷料包、大孔单、无 菌手套、纱布、可吸收钛夹4包、普通钛夹1 包、 腔镜直线型切割吻合器钉仓、3-0薇乔、吸引器皮 条、负极板、电镜套、11#刀片、10*28三角针、1# 线、6*6美敷、8*7美敷、乳胶管（或负吸球）、导 尿管、引流袋、各类止血用物（如 止血纱布、康派特医用胶腔镜型）。 二、体位：患者取平卧位、两腿分开，头高脚低15°，右 侧抬高30°； 三、麻醉方式：气管插管全麻。 四、手术步骤及配合： 1、消毒铺巾：常规消毒皮肤，铺无菌单； 2、连接管路：巡回护士协助安装好吸引器、冷光源导 线、气腹管、电凝线、内窥镜镜头、超声
刀、氩气刀； 3、建立气腹：术者在脐两侧用巾钳提起腹壁，用 7#刀柄、11#刀片沿脐窝下缘作弧形切口长10mm 达皮下，用10mmTrocar经脐部切口垂直旋转穿入腹腔，拔出针芯，将CO气体导管与该鞘管侧孔连接，腹内CO 气体持续维持在12?14mmH g 将腹腔镜头经鞘管插入腹腔，直视下于剑突下置入10mmTroca，再分别于左锁骨中线肋缘下、右锁骨中线肋缘下方穿刺，置入 5mmTrocar和操作钳，协助探查腹腔，了解有无腹腔内转移及肿块切除的可能性。 4、肝外控制左外叶的Glisson管道（由门静脉、肝动 脉、肝胆管三种脉管组成）：用超声刀切断肝圆韧 带、镰状韧带、冠状韧带、左三角韧带， 打开肝胃韧带；抬起左叶和方叶脏面，分离出进入肝左外叶的左肝动脉分支和左外叶的门静脉支；用可吸收钛夹夹闭左肝动脉左外叶支近端，远端距可吸收钛夹约2?3mn处用普通钛夹夹紧，于可吸收夹与普通夹之间用剪刀离断动脉；同法处理左外叶的门静脉支。 5、控制左肝静脉：延镰状韧带后上方的延长线找到左肝 静脉；可用双重可吸收夹夹闭或切割吻合器（需用白色血管用钉仓）离断左肝静脉。 6、切除左肝外叶和肝断面的肝内胆管：自矢状部偏左