一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

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三级医院评审标准任务分解(3级目录)

第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误五、特殊药物的管理，提高用药安全六、临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、妥善处理医疗安全（不良）事件十、患者参与医疗安全一、质量与安全管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径与单病种质量管理与持续改进五、住院诊疗管理与持续改进六、手术治疗管理与持续改进七、麻醉管理与持续改进八、急诊管理与持续改进九、重症医学科管理与持续改进十、感染性疾病管理与持续改进十一、中医管理与持续改进十二、康复治疗管理与持续改进十三、疼痛治疗管理与持续改进十四、精神科疾病的管理与持续改进（可选）十五、药事和药物使用管理与持续改进十六、临床检验管理与持续改进十七、病理管理与持续改进十八、医学影像管理与持续改进十九、输血管理与持续改进二十、医院感染管理与持续改进二十一、介入诊疗管理与持续改进二十二、血液净化管理与持续改进二十三、临床营养管理与持续改进二十四、医用氧舱管理与持续改进（可选）二十五、放射治疗管理与持续改进（可选）本标准用于脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断核医学（放射性分析、体内检测）等。

二十七、病历（案）管理与持续改进一、确立护理管理组织体系二、护理人力资源管理三、临床护理质量管理与改进四、护理安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、信息与图书管理六、财务与价格管理七、医德医风管理八、后勤保障管理九、医学装备管理十、院务公开管理十一、医院社会评价。

医院功能任务评审标准

医院功能任务评审标准医院功能任务评审标准一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一) 医院的功能、任务和定位明确保持适度规模。

二) 主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作兼顾预防、保健、康复功能可提供24小时急危重症诊疗服务。

三) 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

四) 医技科室服务能满足临床科室需要项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

二、科学规范的内部管理机制一)坚持公立医院公益性把维护人民群众健康权益放在第一位。

二)按照省级卫生行政部门规定实施住院医师规范化培训工作。

三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。

四)提高工作绩效优化医疗服务系统与流程缩短平均住院日、缩短患者就医等候时间。

五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定规范医师处方行为确保基本药物得到优先合理使用。

六)严格控制公立医院开展特需服务。

三、承担政府指令性任务一)根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划有实施方案专人负责。

二)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、报告、救治、预防等任务。

三)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。

四根据《统计法》与卫生行政部门规定完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作数据真实可靠。

四、应急管理一)遵守国家法律、法规严格执行各级政府制定的应急预案。

服从指挥调度承担本县域内突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作。

二)建立医院应急工作领导小组落实责任建立并不断完善医院应急管理机制。

三)医院有明确的应对主要突发事件策略建立医院应急指挥系统制定和完善各类应急预案提高快速反应能力。

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位

一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求2011.10.5cha-zhw整理稿附件一：FTH.1.3.1保持适宜规模、临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队符合省级卫生行政部门规定的三级儿童医院标准(一)卫生部发布二级专业目录摘录儿科01 新生儿专业02 小儿传染病专业03 小儿消化专业04 小儿呼吸专业05 小儿心脏病专业06 小儿肾病专业07 小儿血液病专业.08 小儿神经病学专业09 小儿内分泌专业10 小儿遗传病专业11 小儿免疫专业12 其他小儿外科01 小儿普通外科专业02 小儿骨科专业03 小儿泌尿外科专业04 小儿胸心外科专业05 小儿神经外科专业06 其他儿童保健科09.01 儿童生长发育专业09.02 儿童营养专业09.03 儿童心理卫生专业09.04 儿童五官保健专业09.05 儿童康复专业09.06 其他(二)考核标准C级标准：专科床位≥10张。

B级标准：专科床位≥20张。

A级标准：专科床位≥30张。

(三)二、三级科室/专业设置急诊科重症医学：新生儿、综合小儿内科二级专科为：至少具有下列亚专科中6个以上感染性疾病科，心脏病科，呼吸科，消化科，肾科，神经内科，血液病科，风湿病科，内分泌科，新生儿科。

