(完整版)中国AUB指南解读

记者：中国妇产科网的网友们，大家晚上好，非常感谢大家收看第十八期的网络课堂，尽管子宫的异常出血涵盖的范围非常广，在临床中针对子宫异常出血的病因选择最佳的治疗方案及措施，在2014年AUB指南受到很大医生的关注，今天我们非常有幸邀请到来自北京协和医院的郁琦教授来和我们共同交流关于AUB指南的相关问题，首先我为大家介绍一下郁琦教授，现任北京协和医院生殖内分泌科主任，妇产科副主任，擅长内分泌、不孕、试管婴儿、月经紊乱以及多囊卵巢综合症绝经相关疾病，在讲课期间大家如果有什么问题可以通过我们的网络课堂进行提问，我们会利用演讲结束的时间请郁教授为大家答疑，下面我们请郁琦教授为大家带来精彩的课堂。

郁琦教授：各位同道大家晚上好，这么晚大家还来学习，可见妇产科医生是多么的好学，纠正一下刚才的介绍，生殖内分泌不是一个科，是一个专业组，我是生殖内分泌专业组的组长，内分泌主要有四大类主要的疾病在生殖内分泌中，其中月经相关的疾病可能是非常重要的，发生率在女性尤其是孕龄期的妇女中是很高的，其中我们成为异常子宫出血的这样一类疾病就是月经相关疾病的一个重要的组成部分，说起异常子宫出血我们首先要明白什么是正常的出血，所以我们下面的讲述要从指南制定的背景以及为什么要有这样的指南，什么叫正常的月经样的出血，什么样是不正常的，不正常的又分为什么样的类型，分门别类的去进行相关的治疗，大致是我今天要和大家说的主要内容。

我们今天就来解读异常子宫出血指南的制定，为什么要制定异常子宫出血的指南，其实我们中国医生比较熟悉的是功能性子宫出血这个概念，和我们国际上的近期推出的AUB异常子宫出血的概念有什么样的不同，又有什么样的交叉，互相之间的定义有什么样的关系呢?实际上在国际上世界各国它们描述异常子宫出血的医学术语和定义长期存在混淆。

其实糊涂的是外国人而不是我们中国人，中国人对于基本的概念其实是清楚的，功能性子宫出血和器质性异常子宫出血我们分的很清楚，这两种加在一起就是异常子宫出血，但是在国外像这样子的描述是非常混乱的，关于月经量出血多这样的事情就大概有十几个这样的名词去描述它，所以针对这样混乱的情况加上在国外面对一些出血不正常的病人，初级的医生是家庭医生、社区保健医生应该是全科医生这样的类型，他们不是妇产科医生，更不是搞妇科内分泌的，所以他们对出血尤其是神经内分泌的紊乱很多概念是非常不了解的，所以国际妇产科联盟就发表了正常和异常子宫出血相关术语的共识以及育龄期非妊娠妇女AUB病因新分类PALM-COEIN系统的共识，把这些名词在一起统一。

所以为了和国际接轨，我们学习了这样一个国际的共识以后也制定了国内这样相关的共识，目的就是引进FIGO正常和异常子宫出血相关术语以及病因新分类系统，主要的目的还是为了和国际接轨，否则我们和外国人没法交流了，同时梳理异常子宫出血的病因诊断治疗的流程，这是我们AUB指南制定的初衷。

要了解异常子宫出血首先我们要制定正常的子宫出血的概念。

正常的子宫出血就是正常的月经。

正常的月经包括四个基本要素，一是周期频率，第二是规律性，要按时来，第三是经期的长度，流血的时间到底有多长，第四是经期出血量，就是每一次月经出多少血，这是四个要素。

