痛性周围神经病-精品PPT课件

疼痛的其它治疗
外科治疗
痛觉传导径路破坏术 ，痛觉抑制系统刺 激疗法 ，微血管减压术，γ-刀
心理治疗
• 生物反馈 • 行为治疗
传统医学 中医中药和针灸
PPN的神经营养治疗
B族维生素
1. Vit. B1 2. 甲钴胺：口服、肌注、静脉滴入 其他
弥可保®修复神经功能，提高神经传导速 度优于其他B族维生素
自发性
非自发性 (诱发性)
纯感觉型 8-17%
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自发性疼痛
持续性
间歇性
❖ 跳痛 ❖ 电击样痛 ❖ 刀割样痛 ❖ 刺痛 ❖ 痉挛样痛 ❖ 啮咬样疼痛 ❖ 烧灼样痛 ❖ 酸痛、压迫样痛 ❖ 触痛 ❖ 撕裂样痛
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非自发性（诱发性）疼痛
感觉过敏 感觉倒错
感觉过度 感觉异常
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疼痛的特点
局部性 神经根病
刺激症状
运动障碍
束颤，痉挛，等
抑制或麻痹性表现
主要为肌无力、肌肉萎缩
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腱反射
➢ 通常减弱或消失 ➢ 如仅累及小纤维：腱反射相对保留
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自主神经功能障碍
最常见
少汗及无汗 体位性低血压
其它
• 无反应性瞳孔 • 汗液、眼泪及唾液分泌减少 • 性功能障碍 • 膀胱直肠功能异常 • 肠道扩张等
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辅助检查
放射性
扩散性
坐骨神经痛 由远端到整个肢体
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疼痛的特点
牵涉痛
❖ 胆囊炎 右肩痛
❖ 心绞痛 左侧肩-臂痛
灼痛
含自主神经纤维较多的 周围神经不全损伤，如正 中神经损伤
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体征
感觉障碍
浅感觉障碍 深感觉障碍
阳性体征 阴性体征
疼痛 感觉过敏 感觉过度 感觉倒错
感觉减退 感觉迟钝 感觉消失
有或无 程度不同
大纤维神经病
NCV + EMG
血生化、免疫学、代谢、基因、毒物检测 病因学诊断：10%SFN；30%PPN 特发性或隐匿性感觉神经病
病因治疗
治疗
DM性
控制血糖
酒精性
戒酒及补充Vit. B
免疫性
免疫抑制治疗
对症治疗
• 疼痛的处理！ • 神经病理性疼痛 1. 未被充分认识 2. 许多患者未得到治疗
汀、文拉法辛
疱疹后神经 A级推荐：三环类、加巴喷汀 A级推荐：强阿片类、
痛
、普瑞巴林、利多卡因贴剂
8%辣椒素软膏
三线治疗 利多卡因贴剂
A级推荐：强阿片类 B级推荐：美金刚， 局部利多卡因 无
三叉神经痛 A级推荐：卡马西平
手术
无
B级推荐：奥卡西平
HIV神经病 A级推荐：8%辣椒素软膏
无
无
B级推荐：拉莫三嗪
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神经电生理检测
➢ 神经传导测定
➢ 针极肌电图 ➢ 皮肤交感反应（SSR） ➢ 定量感觉检查（QST）
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神经传导检（NCV）
• 感觉和运动神经 • 脱髓鞘、轴索变性 • 非特异性
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皮肤交感反应（SSR）
• 检测C纤维的电生理特点 • 客观评价自主神经系统功能
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定量感觉检测（QST）
通过皮肤对冷、热、冷痛、热痛觉的敏感 判断A-δ和C纤维功能
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CSF
WBC: 感染性PN或神经根病
抗体检测: 某些免疫介导的PN 副肿瘤相关抗体助于肿瘤检查