小儿外科二级专科为：至少具有下列亚专科中4个以上普外科，胸心外科，骨科，泌尿外科，神经外科，烧伤整形科，新生儿外科设有：小儿眼科，小儿耳鼻咽喉科，小儿口腔科，小儿皮肤科(四)能够独立开展下列三级医院常规临床技术项目至少具备以下20个项目中的12项以上溶血换血、机械通气、儿童纤维气管镜、肺功能检测、儿童肝穿刺活、儿童消化内镜、心脏多普勒成像技术、直立倾斜试验、心导管介入诊断治疗技术、动态-视频脑电监测技术、神经康复治疗、肾活检穿刺、血液净化（至少血液透析或腹膜透析）、连续性肾脏替代治疗、亚低温脑保护、睡眠呼吸障碍诊治技术、垂体内分泌功能刺激试验、遗传代谢病色谱质谱筛查诊断技术、药物浓度监测、异基因骨髓移植技术、白血病MICM分型技术、外周血淋巴细胞染色体核型疾病诊断(五)能够独立诊治儿科《临床诊疗指南》中规定的以下主要病种至少具备以下40个项目中的30种以上。

《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标

《三级综合医院评审标准实施细则》量化指标一、大于等于类指标（一）医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业时间≥3年以上。

2．卫生技术人员与开放床位之比应≥1.15∶1。

3．病房护士与开放床位之比应≥0.4∶1。

4．在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例≥1％。

6.医技科室主任具有正高职称＞70%。

7.主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。

医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症医学床位占医院总床位的5%～8%，符合重症收治标准的患者≥80%。

【Ａ】符合“Ｂ”，并重症医学科床位占医院总床位≥8%，符合重症收治标准的患者≥90%。

二、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务1.承担政府分配的为社区、农村培养人才的指令性任务，制订相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。

【Ｃ】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥60%。

【B】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥70%。

【A】到农村服务医师人数占符合晋升条件人数比例≥90%。

2.开展全员应急培训和演练，提高各级、各类人员的应急素质和医院的整体应急能力。

各科室、部门每年组织系统的防灾训练次数≥1次。

应急预案与流程的员工知晓率达到100%。

三、临床医学教育及科研成果推广1.继续医学教育学分完成率≥90%。

2..每年承担省级继续医学教育项目≥5个。

3.继续医学教育学分完成率≥95%。

4.每年承担国家级继续医学教育项目≥5个。

5.医院配套经费到位率≥80%（以年终财务报表数据为准）。

6.承担各级各类科研项目，获得院内外研究经费，并取得研究成果。

医院配套经费到位率≥90%（以年终财务报表数据为准）。

7.依法取得相关资质，并按药物临床试验管理规范（ＧＣＰ）要求开展临床试验。

一医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

一医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求一医院作为一家医疗机构，其功能和任务的设置应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

