病历质控PPT课件
合集下载
病历质控制度ppt课件
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
临床主治医师职责（二级医师） （一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
二、三级病历质控体系Fra bibliotek主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断 、处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊 治和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务 。亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医师和担任科主任或业 务副主任的副主任医师，每周至少查房或重点查房一次，并随时解 决疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量 ，尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历书写规范及病历质控护理课件
定期开展病历质控检查
制定检查标准
制定详细的病历质控检查标准， 为检查工作提供依据。
定期开展检查
定期开展病历质控检查工作，对病 历质量进行全面评估。
及时反馈整改
将检查结果及时反馈给相关科室和 人员，并督促其进行整改，提高病 历质量。
04
病历书写与质控的案例分 析
优秀病历分享
总结词
内容完整、条理清晰、书写规范
增强患者对医院的信任感。
提升医院形象
01
02
03
展示医院专业水平
规范的病历书写和质控能 够体现医院的专业水平和 医疗团队的素质，提高医 院在公众心目中的形象。
吸引更多患者
良好的病历质控能够吸引 更多患者前来就诊，增加 医院的知名度和影响力。
促进医院发展
规范的病历书写和质控是 医院现代化管理的重要标 志，能够促进医院的整体 发展。
03
加强医疗、护理、药师等不同学科之间的协作，共同参与病历
质控工作，提高病历质量。
加强与其他医疗机构的交流与合作
分享最佳实践
与其他医疗机构分享病历书写与 质控的最佳实践，共同提高行业
水平。
建立合作平台
通过合作平台，加强与其他医疗 机构的联系与合作，共同推进病
历质控工作的发展。
开展跨学科研究
与其他医疗机构合作开展跨学科 研究，探索病历书写与质控的新
的沟通与协作，共同提高病历书写质量。
05
未来展望与总结
持续改进病历书写与质控
定期评估与修订病历书写规范
01
根据医疗行业的发展和最新实践，定期评估和修订病历书写规
范，确保其适应当前的临床需求。
强化培训与教育
02
为医护人员提供持续的培训和教育，提高他们对病历书写规范
病历质控制度PPT课件
四、病历质量检查信息反馈
1、病历检查结果通过整改通知书的形式及时反馈给科室及本人，
2、医院将在每月一次的“医疗质量、安全例会”上通报病历质量 检查情况、具体缺陷及奖惩等，反馈给各科室。
3、科主任根据科室自查结果和医院检查结果，对本科室存在的缺 陷提出改进措施，并检查措施落实，做好记录。
五、病历质量安全控制委员会
临床主治医师职责（二级医师）
（一）在科主任领导和主任医师的指导下，负责本科所管辖范围的 医疗、教学、科研、预防工作。 （二）按时查房，具体参加和指导住院医师进行诊断、治疗及特殊 诊疗操作。负责所管病员接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检 查执行情况。 （三）掌握病员的病情变化，病员发生疑难、危重、死亡、医疗事 故或其他重要问题时，应及时处理，并向科主任汇报。 （四）参加值班、门诊、会诊、出诊工作。 （五）主持病房的临床病例讨论及会诊，检查、修改下级医师书写 的医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。 （六）认真执行各项规章制度和技术操作常规，经常检查本病房的 医疗护理质量，严防差错事故。协助护士长做好病房管理。 （七）组织本组医师学习与运用国内外先进医学科学技术，开展新 技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，及时总结经验。 （八）
优秀病历奖评制度
医教部
为贯彻落实山西省卫生厅《病历书写基本规范》，我院决定每季度 开展一次优秀病历奖评活动，通过病历质量评比，进一步推进我院 内涵建设工程，规范病历书写，提高病历质量，保障医疗安全。