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神经病理性疼痛的诊断
• 疼痛由PN引起 • 疼痛的来源完全由PN解释
PN有效治疗后疼痛减轻或消失
诊断流程
局灶或多灶性
疼痛及病史 体格检查 PPN
多发性
小纤维神经病
SSR, QST, 皮肤活检, 自主神经功能检查
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疼痛的药物治疗
个体化
治疗周期 (专家经验)
疼痛稳定控制及有效治疗原发病后 • 每6个月评估疼痛基线 • 减量或停药 • 部分患者需原始量维持
疼痛的药物治疗
药物选择
PPN临床试验均根据DPPN
单药治疗
最小剂量开始；增加1个剂量单位/3~7d 逐渐增加剂量至满意疗效
• 联合用药 • 换药
单药控制欠佳，增加剂量后出现无法耐受的副作用 选用不同机制的药物 此前应至少应用4-6周足量治疗时间
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皮肤活检 -- 诊断SFN的金标准
• 定量分析表皮内神经纤维密度 (intraepidermal nerve fiber density, IENFD) • 观察表皮内神经纤维形态
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影像学
超声：神经嵌压，创伤 MRI：神经肥大，神经根压迫，PN肿瘤
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血生化
糖代谢相关检查：空腹及餐后2小时；HbA1c；OGTT 毒物筛查 免疫球蛋白 维生素 血清中特异性抗体
痛性周围神经病药物治疗推荐
类型
一线治疗
二线治疗
糖尿病性周 A级推荐：普瑞巴林 围神经病
A级推荐：度洛西汀、加巴喷 汀、加巴喷汀+吗啡或三环类 、丙戊酸。B级推荐：三环类 、文拉法辛、羟考酮、曲马多 、吗啡、辣椒素
其他痛性多 A级推荐：三环类抗抑郁剂、 A级推荐：弱阿片类曲马多 发性神经病 加巴喷汀、普瑞巴林、度洛西
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抗惊厥药
常用药物
加巴贲丁、普瑞巴林、卡马西平、奥卡西平、 丙戊酸钠、拉莫三嗪、托吡酯
抗抑郁药
三环类抗抑郁剂（阿米替林），5-HT和去甲肾 上腺素再摄取抑制剂（度洛西汀、文拉法辛）
鸦片类 局部用药
曲马多、羟考酮、吗啡 辣椒素、利多卡因
不同PPN的药物治疗 参考欧洲神经病学会（EFNS）推荐
EFNS guidelines on the pharmacological treatment of neuropathic pain: 2010 revision. Eur J Neurol. 2010 Sep;17(9):1113-e88.
癌性神经痛 A级推荐：加巴喷汀
无
无
B级推荐：阿米替林、曲马多
外伤后或手 B级推荐：阿米替林、肉毒毒 无
无
术神经痛 素
治疗方法
疼痛的其它治疗
物理疗法
1. 温热疗法 2. 寒冷疗法
3. 磁疗
4. 光疗
功能外科
• 经皮神经电刺激 • 脊髓刺激
介入治疗
神经阻滞、针刀疗法，射频疗法 脊髓电刺激，硬膜外腔镜
治疗方法
遗传性感觉和自主神经病
晚发型GM2 神经节苷脂 沉积症
家族性淀粉样变性 神经病
遗传性
I型感觉神经病
Fabry病
卟啉病
5
代谢性 创伤和压迫性
感染性 肿瘤相关性
获得性
营养性 免疫性 中毒性 隐匿性
6
临床表现
疼痛
感觉障碍
PN其他表现 运动神经 症状 体征
慢性疼痛 焦虑 抑郁 睡眠障碍
7
疼痛
疼痛的特征
疼痛性周围神经病变 （PPN)的诊疗
西安交大二附院
什么是PPN ?
主要表现：神经病理性疼痛 ！
• 痛性感觉神经病 • 痛性感觉和运动神经病
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PPN
• 独立的疾病实体 • 系统性疾病的一部分
• 薄髓纤维 ( Aδ) • 无髓纤维 ( C ) • ± 有髓纤维
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分类
cPaPusNe
遗传性 获得性
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