在这篇文章中，将从以下几个方面来详细阐述一医院的功能和任务。

首先，一医院应该具备基本的医疗功能和任务。

作为一家综合性医院，一医院应当提供多学科综合医疗服务，包括内科、外科、妇产科、儿科、口腔科等。

此外，一医院还应当具备急诊救治能力，能够及时应对各类突发疾病和伤害。

随着社会进步和医疗技术的不断发展，现代医院还应该逐步引进先进的设备和技术，提供更加精准和高效的医疗服务。

其次，一医院应当配备专业医务人员，为患者提供高质量的医疗服务。

医院的成功离不开医生、护士、技术人员等医务人员的共同努力。

一医院应当招聘专业技术过硬的医务人员，并提供持续的教育培训，以不断提升其专业水平和服务质量。

此外，一医院还应当注重人文关怀，关心患者的身心健康，提供温暖和关爱。

再次，一医院还应当与区域卫生规划和医疗机构设置规划保持一致。

区域卫生规划是国家和地方政府对医疗资源配置的整体规划，旨在提供符合居民需求的医疗资源。

医疗机构设置规划则是对医疗机构种类、规模和布局的规划。

一医院应当贯彻执行这些规划，与其他医疗机构合理分工协作，形成完善的医疗服务网络。

此外，一医院还应当积极参与区域性疾病控制和预防工作，确保区域内的公共卫生安全。

最后，一医院还应当积极推进创新和研究。

医院应当鼓励医务人员参与科研和学术研究，并提供相应的支持和奖励机制。

通过创新和研究，医院能够不断提升自身的医疗技术水平，并推动医疗领域的进步和发展。

综上所述，一医院在功能和任务的设置上，应当符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

它应当具备基本的医疗功能和任务，配备专业医务人员，与相关规划保持一致，推进创新和研究。

只有如此，一医院才能够为社会提供优质的医疗服务，推动区域卫生事业的发展。

二级医院评审标准总结性内容,第一章

医院功能任务一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.医院的功能，任务和定位明确，保持适度规模2.主要承担常见病，多发病，部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防保健，康复功能，可以提供24小时急危重症诊疗服务3.临床科室诊疗科目设置，人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准4.医技科室服务能满足临床科室的需要，项目设置，人员梯队与技术能力能达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准二、科学规范的内部管理机制1.坚持公立医院的公益性，把维护人民群众的健康权益放在第一位2.按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作3.将推进规范诊疗，临床路径管理，和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目4.提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日，缩短患者就医等候时间5.按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，及医疗机构药品使用管理的有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物能得到优先使用6.严格控制公立医院开展的特需服务三、承担政府指令性任务1.根据政府指令承担对口支援基层医疗机构的工作，纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责2.根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现，救治，报告，预防等任务3.开展将抗教育，健康咨询等多种形式的公益性社会活动4.根据《中华人民共和国统计法》与卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况，医疗技术，诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据的报送，数据真实可靠四、应急管理1.遵守国家法律，法规，严格执行各级政府制定的应急预案，服从指挥调度，承担本县域内突发公共卫生事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件的防控工作2.建立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制3.医院有明确的应对主要突发事件的策略，建立医院应急指挥系统，制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力4.开展应急培训和演练，提高各级，各类人员的应急素质，和医院的整体应急能力5.合理进行应急物资和设备的储备五、临床医学教育及科研1.承担政府分配的培养基层医疗人才的指令性人物，制定相关的制度，培训方案，并有具体措施予以保障2.承担医学院校的临床教学和实习任务或承担本地区全科医师的培养3.有制度保障开展卫生技术人员的继续教育工作，4.有制度支持鼓励医务人员参与，开展本地区常见病，多发病的相关调查研究，提供适当的经费，条件和设施，取得成果六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）1.承担公立医院医疗卫生中心的功能和任务2.在主管部门的组织下，承担建立与完善以乡镇卫生院，村卫生室为基础的农村三级卫生服务网络，3.学科专业设置月诊疗技术能力在同级别医院中具有明显优势4.根据政府指令，接受城市三级医院对口支援的医院，达到二级医院标准，应将达标工作任务，作为院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，有专人负责。

三级综合医院评审标准实施细则(2013年版)-释义

二、医院内部管理机制科学规范
评审标准
评审要点
1．2．1 坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
1．2．1．1
坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
【Ｃ】
1．医院文化建设和服务宗旨、院训、发展规划体现坚持公立医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
2．有保障基本医疗服务的相关制度与规范。
1．2．6．1
控制公立医院特需服务规模。
【Ｃ】
1．有控制公立医院特需服务规模措施与动态管理机制。
2．特需服务规模占全院服务规模≤10%。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．特需门诊量不超过专家门诊量 10%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤7%。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
1．特需门诊总量占总门诊量≤5%。
2．住院特需床位数量占开放床位数≤5%。
1．2．2 按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
1．2．2．1
按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设
【Ｃ】
1．具备临床住院医师培训基地的资质。
2．有住院医师规范化培训计划、具体实施方案，包括：师资、经费、培训空
间等支持细则。
【Ｃ】
医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门标准。
【Ｂ】符合“Ｃ”，并
1．医技科室主任具有正高职称＞70%。
2．医技科室实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。
3．有省级临床质控中心或重点专科。
【Ａ】符合“Ｂ”，并
有国家级临床质控中心或重点专科。
【释义参考】
正高职称:指取得卫生系列正高级专业技术职务的人员，职称包括主任医师、主任技师、主任药师、主任护师、教授等。包括本院具有专业技术人员低职高聘制度、已按规定进行定期能力考核并合格、医院下达低职高聘文件及兑现待遇的专业技术职务人员。