工作要求 ㈠提高认识，加强领导。病历是是医疗机构医疗水平、管理水平、 医院文化、规章制度落实情况的具体体现，在涉及医疗争议时，又 成为帮助卫生行政部门或司法部门判定法律责任，维护医患双方合 法权益的重要依据。病历质量管理已成为医院管理的重要内容之一 。各科室要将本次优秀病历评选活动作为提高医务人员病历书写质 量，保证医疗安全的一个重要抓手，高度重视，精心组织，积极参 加，切实做好此次优秀病历评选活动的组织管理工作。 ㈡以评促改，务求实效。各科室要以本次活动为契机，继续把规范 病历书写、提高病历质量、强化医务人员基础理论、基本知识、基 本技能训练等作为一项重点工作常抓不懈，以评促改、以评促建， 将病历书写质量评比活动与日常医疗工作密切结合起来，充分调动 广大医务人员的积极性，促进各项医疗质量核心制度的落实，务求 取得实际效果，不断提高医疗质量、保障医疗安全，更好地为人民 群众健康服务。 ㈢认真总结，持续改进。各科室要在组织实施优秀病历选活动的基 础上，认真总结经验，针对存在的问题和薄弱环节，及时改进，逐 步完善病历质量管理制度，建立病历质量管理长效机制，促进医疗 质量持续改进，切实提高临床医疗工作水平。
病历质控PPT课件
17
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
21
入院记Байду номын сангаас书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
6.发病以来一般情
一般情况包括患者
况：简要记录患者 发病后精神、食欲、
发病后的精神状态、 睡眠、大小便、有时 未描述或描述不全
睡眠、食欲、大小 还要写出体重变化情
便、体重等情况 况
22
入院记录书写要求与质控（辅助检查）
书写要求
质控要点
质控标准
29
出院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
出院记录是指经治医师 对患者此次住院期间诊 疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完 成。内容主要包括入院 日期、出院日期、入院 情况、入院诊断、诊疗 经过、出院诊断、出院 情况、出院医嘱、医师 签名等
1.出院记录格式规范，内 容完整 2.出院诊断依据充分，诊 断明确、全面 3.住院期间诊断、治疗方 案正确，符合诊疗规范要 求 4.出院医嘱应有注意事项 及指导病人继续治疗方案 并满足再就诊需求
1.缺出院记录或未在患者 出院后24小时内完成。属 病历质控单项扣分。★ 2.出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 3.诊断、治疗方案不合理, 不符合诊疗规范要求 4. 缺某一部分内容或记 录有缺陷
病历书写质量质控ppt课件
24
25
• 11、其他核心制度：首诊负责制度（ 门诊环节）、交接班制度、分级护理 制度、新技术准入制度、查对制度、 不良事件报告制度......
26
三、病历内涵质量
病历内涵质量四要素： ①诊断准确、全面 ②诊断依据充分 ③病情分析科学 ④诊疗措施合理
27
1、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断 名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。
无明显*****症状；无明显****体征；比比皆是！
38
疾病诊断部分常见问题举例 1 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。 诊断需用病名,不可用症状或体征代替. 若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性 质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名 例：上消化道出血原因待查: ①肝硬化(失代偿期)？ ②消化道肿瘤? ③消化性溃疡?
15
• 病历中的基础项目（人口学信息完整性逻 辑性、首页缺项、时限问题……）等随着 电子病历系统的自动质控等均可以最大限 度得到改善。
16
二、病历中的核心制度 1、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科记录是否完善
17
• 关于首诊负责制： • 各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门 急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严 格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的， 也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院 录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不 能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核 心制度《首诊负责制》处理。
13
