第二类医疗器械经营备案申请表

存档号：

第二类医疗器械经营企业备案

申请资料

企业名称： ___________________________

联系人： __________________________

联系电话： ________________________

年月日

第二类医疗器械经营备案表

本企业承诺所提交的全部备案材料真实有效，并承担因失实引发的一

切法律责任。同时，保证按照法律法规的要求从事医疗器械经营活动。

法定代表人（签字）（企业盖章）

年月日

填表说明

一、本表按照实际内容填写，不涉及的可缺项。其中，企业名称、营业执照注册号、住所、法定代表人、注册资本、成立日期、营业期限等按照营业执照内容填写。

二、本表经营范围统一填写三种情况：1、第二类医疗器械（含体外诊断试剂）

2、第二类医疗器械（不含体外诊断试剂）

3、零售企业经营范围统一为“零售第二类医疗器械”

4、涉及国家局原发文明确不需要许可的二类器械19 个品种应具体列明所营品种。

三、本表经营方式指批发、零售、批零兼营。

四、本表应使用A4 纸双面打印，不得手写。

授权委托书

上海市浦东新区市场监督管理局：

现委托以下人员作为我方_______________________________ 申请一事的代理人，代理我（单位）办理 _______________________________ :

姓名：__________ 性别：_____身份证号码： __________________________

工作单位：___________________________________________________________

职务：________________________手机：_________________________________

委托权限：□代为提出、变更、放弃行政许可申请；

□接受询问，行使陈述申辩权利；□要求和参加听证；□提交和接收法律文书。

代理期限：□自许可提出申请日起至 ________ 年______ 月______ 日；

□自许可提出申请日起至此次许可决定作出之日止。

附：委托人及被委托人身份证复印件

委托人身份证复印件（正反面）：被委托人身份证复印件（正反面）

被委托人（签字）：

委托人（签字）：

年月