医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求

医院设置功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求医院是医疗机构的一种，作为提供人体医疗保健服务的组织，其设置、功能和任务的定位和要求应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求，为满足人民群众的医疗需求，提供高质量的医疗服务。

以下将分别从医院设置、功能和任务三个方面进行阐述。

首先，医院的设置应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求。

区域卫生规划是指根据区域的人口、经济、地理等因素，对医疗机构的设置进行规划。

医院的设置要根据区域的医疗需求来确定，保证医疗资源的合理分布。

不同区域的医院数量和等级应设置合理，以满足人民群众的就医需求。

此外，医院的设置还需要考虑到交通条件、基础设施和人力资源等因素，确保医疗机构能够有效运行。

其次，医院的功能应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求。

医院作为提供医疗服务的机构，其功能应该与所在区域的医疗需求相匹配。

不同级别的医院应有不同的专科、医疗技术和设备配置，以适应不同的病种和诊治需求。

同时，医院还应具备紧急救援、急诊救治、健康监测和预防保健等各种功能，全面满足人民群众对医疗服务的需求。

最后，医院的任务也应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的要求。

医院的任务是为人民群众提供医疗服务，保障人民的健康权益，提高人民的健康水平。

医院应承担预防、诊断、治疗、康复和医疗教育等任务，提供全面、连续、协调和高质量的医疗服务。

此外，医院还应积极参与社会公益事业，开展科研与教育培训工作，提高医疗技术水平和人才培养质量，为社会进步和医学发展做出贡献。

综上所述，医院作为医疗机构的一种，其设置、功能和任务应符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

只有在合理设置、科学规划、充分发挥功能和履行使命的基础上，医院才能更好地为人民群众提供医疗服务，推动医疗卫生事业的发展。

二级综合医院目标考核内容(公立医院)

一、医院功能任务
医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求；建立健全科学规范的内部管理机制；承担政府指令性任务；应急管理；临床医学教育及科研；具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源;医联体及远程医疗。

二、医院服务
预约诊疗服务（可选，县医院为必选）；门诊流程管理；急诊绿色通道管理；住院、转诊、转科服务流程管理；基本医疗保障服务管理；保障患者合法权益；投诉管理；就诊环境管理。

三、患者安全
确立手术安全核查制度；执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求；加强特殊药物的管理，提高用药安全；妥善处理医疗安全（不良）事件；患者参与医疗安全。

四、医疗质量安全管理
医疗质量管理组织；医疗质量管理与持续改进；医疗技术管理；临床路径与单病种质量管理与持续改进；住院诊疗管理、手术治疗管理、麻醉管理、重症医学管理、感染性疾病管理、中医管理、康复治疗管理、药事和药物使用管理、临床检验管理、病理管理、医学影像管理、输血管理、医院感染管理、血液净化管理（县医院）、病历管理与持续改进。

五、护理管理
确立护理管理组织体系；临床护理质量管理与改进；护理安全管
理；特殊护理单元质量管理与监测。

六、医院管理
依法执业；明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制；依据医院的功能任务确定医院的发展目标和中长期发展规划；财务与价格管理；医德医风管理；后勤保障管理；医学装备管理；院务公开管理；医院社会评价。

七、医院运行、医疗质量与安全监测指标
医院运行基本监测指；住院患者病种监测指；单病种质量指标；重症医学（ICU）质量监测指标；合理用药监测指标；医院感染控制质量监测指标。

1.1.1医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求资料目录1

医院发展资料目录1．1．1医院的功能、任务和定位明确。

要求达到级别支撑材料级别与标准要求对应资料页码1．1．1．1 医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。

C【Ｃ】１．医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业五年以上。

2.开放床位与卫生技术人员之比应不低于1．15：1。

3.病房护士与开放床位之比不低于0．4∶1。

4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50%。

5．全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1%。

医疗机构执业许可证(副本) 1关于同意成立泰山医学院附属医院的通知2各病区护理单元床位数 3聊城市人民医院2013年卫生技术人员名录4聊城市人民医院2013年护理人员名录 5聊城市人民医院2013年工程技术人员名录6【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．临床科室主任具有正高职称≥90%。