• 新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录； • 住院每超过1月应有副主任/主任医师查房； • 手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程 记录； • 各种穿刺应于12H内记录； • 病程中医技检查报告记录时间： • 一般检查记录分析在24H内完成， • 急查报告随时记录 • 院内会诊时间急诊10Min、普通48H； • 手术记录在术后24H内完成。
病历内涵质控ppt课件
02
03
病历书写应当使用蓝黑墨水或碳 素墨水，需复写的资料可以使用 蓝或黑色油水的圆珠笔。
04
临床路径与指南
临床路径是指由医疗、护理及相关人员在疾 病诊断明确后，针对某种疾病或者某种手术 制定的有顺序性和时间性的临床服务计划。
临床路径应当根据循证医学证据、疾病特点 、现有医疗资源以及卫生行政部门的相关规 定进行制定和实施。
病历内涵质控PPT课件
目录
CONTENTS
• 病历内涵质控概述 • 病历内涵质控的核心要素 • 病历内涵质控的实践方法 • 病历内涵质控的实际应用案例
01
病历内涵质控概述
定义与重要性
病历内涵质控定义
病历内涵质量控制是对病历内容进行全面评估和审核的过程，以确保病历内容的完整性、准确性、规范性和合 规性。
质量控制指标监测
定期监测病历质量控制指标，如诊断符合率、用药合理率等，以便及时发现问题 并采取相应措施。
04
病历内涵质控的实际应用案例
案例一
背景介绍
介绍某三甲医院的背景和病历内 涵质控的必要性。
实施步骤
详细描述该医院病历内涵质控的具 体实施步骤，包括制定标准、培训 人员、质控流程、反馈与改进等。
培训教育与技能提升
培训教育
定期组织医生参加病历书写规范、诊断标准等培训教育活动，提高医生的专业 技能。
技能提升
鼓励医生通过学习、实践等方式提升自身技能水平，提高病历内涵质量。
奖惩机制与质量控制指标监测
奖惩机制
建立病历内涵质控的奖惩机制，对表现优秀的医生给予奖励，对存在问题的医生 进行提醒或处罚。
当前状况
目前，病历内涵质控已经成为医疗质量管理 的重要环节，国家也出台了一系列法律法规 来规范和加强病历内涵质控工作。
病历质量管理PPT课件
01
通过反馈机制，收集医务人员和患者对病历质量的意见和建议。
分析原因并制定改进措施
02
针对反馈的问题，深入分析原因，制定切实可行的改进措施。
持续跟踪改进效果
03
对改进措施的实施情况进行跟踪和评估，确保改进效果得到落
实。
05 病历质量管理的挑战与对 策
医务人员对病历质量的认识不足
总结词：意识薄弱
详细描述：部分医务人员对病历质量的重要性认识不足，缺乏严谨的书写态度， 导致病历信息不准确、不完整。
重要性
病历是医疗活动的记录和证据，是患者就医的重要资料，也是临床研究和教学 的重要素材。病历质量管理对于保障医疗质量和安全，提高医疗服务水平，维 护患者权益具有重要意义。
病历质量管理的目标与原则
目标
确保病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性，提高病历的利用价值， 为患者提供更好的医疗服务。
原则
病历书写规范的执行力度不够
总结词：执行不力
详细描述：尽管有病历书写规范，但由于缺乏有效的监督和执行机制，医务人员在书写过程中仍存在 不规范的现象。
信息化手段在病历质量管理中的局限性
总结词：技术瓶颈
详细描述：尽管信息化手段提高了病历书写的效率，但在数据安全、隐私保护等方面仍存在技术瓶颈，制约了病历质量管理 水平的提升。
病历质量管理PPT课件
目录
• 病历质量管理概述 • 病历质量管理的关键要素 • 病历质量管理的实践方法 • 病历质量管理的评估与改进 • 病历质量管理的挑战与对策 • 案例分享与借鉴
01 病历质量管理概述
定义与重要性
定义
病历质量管理是指对病历的书写、收集、整理、存储、检索、利用等全过程的 管理，旨在保证病历的真实性、准确性、完整性、及时性和安全性。
病历质控制度PPT课件
病历质控制度
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
医教部
一、病历质量的重要性
病案质量管理是医院质量管理的重要环节，是一项基础性工作。病 案的真实性、准确性、科学性、逻辑性构成一份完整的价值极高的 医学资料,同时也是临床、教学、科研的宝贵资料,更是医院管理的 重要信息来源。病案质量管理与医院管理之间存在着相互相成的关 系，彼此相互渗透、相互影响、相互作用，联系紧密。以提高病案 质量管理为起点，不断完善医院各项管理环节，对提高医院的整体 管理水平有着举足轻重的作用。 为不断完善医院病历质量控制管理的环节，我院建立三级病历质控 体系，
临床住院医师职责（一级医师）
（一）在科主任领导和主治医师指导下，根据工作能力、年限，负 责一定数量病员的医疗工作。新毕业医师实行三年24小时住院医师
负责制，担任住院门诊、急诊的值班工作。