所谓频率的范围是21-35天，这是正常月经出血的规律性，如果是小于21天就是月经频发，如果大于35天的周期就是月经稀发。

第二个概念是规律性，所以规律性就是是不是每次都落在21-35天之内算是规律，不是。

如果一个月经周期是21天，下一个周期是35天，虽然是在正常的周期频率当中，但是每一个周期之间的变异太大就是一个不规律的月经。

所以一年之内相邻两个月经周期的变化不能大约7天，我们就把这个月经周期就定义相邻两个周期长度的变化在7天之内这是一个正常的月经，大于7天就算月经规律性有问题了。

也就是在非经期的时候出血，这就是不规律的一个体现。

第三个要素就是经期的长度，在7天之内是理所当然的，如果超过7天就是出血时间过长，如果出血时间过短在通常情况下是有问题的，一般小于3天。

第四个要素是月经的量，月经量就是多或者少，这个其实跟大家所要强调的问题所在就是多，少其实不是问题，这里面把少定义为5ml以下才叫少，5ml 就是正常的。

这可能和大家理解的月经量少是有很大的颠覆性概念，我们中国很注重月经的量，觉得月经出血是一个排泄的渠道，很多人把它等同于大便和小便，大便和小便其实是毒素排出来，月经里面只是血而已，少点其实是好事。

月经出血的机制现在知道就是黄体萎缩，雌激素水平下降，雌激素水平下降以后为什么会造成内膜的坏死和脱落，这个到目前为止实际上是不清楚的，存在两个假说，是血管收缩假说和白细胞侵润假说，这只是假说，但现在为止未经证实。

在雌孕激素下降以后发生的事情就是前列腺素合成增加，造成血管收缩，血供减少，组织坏死，溶酶体酶的释放，然后供应性的子宫内膜剥脱，在剥脱的过程中必然有血管的破裂出血，立刻人体就会调动凝血系统起作用，血小板栓子就形成了，血小板栓就不能永久性的存在，如果一个血管出血以后血小板栓形成就永远在那里，所有身体的血管都会被堵死，所以立刻会纤溶系统调动起来，在血小板完成止血任务以后血小板溶掉这是纤溶系统的工作。

往后内膜退变排出以后就再生，完全愈合出血就停止了。

这里再次强调月经的成分就是血，月经里面70%是静脉毛细血管的破裂出血，5%来自细胞的渗出，另外25%来自静脉破裂回流，因此95%都是血，只有5%是组织间液，实际上不含有任何有毒的物质，没有任何的废物，所以月经血就是血，没有什么需要丢失的东西，只是因为人没有怀孕内膜不需要了脱落出血仅此而已，所以月经不是一个必须要排出去的东西。

国际妇产科联盟按照发病进程提出了慢性异常子宫出血和急性异常子宫出血两个概念，所谓慢性就是6个月内出现3次异常子宫出血，一般不需要紧急的临床处理，这个大致相当于我们以前说的功能性子宫出血里面的像黄体萎缩不全、黄体功能不足、排卵期出血这些情况，就属于慢性异常子宫出血。

急性异常子宫出血是需要紧急处理的问题，包括器质性的和无排卵性的这类子宫出血。

大致把所有的病因分为PALM和COEIN这两大类，所谓有结构性因素和非结构性因素造成的。

有结构性因素都是一些器质性病变，包括息肉、肌瘤、腺肌病，子宫内膜的恶变和不典型性增生这些所谓是有结构性改变的。

非结构性改变就是没有一些长了异常东西的，但是这里面有一类是全身凝血功能障碍，这个是实际上我们以前放在器质性病变里面，而不是在功能性疾病里面。

这些病多出来在非结构性因素里面就和原来功血的里面多出一类，原来放在器质性疾病，它确实是器质性疾病，包括白血病、再障真是器质性疾病，但确实没有结构性改变。

因此放在器质性疾病里面是对的，放在结构性和非结构性病因里面又放在非结构性病因里面也是对的，所以这样的一个问题放在哪一种分类更合适。

我理解FIGO之所以把它放在非结构性病因里面更多的是看中它的治疗，也就是所有的非结构性病因包括全身凝血功能障碍这一类都是不需要进行手术治疗的，这是它的最主要的一个优势，也就是这种分类方法彻底的将手术和非手术治疗这两大类病因进行了区分。