2．护士中具有大专及以上学历者≥50%。

3．平均住院日≤12天。

4．保持适宜的床位使用率≤93%。

５．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

科主任聘任文件及临床科室设置名录7临床科主任技术资格证8—10护理人员学历及职称分布情况统计11医院平均住院日及床位使用率统计资料12增加床位设置的申请与批复文件，并完成执业注册事项变更14—15【Ａ】符合“Ｂ”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。

就诊、住院病人来源构成资料16—19。

三级医院评审细则各科室任务详细分解版

郴州市第四人民医院三级综合医院评审标准（卫生部2011年版）各科室任务分解目录1.院办篇 (1)2.纪检监察篇 (4)3.党办篇 (4)4.人事科篇 (5)5.医务科篇………………………………………………………………。

66.护理部篇 (12)7.质控科篇………………………………………………………………。

168.院感科篇 (17)9.发展科篇 (19)10.医保科篇 (19)11.信息科篇 (20)12.总务科篇 (28)13.保卫科篇 (29)14.财务科篇 (30)15.核算室篇 (33)16.药械科篇 (33)17.检验科篇 (35)18.病理科篇 (37)19.放射科篇 (38)20.介入中心篇 (39)21.急诊科篇 (39)22.感染科篇 (40)23.供应室篇 (41)24.血透室篇 (41)25.儿科篇 (42)26.手术室篇 (42)27.麻醉科篇 (43)28.高压氧室篇 (44)29.电子胃肠镜室篇 (45)30.各临床科室篇 (45)31.各临床医技科室篇 (48)2（院办篇)第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（六）控制公立医院特需服务规模。

（责任部门:院办）三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一)将对口支援县医院和乡镇卫生院(以下简称受援医院）和支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划，有实施方案，专人负责(责任部门：院办；执行部门:医务科教科、发展科）。

（五）开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动(责任部门:院办）。

四、应急管理（二）加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制（责任部门:院办、医务科、急诊科）.（三）明确医院需要应对的主要突发事件策略，建立医院应急指挥系统,制定和完善各类应急预案,提高快速反应能力（牵头部门：院办）.（六）建立医院应急管理的评估与持续改进机制。

《二级综合医院评审标准实施细则》核心条款]

第一章医院功能任务四、应急管理第二章医院服务第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求九、妥善处理医疗安全（不良）事件第四章医疗质量安全管理与持续改进4.18.5.5有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（★）备注：责任部门—医务科目前达标等级：B--A 目前存在问题【C】1.有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。

（1）监测输血的医务人员经培训，能识别潜在的输血不良反应症状。

（2）有确定识别输血不良反应的标准和应急措施。

（3）发生疑似输血反应时医务人员有章可循，并应立即向输血科和患者的主管医师报告。

（4）一旦出现可能为速发型输血反应症状时（不包括风疹和循环超负荷），立即停止输血，并调查其原因。

要有调查时临床及时处理患者的规范。

（5）输血科应根据既定流程调查发生不良反应的原因，确定是否发生了溶血性输血反应。

立即查证：1）患者和血袋标签确认输给患者的血是与患者进行过交叉配血的血。

2）查看床旁和实验室所有记录，是否可能将患者或血源弄错。

3）肉眼观察受血者发生输血反应后的血清或血浆是否溶血。

如果可能，该标本应和受血者输血前的标本进行比较。

4）用受血者发生输血反应后的标本做直接抗人球蛋白试验。

（6）实验室应制定加做其他相关试验的要求，以及做相关试验的标准。

（7）输血科主任负责解释上述试验结果并永久记录到受血者的临床病历中。

（8）当输血反应调查结果显示存在血液成分管理不当等系统问题时，输血科主任应积极参与解决。

（9）输血后献血员和受血者标本应依法至少保存7天，以便出现输血反应时重新进行测试。

（10）职能部门会同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。

2.输血科（血库）应根据既定流程调查发生不良反应，有记录。

3.由输血科（血库）主任对相关人员进行确定识别输血不良反应的标准和应急措施的再培训与教育。

4.相关人员知晓本岗位的履职要求。

【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求检查落实情况，对存在问题及时整改。

评审标准-二级医院评审细则及职能分工

医院评审标准（2012年版）实施细则职能分工
第一章医院功能任务
一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求
五、临床医学教育及科研
第二章医院服务一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）
第三章患者安全一、确立查对制度，识别患者身份
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求
六、临床“危急值”报告制度
第四章医疗质量安全管理与持续改进
第四章医疗质量安全管理与持续改进。