（二）对病员进行接诊、检查、诊断、治疗，开写医嘱并检查执行 情况，同时还要做一些必要的检验和检查工作。 （三）书写病历。新病员的病历，应在入院后24小时内完成。及时 完成出院病案小结，要求于病员出院后3天完成。 （四）向主治医师及时报告诊断、治疗上的困难及病员病情变化， 提出需要会诊转院或出院的意见。 （五）住院医师对所管病员应全面负责，在下班以前，作好交班工 作，对需要特殊观察的重要病员，用口头方式向值班医师交班。
二、三级病历质控体系
主任（副主任）医师职责(三级医师）
（一）在科主任领导下，把好本科的质量关。指导下级医师的诊断、 处理、手术和其他技术操作，帮助解决难题，提高下级医师的诊治 和操作平。 （二）负责门诊、病房、出诊、会诊、值班、查体等医疗预防任务。 亲自参加或主持对危重患者的抢救。主任医时解决 疑难病例的诊断和治疗问题，指导病房医疗工作的改进。 （三）督促下级医师贯彻包括处方、入院、分科、会诊、医嘱、病 案书写、医疗统计、首诊负责、传染病报告等在内的各项制度和医 疗操作规程。 （四）决定疑难病例的转诊。充分利用本院现有的设备和技术力量， 尽量把病人留在本院解决。 （五）主任医师任职一年内开始出专家门诊。副主任医师任职一年 内开始出专业专科门诊。
病历的质量监控评价标准PPT课件
要点二
详细描述
规范性是提高病历可读性和易读性的关键。医生在书写病 历时，应遵循统一的格式和规范，使用清晰、简洁的语言 ，避免使用过于专业或晦涩难懂的术语。此外，病历的排 版、字体、字号等也必须符合规定，确保病历易于阅读和 理解。规范化的病历不仅有利于医生快速获取患者信息， 还能提高医院的工作效率和医疗服务质量。
量的整体情况和存在的问题。
反馈整改
03
将评价结果及时反馈给相关科室和医务人员，针对存在的问题
提出整改意见和建议，促进病历质量的持续改进。
04
病历质量监控的实践案例
案例一：某医院病历质量监控的成功经验
总结词
全面监控、持续改进
详细描述
该医院实施了全面的病历质量监控体系，从病历的书写、存档到病历的利用等各个环节进行监控，发 现问题及时整改，并持续优化监控流程，确保病历质量的持续提升。
病历的记录和更新必须及时，反映患者的最新病情和诊疗进展。
详细描述
及时性是病历质量的重要保障。医生应根据患者的病情变化和治疗进展，及时更新病历记录，确保病历内容能够 及时反映患者的最新状况。这样可以保证医生对患者的病情和治疗方案有准确的了解，从而做出正确的诊疗决策。
规范性标准
要点一
总结词
病历的书写和格式必须符合规范，易于阅读和理解。
完善监控流程和机制
建立完善的病历质量监控流程和机制，包括病历的实时在线监控、 定期抽查、问题反馈、整改追踪等环节，形成闭环管理。
提高医务人员的病历书写能力
加强培训和指导
定期组织病历书写培训和指导，提高 医务人员对病历书写规范和标准的认 识和理解，提升病历书写能力。
开展经验交流和分享
建立激励机制
通过设立优秀病历奖、评选优秀病历 书写员等方式，激励医务人员提高病 历书写质量的积极性和主动性。
病历质控PPT课件
病历书写质量管理的目的
3. 医学伦理学目的： 重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德, 也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
17
入院记录书写要求与质控 （现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1. 按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2. 主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1. 某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语, 出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2. 使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1. 医疗安全目的： 以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
《病历书写质量质控》课件
详细描述
完整性是病历质量的重要指标，也是医疗纠纷处理的重要 依据。
病历书写规范性
01
02
03
04
总结词
病历书写应符合规范，易于理 解。
详细描述
病历书写应使用医学术语，表 达准确、简明，避免使用模糊
或歧义性语言。
详细描述
病历书写格式应符合卫生行政 部门颁布的规范，如《病历书
写基本规范》等。
详细描述
规范性是保证病历质量的前提 ，也是医院管理的重要内容。
《病历书写质量质控》ppt课件
• 病历书写质量概述 • 病历书写质量质控标准 • 病历书写常见问题及原因分析
• 提高病历书写质量的措施与建议 • 病历书写质量质控实践与案例分
