手术基本操作

十六、手术基本操作：切开、止血、缝合、打结与拆线
切开
【手术刀的传递及执法】
1．传递手术刀时，递者应握住刀片与刀柄衔接处，背面朝上，将刀柄的尾部交给术者，切不可刀刃朝向术者传递，以免刺伤术者。

2．依据切开部位、切口长短、手术刀片的大小，选择合适的执刀方法。

执弓式：用于胸腹部较大切口。

抓持法：用示指压住刀背，下刀有力，用于坚韧组织的切开。

执笔法：动作和力量放在手指，使操作轻巧，精细。

反挑法：刀刃向上挑开组织，以免损伤深部组织及器官，常用于浅表脓肿的切开。

【切开方法】
切割前固定皮肤，小切口由术者用拇指和示指在切口俩侧固定。

较长切口由助手在切口两侧或上下用手指固定。

切开皮肤时，一般可使用垂直下刀、水平走刀、垂直出刀，要求用力均匀，皮肤和皮下组织一次切开，避免多次切割和斜切。

止血
彻底止血不但可防止手术止血，还可以保证手术区域清晰，便于手术操作，保证手术安全进行。

止血方法有压迫、结扎、电凝、缝合、止血剂填塞以及使用激光刀、冷刀和新近发明的离子刀等。

【压迫止血】
适用于较广泛的创面渗血；对较大血管出血一时无法显露出血点时，可暂时压迫出血，在辨明出血的血管后，再进行结扎止血。

1．一般创面用于纱布直接压迫出血数分钟，即可控制止血。

2．渗血较多时，可用热生理盐水纱布压迫创面3～5分钟，可较快控制渗血。

3．出血量大、病情危急时，可用纱布条或纱布垫填塞压迫止血，一般3～5天病情稳定后再逐步取出。

4．局部药物止血法用可以吸收的止血药物填塞或压迫出血、渗血处，以达到止血目的。

常用的有明胶海绵、羟甲基纤维素纱布及中草药提取的止血粉等。

5．骨髓腔出血时，可用骨蜡封闭止血。

【结扎止血】
结扎止血是常用的止血方法，光用止血钳的尖端对准出血点准确地夹住，然后用适当的丝线结扎和缝扎。

1．单纯结扎止血先用止血钳钳夹出血点，然后将丝线绕过止血钳下的血管和周围少许组织，结扎止血。

结扎时，持钳者应先抬起钳柄，当结扎者将缝线绕过止血钳后，下落钳柄，将钳头翘起，并转向结扎者的对侧，显露结扎部位，使结扎者打结方便。

当第一道结收紧后，应随之以放开和拔出的动作撤出止血钳，结扎者打第二道结。

遇到重要血管在打好第一道结后，应在原位稍微放开止血钳，以便第一道结进一步收紧，然后再夹住血管，打第二道结，然后再重复第二次打结。

2．缝扎止血适用于较大血管或重要部位血管出血。

先用止血钳钳夹血管及周围少许组织，然后用缝针穿过血管端和组织并结扎，可行单纯缝扎或8字形缝扎。

【注意事项】
1．钳夹止血时必须看清出血的血管，然后进行钳夹，不宜钳夹血管以外的过多组织。

2．看不清时，可先用纱布压迫，再用止血钳钳夹。

不应盲目乱夹，尽可能一次夹住。

3．对大、中血管，应先分离出一小段，再用两把止血钳夹住血管两侧，中间切断，再分别结扎或缝扎。

4．结扎血管必须牢靠，以防滑脱。

对较大血管应予以缝扎或双重结扎止血。

5．钳的尖端应朝上，以便于结扎。

撤出止血钳时钳口不宜张开过大，以免撑开或可能带出部分结在钳头上的线结，或牵动结扎线撕断结扎点而造成出血。

6．结扎常用的有方结、外科结、三重结。

其中方结最为常用，对于大血管或有张力缝合后的多用外科结，对于较大的动脉及张力较大的组织缝合则多用三重结。

【电凝止血】
1．利用高频电流凝固小血管止血，实际上是利用电热作用使血液凝结、碳化。

2．适用于皮下组织小血管的出血和不适宜用止血钳钳夹结扎的渗血。