三级传染病医院评审标准细则

三级传染病医院评审标准细则第一章医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求。

（一）传染病医院未来发展定位:逐步转型为以感染、传染及急慢性相关性疾病为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体，并具备教学、科研结构和功能的综合性医院。

（二）医院应具有服务区域内传染病急危重症和疑难疾病综合诊疗服务设施、设备、人员梯队及处置能力，医学影像可提供24小时急诊诊疗服务，能承担突发传染病公共卫生事件的紧急医疗救援任务，形成区域急慢性传染病综合救治医疗中心。

（三）临床科室设置、诊疗科目、人员梯队与诊疗技术能力符合卫生部规定的标准。

1、必备床位数350张以上，应急床位数20-40张2、科室设置：（1）重点专科：肝病、结核、传染病、艾滋病（2）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科(小儿传染病)、五官科、急诊科（包括发热、肠道门诊等）、中医科/中西医结合科、重症医学科、皮肤性病科、手麻科、口腔科、耳鼻咽喉科、眼科、影像科、检验科、药剂科、病理科（3）二级科室：呼吸科、心血管内科、消化科、内分泌科、肾内科（血透室）、神经内科、肿瘤科、血液科、心理科普外科、胸外科、骨科、神经外科、泌尿科、介入科（以肝胆介入为主）；慢病随访管理服务中心（按传染病类别设置相应病群随访系统）。

说明：传染病医院专业科室设置指导原则：1、专业科室的设置是以传染病医院未来发展趋势、方向和定位为指导原则，各省市、地区可根据各医院目前实际病种和学科设置逐步建设完善。

2、本次评审以下科室为必备科室：肝病内科、结核科、传染病科（指除肝炎、结核以外的其他传染病）、小儿传染病科、急诊科、重症医学科（ICU）、手麻科、消化内科、呼吸科、妇产科、普外科、介入科、口腔科；临床检验科、放射科、病理科、药剂科、慢病随访管理机构。

3、以结核为主的传染病医院应设置胸外科、骨科专业；不以结核为主的传染病医院应具备结核常规诊疗的专业设置及能力。

三甲标准医务科分解表

医务科第一章坚持医院公益性
二、医院内部管理机制科学标准
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务
五、临床医学教育
第二章医院效劳一、预约诊疗效劳
三、急诊绿色通道管理
四、住院、转诊、转科效劳流程管理
六、患者的合法权益
七、投诉管理
八、就诊环境管理
第三章患者平安一、确立查对制度，识别患者身份
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤
三、确立手术平安核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误
五、特殊药物的管理，提高用药平安
六、临床“危急值〞报告制度
九、妥善处理医疗平安〔不良〕事件
十、患者参与医疗平安
第四章医疗质量平安管理与持续改进一、质量与平安管理组织。

二甲评审细则(1-2)

1.2.5.1
按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。
【C】
1.有贯彻落实《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。
2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。
1、查医院文件，看有无控制费用的措施。
2、查获得嘉奖的情况。
【A】符合“B”，并
1.深化公立医院改革取得成效。
2.社会调查满意度高。
1、看相关总结及数据（平均门诊费用、平均住院费用、药占比、新农合病人实际报销比例等）。
2、现场进行满意度测定，参考医院自行开展的满意度测定结果（按60﹪、40﹪计）
1.2.2按照省级卫生行政部门规定，实施住院医师规范化培训工作。
1、查相关记录及材料，看是否进行系统调研（指整个服务流程多科协作的调研）。
2、查相关材料看是否系统调研
3、查有无措施，是否根据调研结果
【B】符合“C”，并
1.医院从系统管理、流程再造等方面通过多部门协作，落实整改措施。
2.缩短患者住院等候时间。
3.门诊等候时间缩短，无排长队现象。
4.医技普通检查当天完成，检验当天出具报告，特殊检查缩短预约时间。
1、查是否落实整改措施（包括看现场）
2、查实际住院等候时间
3、现场查门诊及住院排队情况
4、现场查医技报告完成情况
【A】符合“B”，并
评审前三年平均住院天数、患者住院等候时间呈逐年降低趋势。
查有关报表
1.2.5按照《国家基本药物临床应用指南》和《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。