析
01 病历书写质量概述
病历的定义与作用
定义
病历是医疗活动的记录，包括患 者基本信息、病史、体格检查、 诊断、治疗措施、病情变化等内 容。
对于病历书写质量高的医生，应给予 适当的奖励和表彰，以激发其积极性 和创造力。
奖惩制度应公平、公正、公开，确保 激励效果的最大化。
质控实践四：加强与患者沟通
加强与患者沟通是提高病历书写质量的重要环节。
在与患者沟通的过程中，医生应耐心倾听患者的诉求和 意见，并做好记录和反馈。
与患者沟通有助于医生了解患者的病情和需求，为患者 提供更加精准的治疗方案。
强调病历在医疗、教学、科研等 方面的重要作用，提高医务人员
的责任感和使命感。
将病历质量与医务人员的绩效考 核和晋升挂钩，激发医务人员提 高病历质量的积极性和主动性。
05 病历书写质量质控实践与案例分析
质控实践一：定期开展病历检查
01
定期开展病历检查是确 保病历书写质量的重要 手段。
完整性是病历质量的重要指标，也是医疗纠纷处理的重要 依据。
病历书写规范性
01
02
03
04
总结词
病历书写应符合规范，易于理 解。
详细描述
病历书写应使用医学术语，表 达准确、简明，避免使用模糊
或歧义性语言。
详细描述
病历书写格式应符合卫生行政 部门颁布的规范，如《病历书
写基本规范》等。
详细描述
规范性是保证病历质量的前提 ，也是医院管理的重要内容。
《病历书写质量质控》ppt课件
• 病历书写质量概述 • 病历书写质量质控标准 • 病历书写常见问题及原因分析
• 提高病历书写质量的措施与建议 • 病历书写质量质控实践与案例分
析
01 病历书写质量概述
病历的定义与作用
定义
病历是医疗活动的记录，包括患 者基本信息、病史、体格检查、 诊断、治疗措施、病情变化等内 容。
对于病历书写质量高的医生，应给予 适当的奖励和表彰，以激发其积极性 和创造力。
奖惩制度应公平、公正、公开，确保 激励效果的最大化。
质控实践四：加强与患者沟通
加强与患者沟通是提高病历书写质量的重要环节。
在与患者沟通的过程中，医生应耐心倾听患者的诉求和 意见，并做好记录和反馈。
与患者沟通有助于医生了解患者的病情和需求，为患者 提供更加精准的治疗方案。
强调病历在医疗、教学、科研等 方面的重要作用，提高医务人员
的责任感和使命感。
将病历质量与医务人员的绩效考 核和晋升挂钩，激发医务人员提 高病历质量的积极性和主动性。
05 病历书写质量质控实践与案例分析
质控实践一：定期开展病历检查
01
定期开展病历检查是确 保病历书写质量的重要 手段。
《护理病历质控》课件
建立反馈机制： 定期收集患者、 家属、医护人员 的意见和建议
制定整改方案： 针对反馈问题， 制定具体的整改 措施和计划
落实整改措施： 确保整改措施得 到有效执行
持续改进：根据 整改效果，不断 优化和改进护理 病历质控方法
持续改进与完善
定期检查：定期 对护理病历进行 质量检查，及时 发现问题
反馈与改进：对 检查中发现的问 题进行反馈，并 制定改进措施
护理记录规范
记录内容：包括患者基本信息、病情变化、治疗方案、护理措施等 记录格式：采用统一格式，便于阅读和检索 记录时间：记录时间应准确，不得随意更改 记录人员：记录人员应具备相应的资质和经验，确保记录的准确性和完整性
患者健康教育
教育内容：疾 病知识、治疗 方案、用药指
导等
教育方式：口 头讲解、书面 资料、视频演
保障患者安全
确保医疗记录的准确性和 完整性
及时发现和纠正医疗错误
提高医疗质量和患者满意 度
降低医疗纠纷和医疗事故 的风险
提升护理服务质量
提高护理病历质量，确保患者安 全
规范护理操作流程，减少医疗差 错
添加标题
添加标题
添加标题
添加标题
加强护理人员培训，提高护理技 能
提高患者满意度，增强患者信任 感
健康教育计划：制 定个性化健康教育 计划，包括饮食、 运动、药物治疗等 方面
实践过程：通过健 康教育讲座、一对 一咨询等方式，向 患者传授健康知识
效果评估：患者对 健康教育计划的接 受程度、行为改变 情况、健康指标改 善情况等
案例四：护理操作流程优化与效果
背景：某医院护理操作流程繁 琐，效率低下
优化措施：简化流程，提高效 率
审等
《护理病历质控》课件
质控的效率和准确性。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
大数据分析
利用大数据技术对病历数据进行深 度挖掘和分析，发现潜在的质量问 题，为病历质控提供科学依据。
人工智能辅助
人工智能技术将在病历质控中发挥 重要作用，如自然语言处理、机器 学习等，能够自动识别和纠正病历 中的错误和缺陷。
护理病历质控标准更新
国际标准的借鉴
借鉴国际先进的病历质控标准，结合 我国实际情况进行本土化改造，形成 更加科学、完善的质控标准。
病历内容质量
总结词
病历内容应真实、客观、及时记录，反映患者实际情况。
详细描述
护理人员应确保病历内容真实、客观，及时记录患者的病情 变化、护理措施及效果评估。避免遗漏重要信息或虚假记录 ，确保病历能够反映患者的实际情况。
