北京市社保基础知识手册(2011版)

以下案例在在本市社区卫生服务机构以外定点医疗就构就医 王先生在职工人，门诊大额医疗支付费用为 1800 元，则其费用不能报销； 刘先生在职工人， 门诊大额医疗支付费用为 3000 元， 则他的报销费是 （3000-1800） *70%=840 元； 赵 先 生 在 职 工 人 ， 门 诊 大 额 医 疗 支 付 费 用为 50000 元 ， 则 他 的 报 销 费 是 20000 元
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北京市城镇居民基本保险制度的参保范围有哪些？
1、未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满 60 周岁和女年满 50 周岁的城镇居民（以 下简称¡城镇老年人¡ ） ； 2、在本市行政区域内的各类普通高等院校（全日制学历教育） 、普通中小学校、中等职业 学校（包括中等专业学校、技工学校、职业高中） 、特殊教育学校、工读学校就读的在册学 生，以及非在校少年儿童（包括托幼机构的儿童、散居婴幼儿和其他年龄在 16 周岁以下非 在校少年儿童） ；在本市各类全日制普通高等学校（包括民办高校） 、科研院所中接受普通高 等学历教育的全日制非在职非北京生源的学生（以下简称¡学生儿童¡ ） ； 3、在劳动年龄内未纳入城镇职工基本医疗保险范围，且男年满 16 周岁不满 60 周岁，女 年满 16 周岁不满 50 周岁的城镇无业居民（以下简称¡城镇无业居民¡ ） 。 4、未纳入城镇职工基本医疗保险范围，七至十级残疾军人、城镇优抚对象以及民政部门负 责管理的见义勇为的城镇居民。 5、国家和本市规定的其他人员。 .
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职工1800元以上的费用
报销70%
门诊大额医疗 支付费用
70周岁以下退休人员 1300元以上的费用
报销70%
最多累计 报销2万元
70周岁以上退休人员 1300元以上的费用
报销80%
注意：职工 1800 元以下的部分不予报销，退休人员 1300 元以下的部分不予报销。 退休人员起付线以上个人自付部分再补充报销 50%。 举例
4. 怎样使用个人账户里的钱？ 个人账户里的钱是为了供参保人员支付个人小额医疗费， 以及支付哪些基本医疗保险统筹基 金和大额医疗互助自己不予支持的医疗费用。 个人账户里的存款和利息完全归个人所有， 由 参保人员自己管理，参保人员可以按个人计划随时到银行提取并使用

报销
1. 门诊、急诊费用可以报销多少？ 在本市社区卫生服务机构就医，在职、70 岁以下退休人员、70 岁以上退休人员费 用报销比例均为 90%。 在本市社区卫生服务机构以外定点医疗就构就医，报销比例如下：
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（ （50000-1800）*70%=33740 元大于报销上限 20000，所以只能报销 20000 元） ； 刘大爷 65 周岁，退休，门诊大额医疗支付费用为 3300 元，则他的报销费是（3300-1300） *85%=1700 元(含退休补充医疗)，报销覆盖率为 1700/3300=51.5% 张大爷 72 周岁，退休，门诊大额医疗支付费用为 27000 元，则他的报销费是（27000-1300） *90%=23130>20000，则报销费是 20000 元
北京市基本医疗保险相关知识
新医疗保险体系
基本医疗保险 大额医疗互助 医疗保障体系 企业补充医疗保险 公务员医疗补助 社会医疗互助 补充医疗保险

医疗保险实施范围
1. 哪些人可以参加北京市基本医疗保险？ 北京市行政区域内的城镇所有用人单位，包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企 业单位及其职工和退休人员 2. 哪些人不用参加北京市基本医疗保险？ 《北京市基本医疗保险的规定》中离休人员、老红军、二等乙级以上各民伤残军人，可以不 参加北京市基本医疗保险，他们原享受的医疗待遇不变，按原渠道解决
北京市城镇居民基本医疗保险
2010 年 12 月 6 日，北京市人力资源和社会保障局召开¡北京市城镇居民基本医疗保险 办法¡新闻发布会，公布从 2011 年 1 月 1 日起，北京市 150 万城镇居民将享受门诊报销待 遇，实现持卡就医、即时结算。自此，北京市¡一老一小¡医疗保险及城镇无业居民保险纳 入北京市城镇居民基本医疗保险统一管理。 此次城镇居民医疗保险制度，统一了参保缴费时间。今后，城镇老年人、学生儿童和无 业居民参保缴费时间调整为每年的 9 月 1 日至 11 月 30 日缴纳下一年度的医疗保险费， 自次 年的 1 月 1 日起享受城镇居民基本医疗保险待遇。 参保人员超过参保缴费期限的， 不再办理 参保缴费手续。
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某公司一在职员工 09 年第一次住院（三级医院）花费 2000 元，实际个人负担多少？ 可报销部分：2000-1300=700 元 个人自付部分：700*15%=105 元 个人承担总额：1300+105=1405 元 基本医疗报销金额：2000-1405=595 元 个人承担比例：1405/2000=70.25% 医疗报销比例：100%-70.25%=29.75%