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一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求评审标准评审要点考评办法1．1．1医院的功能、任务和定位明确, 保持适度规模。

1．1．1．1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定二级医院设置标准。

【Ｃ】1.医院符合卫生行政部门规定设置“二级医院基本标准”全部要求，获得批准等级至少正式执业三年以上。

2.人员编制至少达到：（1）医院病床与工作人员之比，300床位以下的按1:1.30~1.40:300-500床位的按1:1.40~1.50：500床位以上的按1:1.60~1.70.（2）每床至少配备0.88名卫生技术人员。

每床位至少配备0.4名护士，且实际从事临床工作的在编护理人员数不少于卫技人员总数的50%。

3.实际从事临床护理工作的护士数不少于卫生专业技术人员总数的50%，病房护士与床位数之比≥0.4:1.4.重症监护室护士与患者之比达到2.5~3:1.手术室护士与手术台之比≥3:1.5.至少有3名具有高级职称医师。

6.各专业科室至少有1名具有主治医师以上职称的医师[查阅资料]1、卫生行政部门核定等级文件；2、在岗正式职工总数和各类人员（医、护、技等）名册及医院劳资报表；3、床位编制批准文件。

[现场核查]1、抽查5%的上岗人员（医、护）的执业资格证原件；2、从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数；3、核查从事医疗执业活动的时间。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．卫生专业技术岗位≥医院岗位总量的80%。

2．临床科主任均具有主治医师以上职称，应从事相关专业工作6年以上。

3.护士具有大专及以上学历者>20%4．平均住院日≤10天。

5．保持适宜的床位使用率≤93%。

6．开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。

[查阅资料]1、临床科室主任名单；2、在岗护士学历一览表；3、医院工作报表；4、卫生行政部门的批准文件。

[现场核查]1、核对临床科室主任的技术职称证书原件；2、抽查1%在岗护士的学历原件；3、抽查2个病区，核查床位使用率、加床数；4、核对医院统计资料，结合卫生行政部门对医院的监控指标数据，测算平均住院日。

【Ａ】符合“Ｂ”，并1.临床科室主任具有副高及以上职称>50%2.护士中具有大专及以上学历者>30%[跟踪核实]抽查医技人员档案。

1．1．2主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作，兼顾预防、保健、康复功能，可提供24小时急危重症诊疗服务。

1．1．2．1主要承担常见病、多发病、部分疑难病的诊疗工作。

可提供24 小时急诊诊疗服务。

（★）【C】1.有承担本辖区常见病、多发病、部分疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。

2.急诊部门独立设臵，承担本区域急[查阅资料]1、急诊科、重症医学科设置文件和床位编制报表；2、涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录；3、急诊科、重症医学科的在岗医护危重症的诊疗。

3.预防、保健、康复独立设置。

4.根据病源，与三级综合医院距离较远或危重病人转诊困难的二级医院的重症医学床位数可占医院总床位的2%。

5.医学影像可提供24小时急诊诊疗服务。

人员的学历、职称情况一览表。

[现场核查]1、核查10台件涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施、设备；2、核查急诊科区域的分区布局；3、核查重症医学床位数（重症医学床位数为重症医学科与各科室重症监护床位数之和，下同）与医院总床位的比例；4、查看医学影像（普通放射、CT、MRI）、介入诊疗部门患者检查登记本（包括白、晚夜班）。

【B】符合“C”，并1.重症医学床位占医院总床位的＞3%。

2.且符合重症评估标准的患者≥30%。

3.医学影像（含CT、超声）可提供24小时急诊诊疗服务。

[查阅资料]1、重症医学管理架构图；2、重症医学床位分布一览表；3、抽查重症医学科室医护人员排班表；4、医院出院患者分类统计报表。

[现场核查]1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准，符合标准的患者≥80%。

【A】符合“B”，并1.重症医学科床位占医院总床位的≥5%。

2.且符合重症评估标准的患者≥40%。

[现场核查]1、核查重症医学床位占医院总床位的比例；2、随机抽查重症医学20份出院病历，按照重症判断标准符合标准的患者≥40%。

1.1.3 临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.3.1临床科室诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准。