病历管理规范
总结词
病历的保管、借阅、使用等应遵循相 关规定，确保病历的安全和完整。
病历管理实践
总结词：安全保管
详细描述：确保护理病历的安全保管，防止丢失和损坏。 建立严格的病历保管制度，限制访问权限，确保病历的保 密性和完整性。
病历管理实践
要点一
总结词
信息化管理
要点二
详细描述
推行护理病历的信息化管理，提高管理效率和可追溯性。 建立电子病历系统，实现病历信息的数字化存储、检索和 共享。
护理病历质控的目标和原则
目标
提高护理病历的准确性和规范性 ，确保医疗质量和患者安全。
原则
以患者为中心，遵循医疗规范和 法律法规，确保病历的真实、准 确、完整和及时。
护理病历质控的流程和方法
制定质控标准
根据医疗规范和法律法规，制定详细 的质控标准。
确定质控人员
选择具备专业知识和经验的医护人员 担任质控员。
护理病历质控演示课件.ppt
3、临床护士通过全面的护理评估后，患 者存在安全隐患，如坠床、跌倒、压疮 等，给予安全警示标识及防护措施，不 需记录
精心整理
临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
精心整理
临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病 情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、 咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征 改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点 体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需 主观分析
精心整理
护理记录单
住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时
间、核对者姓名、血的名称等， 过程中有不良反应及时记录，输 血结束要记录时间。
精心整理
护理记录单
住院期间护理记录：
(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落 实措施，不必记录，手术、检查、治疗后， 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全 麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一 小时一次*4次。 术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者 神志、症状、体征、伤口、引流管等
精心整理
几点要求
认真学习病历书写规范 加强与床位医生的沟通，避免口头医嘱 加强中医理论和专科疾病知识的学习，使病历 书写言之有物 责任护士要每天检查病历，护士长也要定期检 查，消灭缺项、涂改现象 体温单和护理记录单及时打印，及时签名
精心整理
住院病人的护理病历书 写质控
精心整理
护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病 人的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
精心整理
临床护理记录
住院期间护理记录： 1、二、三级护理病情稳定的病人原
则上不需书写护理记录
精心整理
临床护理记录
住院期间护理记录： 2、患者病情发生急、危、重的情况变化时需要记
录如何理解病情变化需要记录？灵活掌握原则 主要指：有潜在或已经发生生命体征变化的病 情 如：突发神志、意识的变化，突然晕厥，呕血、 咯血胸痛、胸闷、心慌，呼吸急促，生命体征 改变等 督促医生及时更改护理级别并作好记录，重点 体现病情变化的客观记录、处理及效果，不需 主观分析
精心整理
护理记录单
住院期间护理记录： (2)输血要记录，开始时记录输入时
间、核对者姓名、血的名称等， 过程中有不良反应及时记录，输 血结束要记录时间。
精心整理
护理记录单
住院期间护理记录：
(3)手术、检查、治疗前，健康指导等只需落 实措施，不必记录，手术、检查、治疗后， 根据医嘱观察生命体征及专科病情观察。全 麻后的观察监测，每半小时一次*4次，每一 小时一次*4次。 术后病人记录：麻醉方式、手术名称、患者 神志、症状、体征、伤口、引流管等
精心整理
几点要求
认真学习病历书写规范 加强与床位医生的沟通，避免口头医嘱 加强中医理论和专科疾病知识的学习，使病历 书写言之有物 责任护士要每天检查病历，护士长也要定期检 查，消灭缺项、涂改现象 体温单和护理记录单及时打印，及时签名
精心整理
住院病人的护理病历书 写质控
精心整理
护理归档包括： 体温单 医嘱单 护理记录单(包含外科手术病 人的手术护理记录单)
血糖记录单、24小时出入液量记录单、专项护理记录单取消!