个人账户
1. 个人账户里有哪些钱？ 个人缴费的¡2%¡的全部费用 单位缴费的¡9%¡中按规定划拨的部分费用（见下表） 个人医疗账户中单位缴费计 入部分占缴费基数的比例 0.8% 1.0% 2.0% 4.3% 4.8% 个人医疗账户中个人缴费 占缴费基数的比例 2.8% 3.0% 4.0% 4.3% 4.8%
(2) 一个结算期内职工发生的医疗费用，按医院等级和费用数额采取分段计算，累加
支付的办法，由基本医疗保险统筹基金和个人按照下表比例分担： 在职人员： 三级医院 统筹 1300 元以下 1300 元以上-30000 元 30000 元以上-40000 元 40000 元以上 0 85% 90% 95% 个人 100% 15% 10% 5% 二级医院 统筹 0 87% 92% 97% 个人 100% 13% 8% 3% 一级医院 统筹 0 90% 95% 97% 个人 100% 10% 5% 3%
个人承担比例（累计额） 基金报销比例（累计额）
住院费用总额：
如果要享受到累计 30 万元的社保报销，个人还需承担 4.1964 万元 如果选择更好的三甲医院而不是一级医院，那么个人承担部分将提高至 4.5404 万元 而且，所有药品均必须属于《国家基本医疗保险药品目录》范围方可报销，这意味着如果治疗中采用进口 特效药，那么全额均需个人承担。
职工和退休人员在一个年度内超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额 （不含起付标准以下 以及个人负担部分）的住院医疗费用，恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析、肾移植后服 抗排异药的门诊医疗费用，大额互助金支付分别为 85%和 90% ，个人支付 15%和 10%，最高 为 20 万元。 举例
基本医疗提供的¡住院医疗¡报销： 以一级医院住院费用举例，医院级别提高社保报销比例下降 以普通在职职工为例
参保人员年龄 35 周岁以下 在职 人员 退休 人员 35 周岁（含）以上 45 周岁以下 45 周岁（含）以上 70 周岁以下 70 周岁（含）以上
2. 举例（一） 小赵今年 32 周岁，月工资 3500 元，李女士今年 42 周岁，月工资 3500 元，陈先生今年 57
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周岁，月工资 3500 元，假设他们的缴费基数都是 3000 元，则按规定每人每月划入各自账户 多少钱？ 3000 元/月*2.8%=84 元/月（每月划入小赵个人账户的） 3000 元/月*3.0%=90 元/月（每月划入李女士个人账户的） 3000 元/月*4.0%=120 元/月（每月划入陈先生个人账户的） 注：个人账户划拨金额的多少与参保人员的月缴费基数、年龄有关；与单位性质、参保人性 别无关

基本医工上年约平均工资总额的 9% 用人单位缴纳 大额医疗互助：职工上年约平均工资总额的 1% 参保缴费 基本医疗保险：职工上年约平均工资总额的 2%， 退休人员不缴纳
个人缴纳
大额医疗互助：每月缴纳 3 元，包括退休人员
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2. 缴费基数 基本医疗保险的缴费基数： 以职工上一年的月平均工资为缴费基数。 若缴费工资基 数低于本市上一年度职工月平均工资 60%的，以本市上一年度职工月平均工资的 60%作为缴费工资基数；超过本市上一年度职工月平均工资 300%的部分，不计入缴 费工资基数 应缴纳医疗保险费=缴费基数*缴费比例
30% (8,571 元 ) 1,800 元-（门诊起付线 ） 100%(1,800 元)
? 如果要享受社保提供的门诊 /急诊医保报销 2万元，个人至少自费要承担 1.04万元 ? 门急诊医药费超过 3.03 万元的部分， 100% 由个人承担 ? 所有药品均 必须 属于《国家基本医疗保险药品目录 》范围，方可报销
参保人员的缴费标准是多少？
1、城镇老年人缴费标准为每人每年 300 元； 2、学生儿童缴费标准为每人每年 100 元； 3、城镇无业居民缴费标准为每人每年 600 元。其中残疾人员、七至十级残疾军人缴费标准 为每人每年 300 元。
3. 举例（二） 吴大爷今年 58 周岁，每月退休工资 1000 元，刘大妈今年 66 周岁，每月退休工资 2200 元， 马老先生今年 77 周岁，每月退休工资 3100 元，则按规定每人每月划入各自账户多少钱？ 退休人员基本医疗保险个人账户划入办法，从 2006 年 4 月起，采取定额标准划入，70 岁以 上退休人员个人账户每人每月 110 元，全年 1320 元，70 岁以下退休人员个人账户每人每月 100 元，全年 1200 元。
3. 举例 某 IT 公司的一名员工张勇上一年的月均工资为 2200 元，计算张勇 2009 年每月需要缴纳多 少医疗保险费(包括企业部分)？（参考数据：2009 年当地职工月均工资为 4037 元） 缴费基数：以张勇上一年的月均工资为缴费基数。由于 2200 元低于 2422 元（4037*60%） ， 所以以 2422 元为张勇的医疗保险缴费基数。 企业缴纳医疗保险费=2422*（9%+1%）=242.2 元 个人缴纳医疗保险费=2422*2%+3=51.44 元 张勇每个月需要缴纳的医疗保险费 =企业缴纳医疗保险费+个人缴纳医疗保险费=242.2 元 +51.44 元=293.64 元