（详见附件 1）【C】1.诊疗科目符合卫生行政部门规定的二级医院设置“基本标准”并获得执业许可登记。

2.一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，至少保持在上周期医院评审时的层次。

（提供评审前一年手术和住院的前十大病种）（1）一级科室：内科、外科、妇产科、儿科、急诊科、重症医学科、感染性疾病科、中医科、耳鼻喉科、眼科、口腔科、皮肤科、麻醉科、影像科、病理科、检验科、药剂科、输血/室，有条件的建立康复医学科、临床营养科/室。

（2）二级科室或专业组：1）内科：呼吸内科、消化内科、神[查阅资料]1、已开展的诊疗科目（含一、二级诊疗科目）的清单；2、临床学科带头人相关情况简介资料（一级学科和二级临床重点学科带头人为省级临床医学专业学术团队的副主任委员或市州级的主任委员）；3、查看医院提供的能开展的临床技术项目清单（电子版）。

[现场核查]1、核查医院实际开设的诊疗科目（抽查一级科目5个，二级科目10个）是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%；2、核查医院临床重点专科（国家、省级）医生的学历、职称与诊疗技术项目，符合卫生行政部门规定的标准。

经内科、心血管内科、肾内科、内分泌科等专业科室（专业组）中至少3个。

2）外科：普通外科、神经外科、骨科、泌尿外科、胸外科等专业科室（专业组）中至少3个。

3）妇产科：妇科、产科、计划生育等专业科室（专业组）。

4）儿科：小儿内科、新生儿等专业科室（专业组）。

5）中医科：中医综合、针灸科、推拿科等专业科室（专业组）。

【Ｂ】符合“Ｃ”，并有省级卫生行政部门批准的临床重点专科。

【B】符合“C”，并1.有卫生行政部门批准的临床重点科室。

（1）内科：二级专业科室中至少1个。

（2）外科：二级专业科室中至少1个。

2.所有科室设置齐全，无科室缺失。

如专业不齐全，应有卫生行政部门支持性文件[查阅资料]省级卫生行政部门临床重点专科建设项目批准文件，医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。

【A】符合“B”，并有卫生行政部门批准的临床重点科室至少2个。

[查阅资料]国家卫生行政管理部门临床重点专科建设项目批准文件、医院建设实施方案和所开展工作的情况报告。

1.1.4 医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力达到省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

（详见附件 2）【C】1.医院医技科室、人员编制、设备设施、技术能力符合省级卫生行政部门规定的二级医院标准。

2.全院工程技术人员占卫生技术人员总数的比例不低于0.5%。

[查阅资料]1、医技科室设置一览表；2、各医技科室主要设备（50万元以上）、已开展技术项目一览表（电子版）；3、医技科室人员编制、技术职称一览表。

[现场核查]1、核查医技科室的设置是否符合卫生行政部门的相关规定；2、查看2个医技科室的人员排班表与设备清单，核对人员编制、设备设施，评估其技术能力是否达到省级卫生行政部门标准要求。

【B】符合“C”，并1.医技科室主任均具有主治医师以上职称。

2.医技科室、实验室项目完全达到集中设置、统一管理、资源共享。

[查阅资料]1、医技科室主任名单与技术职称一览表；2、实验室项目管理架构的相关文件；3、省级（或市级）临床质控中心或省级医技重点专科确认文件；4、省级（或市级）临床质控中心、省级医技重点专科工作总结。

[现场核查]1、抽查20%医技科室主任的技术职称原件；2、核查实验室项目管理是否符合有关规定要求与标准。

【A】符合“B”，并1.本县、市的质控中心或重点专科。

2.医技科室主任具有副高职称＞30%。

[查阅资料]查看医院提供的国家临床质控中心或医技重点专科的确认文件和中心（专科）的工作总结。