病历质控(门诊)ppt课件
01
对病历书写重要性认识 02
不足，忽视某些环节，
如现病史书写。
03
我科多为流动人员，岗前培训
04
不够细腻，对如何书写病历细
节认识不到位。
关于心电图未做：1、家属 拒绝；2、出诊医师认为无 必要做；3、需要尽快转运， 没时间做。*
对新的出诊记录要求， 即“六个必做”知之不详。
05
旧有不良工作习惯未能
18
04 讨论：
01
“体温缺如”算违反
生命体征必量么？
怎么把“据病情建
02
立静脉通路”具体
化？
03
“病情交代”怎做
符合质控要求？
19
泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择 细流，故能就其深------科室的发展离不 开我们每个人的努力，哪怕只是一点 点，都有巨大意义！！
谢Hale Waihona Puke 聆听20门诊数360
372
门诊病历数 112+80* 302
唐占 军
462 293
杨学 干
423 210
郭子龙 王毅
496
217
293
83
郭富珍 李南
阳+吴 泽阳
359
170
病历/门诊 （%）
总计
53.33 81.18 63.41 49.64 59.07
门诊病历总数1709 门诊病人总数3019 病历书写率（病历/门诊）56.61%
6-7月 5-6月
1557
门诊病历数
坐标轴标题
门诊病人数
7
02 存在问题：
门诊病历书写比例较前进一步提高， 仍能未达到100%。
8
02 可喜的进步：
• 大家对病历书写重要性的认识逐步提升， • 对电子病历保存位置了如指掌。 • 新建立了打印保存纸质病历，有望提高
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
10
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当客 观、真实、准确、 及时、完整、规范
1.病历书写客观、真 实、准确、及时、完 整 2.严格按照《病历书 写基本规范》的格式 和内容要求完成病历 中各项记录。
1.病历中记录内容互相 矛盾 2. 病历中某项记录未按 照规范要求的格式和内 容书写
病历书写应规范使 状、体征、疾病名称、
用医学术语，表述准确，检查方法、医用材料、
语句通顺，标点正确 药物名称等可以使用外
文
12
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
打印的电子病历 纸质版本，应当统 一纸张、字体、字 号和排版格式
打印字迹应清楚 易认，符合病历保 存期限和复印的要 求
1. 打印的电子病历纸
17
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征
20
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
4
病历书写质量管理的目的
2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法
规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术 准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签 署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文 件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理； 毒、麻、精神等药品使用及管理制度等
5
病历书写质量管理的目的
况、出生地、职业、 准确
入院时间、记录时
间、病史陈述者
15
入院记录书写要求与质控（主诉）
书写要求
质控要点
质控标准Biblioteka 主诉是指促使患 者就诊的主要症状 （或体征）及持续 时间。
有时还要包括疾 病的性质、部位和 程度。
1.不超过20个字 2.其书写必须要与主 要诊断相呼应，即主 诉要能导出第一诊断 3.原则上不用诊断名 称代替
1.主诉超过20个字 2.未导出第一诊断。 3.主诉不规范或用诊 断代替,而在现病史中 发现有症状的。
16
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
1.发病情况：记录 发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症 起病的时间和诱因 状、可能的原因或 诱因
1.起病时间描述不准 确或现病史与主诉记 录起病时间不一 2.未写出有无发病诱 因
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1.某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语,出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2.使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
18
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
3.伴随症状：记录伴
随症状，描述伴随症 记录与主要症状相伴
状与主要症状之间的 随症状及本系统症候
相互关系
群
无伴随症状的描述
19
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
4.与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料， 有鉴别诊断意义的阳 以供综合分析病情 性或阴性症状 及诊断时参考
1.无入院记录（由实 习医师代替住院医师 书写入院记录视为无 入院记录） 2.未在规定时限内及 时完成 3.非执业医师书写入 院记录
以上均属病历质 控单项否决。★
14
入院记录书写要求与质控（一般项目）
书写要求
质控要点
质控标准
患者一般项目包
括姓名、性别、年
有缺项、空项、写错
龄、民族、婚姻状
一般项目填写齐全、或填写不完整
3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
6
病历书写质量管理的目的
4.医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床
思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推 理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史 的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别 诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病 规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医 疗水平。