结构性病因就是应该进行手术治疗的，而非结构性病因大多数可以进行药物治疗，无需手术的。

它的诊断的流程主要是通过病史的询问，排除妊娠，确定出血的模式，接下来做的就跟我们以前功血的诊断过程是一样的，主要是鉴定出来结构性的因素或者称之为器质性的因素，根据它的月经出血的模式到底是频发过多、经期的延长还是不规律，经间期出血，月经是稀发还是过少，其实稀发和过少并不是一个紧急的状态，我们不需要进行紧急的处理，关键是月经的紊乱，它的频发过多、延长、不规律、经间期出血这些是我们需要治疗的。

而如果是闭经这种情况我们可以参见闭经的指南。

所以其实诊断的过程和我们以前并无区别，主要是出血模式的断定和器质性疾病的排除，第三部确定她有没有排卵，这些是诊断的流产。

如果我们碰到月经频发、月经过多、经期延长、不规律月经的人，我们要进行一个规范的查体，查体的目的是要确定这个血是从子宫里面出来的，这一点是非常重要的，因为病人有时候不太能确定是从尿道出血、阴道壁出血、宫颈部位的出血，这个病人是不太清楚的。

所以我们一定要通过妇产检查这个血是从宫颈管里面流出来的，进行了这样的检查以后我们要进行器质性疾病的排除，比如查血常规、做B超、甲状腺功能等等用了排除器质性的问题。

这些器质性疾病无非就是所谓的结构性改变、炎症改变、肿瘤、刮伤这些问题。

把它排除掉，排除掉以后确定它是哪一类。

是排卵性的问题、黄体功能问题还是有器质性疾病里面，像结构性疾病里面子宫内膜的病变、肌瘤、息肉等等，非结构性因素里面全是凝血功能障碍、子宫内膜纤溶系统的亢进等这些问题需要逐一的进行排查。

我们先从有结构性病因这一类开始，有结构性病因里面第一类是有息肉单发，息肉在结构性因素里面可能是最常见的一个因素，息肉有可能是多发或单发，异常子宫出血中差不多有1/3都是由内膜息肉所造成的，表现为经间出血就是IMB的缩写，月经过多、不规则出血，有的甚至不怀孕，还有会有一些恶变的倾向，但实际上息肉和恶变并不是必然的联系，我们诊断B超是一个非常清楚的诊断，治疗上如果确实造成了一些问题我们可以通过宫腔镜下息肉摘除来进行。

如果是无症状的息肉，一般来说我们是小于1cm，无症状，一年消失率可以接近1/3，所以通常不必进行相应的治疗，恶变率是比较低的。

如果是很大的息肉，从文献上看超过2cm的息肉才会影响怀孕的，所以不必谈息肉色变，一看到息肉马上就做手术了，我们一定是要有症状的，比较大的息肉才去做宫腔镜，息肉摘除或者刮宫。

手术也是有一部分人复发的，如果是多次复发的人，如果是没有生育要求的，切除子宫也是一个可以选择的方向。

恶变风险如果做出来内膜是有恶变倾向的也可以去做子宫的切除。

预防术后的复发我们可以口服避孕药，或者宫内放置左炔诺宫内孕酮来减少它的复发。

宫腔镜下子宫内膜息肉的切除疗效是非常明确的，因为是直视下息肉的摘除，效果是优于传统刮宫术的，做完手术以后进行口服避孕药的应用，或者放置左炔诺宫内孕酮释放系统可以有效的减少子宫内膜息肉的复发。

AUB-A就是子宫腺肌病或者子宫腺肌症，子宫腺肌瘤这样的问题，这是子宫内膜长到了子宫的肌层里面，形成了内在的子宫内膜异位症，可以有经期延长，经间的出血，不孕这是病人非常常见的，大多数病人有痛经的出现，临床上可以根据症状体征，也可以适时的查血清的CA125水平做出一些诊断，B超一个非常好的诊断方法，核磁也是可以做的，确诊可能还需要病理。

子宫腺肌症的治疗分为手术治疗和药物治疗，药物治疗对于比较轻的、不愿意做手术的可以口服避孕药，GnRH-a以及左炔孕酮宫内释放系统，近期没有生育要求的可以放置避孕系统的环，可以让患者不来月经，可以缓解痛经，对于子宫大于8周的可以用GnRH-a 让子宫缩小以后在放置环。