但不适用于较大血管的止血。

操作时可先用止血钳将出血点钳夹，然后通电止血；也可用单极或双极电凝镊直接夹住出血点即可止血。

缝合
缝合方法种类繁多，不同部位，不同组织常采用不同的缝合针、缝合线及缝合方法。

根据缝合后切口边缘的形态分为单纯缝合、内翻和外翻缝合三类。

【单纯缝合】
单纯缝合为手术中最简单、最常用的缝合方法，用于皮肤、皮下组织，肌膜，腱膜及腹膜等。

间断缝合用于皮肤、皮下和腱膜的缝合。

8字缝合为双间断缝合，用于张力大的组织、肌腱及韧带的缝合。

连续缝合多用于腹膜和胃肠道后壁的内层吻合。

锁边缝合用于胃肠道后壁内层的吻合，并有较明显的止血效果。

【内翻缝合】
内翻缝合多用于胃肠道吻合，将缝合组织内翻，缝合后边缘内翻，外面光滑，可减少污染，促进愈合。

连续全层内翻缝合，用于胃肠道吻合的前壁全层缝合。

间断内翻缝合常用于包埋组织，也属于浆肌层缝合。

【外翻缝合】
缝合时使组织边缘向外翻转，有利于保证内面光滑及皮肤切口的愈合，在血管吻合中常用。

常用的外翻缝合法为间断褥式缝合。

它分为垂直褥式缝合和水平褥式缝合两种。

【减张缝合】
常用于腹部手术后，当切口张力过大、污染重、病人营养不良、术后切口裂开可能性较大时，多采用减张缝合，缝合时要求腹膜外全层缝合。

可采用单纯问断缝合、水平褥式缝合、垂直褥式缝合，缝合打结时，常自缝线穿一硅胶或橡皮管以防止缝线勒坏皮肤。

打结
1．打结方法有3种：
(1)单手打结法：其特点为简便迅速，故而常用。

(2)双手打结法：其特点为结扎较牢固，但速度较慢。

(3)器械打结法：即止血钳打结法，术者用持针钳或止血钳打结，适用于深部狭小手术视野的结扎、肠线结扎或结扎线过短时。

2．打结要点两手用力要相等，两手用力点及结扎点三点在一个面成一线，不能向上提拉，以免撕脱结扎点造成再出血。

打第二个结时，第一个线结注意不能松扣。

拆线
组织内的缝线无需拆除，皮肤缝线需要拆除，拆线时闻根据缝合部位和手术方式决定j 一般头、面、颈部伤口4～5天拆线，胸、腹、背、臀部伤口7～9天拆线，会阴部伤口5～6天拆线，四肢伤口10～14天拆线，减张缝合14天拆线。

【操作步骤】
1．揭开敷料，暴露缝合口，用汽油或松节油棉签擦净胶布痕迹。

2．用2％碘酒，70％酒精或碘伏先后由内至外消毒缝合口及周围皮肤5～6cm，待干。

3．检查切口是否已牢固愈合，确定后再行拆线。

4．用无齿镊轻提缝合口上打结的线头，使埋于皮肤的缝线露出，用线剪将露出部剪断，轻轻抽出，拆完缝线后，用酒精棉球再擦拭1次，盖以敷料，再以胶布固定。

若伤口愈合不可靠，可间断拆线。

5．如伤口表面裂开，可用蝶形胶布在酒精灯火焰上消毒后，将两侧拉合固定，包扎。

6．拆线时动作要轻，不可将结头两端线同时剪断，以防缝线存留皮下。

【注意事项】’：
1．剪线时的部位不应在缝合线的中间或线结的对侧，否则拉出线头时势必将暴露在皮肤。

2．拆线时最好用剪尖去剪断缝合线，可避免因过分牵引缝合线而导致疼痛和移动缝线致。

3．拆线后l～2天应观察伤口情况，是否有伤口裂开，如伤口愈合不良或裂开时，可用蝶形胶布牵拉和保护伤口至伤口愈合。

4．遇到下列情况，应考虑延迟拆线：①严重贫血、消瘦和恶病质者；②严重失水或水、电解质代谢紊乱尚未纠正者；③年老体弱及婴幼儿病人伤口愈合不良者；④伴有呼吸道感染，咳嗽没有消除的胸腹部伤口；⑤切口局部水肿明显且持续时间较长者。