质版本，必须统一纸张、1.打印病历未统一纸
字体、字号
张、字体、字号及排
2.打印字迹清楚，不得 版格式
过浅，必要时应及时更 2.字迹不清楚
换打印机色带
13
入院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
入院记录、再次或 多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成；1.在规定时限内及 24小时内入出院记录应 时完成 当于患者出院后24小时 2.由执业医师书写 内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死 亡后24小时内完成
7
病历书写质量管理的目标
确保病历的书写内容质量及格式能够满 足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管 理及法律法规等各方面所提出的质量要求， 符合病历书写基本规范
8
病历书写质量
➢ 病历书写格式规范：外在质量 ➢ 病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技
术水平））
9
2010版病历书写规范
第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求 （15条） 第四章 打印病历内容及要求 （3条） 第五章 其他（5条）
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当客 观、真实、准确、 及时、完整、规范
1.病历书写客观、真 实、准确、及时、完 整 2.严格按照《病历书 写基本规范》的格式 和内容要求完成病历 中各项记录。
1.病历中记录内容互相 矛盾 2. 病历中某项记录未按 照规范要求的格式和内 容书写
病历书写应规范使 状、体征、疾病名称、
用医学术语，表述准确，检查方法、医用材料、
语句通顺，标点正确 药物名称等可以使用外
文
12
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
打印的电子病历 纸质版本，应当统 一纸张、字体、字 号和排版格式
打印字迹应清楚 易认，符合病历保 存期限和复印的要 求
1. 打印的电子病历纸
17
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
缺有鉴别诊断意义的 重要阴性症状与体征
20
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
4
病历书写质量管理的目的
2.法律证据目的：以法律法规为原则，依法
规范医务人员的诊疗行为。如医师行医资质；新技术 准入制度；各种特殊检查、治疗、手术知情同意书签 署情况及其他需与患者或家属沟通履行告知义务的文 件；输血及血制品使用的指征；植入人工器官的管理； 毒、麻、精神等药品使用及管理制度等
5
病历书写质量管理的目的
况、出生地、职业、 准确
入院时间、记录时
间、病史陈述者
15
入院记录书写要求与质控（主诉）
书写要求
质控要点
质控标准Biblioteka 主诉是指促使患 者就诊的主要症状 （或体征）及持续 时间。
有时还要包括疾 病的性质、部位和 程度。
1.不超过20个字 2.其书写必须要与主 要诊断相呼应，即主 诉要能导出第一诊断 3.原则上不用诊断名 称代替
1.主诉超过20个字 2.未导出第一诊断。 3.主诉不规范或用诊 断代替,而在现病史中 发现有症状的。
16
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
1.发病情况：记录 发病的时间、地点、 起病缓急、前驱症 起病的时间和诱因 状、可能的原因或 诱因
1.起病时间描述不准 确或现病史与主诉记 录起病时间不一 2.未写出有无发病诱 因
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1.医疗安全目的：以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1.某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语,出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2.使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
18
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
3.伴随症状：记录伴
随症状，描述伴随症 记录与主要症状相伴
状与主要症状之间的 随症状及本系统症候
相互关系
群
无伴随症状的描述
19
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
4.与鉴别诊断有关 的阳性或阴性资料， 有鉴别诊断意义的阳 以供综合分析病情 性或阴性症状 及诊断时参考
1.无入院记录（由实 习医师代替住院医师 书写入院记录视为无 入院记录） 2.未在规定时限内及 时完成 3.非执业医师书写入 院记录
以上均属病历质 控单项否决。★
14
入院记录书写要求与质控（一般项目）
书写要求
质控要点
质控标准
患者一般项目包
括姓名、性别、年
有缺项、空项、写错
龄、民族、婚姻状
一般项目填写齐全、或填写不完整
3.医学伦理学目的：重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德,也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
6
病历书写质量管理的目的
4.医师培养目的：病历真实地记录了医师的临床
思维过程。通过病历书写对疾病现象进行综合分析、判断推 理，由此认识疾病、判断鉴别，作出决策。如在书写现病史 的过程中培养了整理归纳能力和综合分析能力；诊断和鉴别 诊断的书写过程，能够培养医师逻辑思维方法，以及对疾病 规律的认识，将有助于更客观、更科学的临床决策，提高医 疗水平。
质版本，必须统一纸张、1.打印病历未统一纸
字体、字号
张、字体、字号及排
2.打印字迹清楚，不得 版格式
过浅，必要时应及时更 2.字迹不清楚
换打印机色带
13
入院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
入院记录、再次或 多次入院记录应当于患 者入院后24小时内完成；1.在规定时限内及 24小时内入出院记录应 时完成 当于患者出院后24小时 2.由执业医师书写 内完成，24小时内入院 死亡记录应当于患者死 亡后24小时内完成
7
病历书写质量管理的目标
确保病历的书写内容质量及格式能够满 足医疗、科研、教学、医疗付费、医院管 理及法律法规等各方面所提出的质量要求， 符合病历书写基本规范
8
病历书写质量
➢ 病历书写格式规范：外在质量 ➢ 病历书写内涵质量：内在质量（反映医疗技
术水平））
9
2010版病历书写规范
第一章 基本要求（10条） 第二章 门（急）诊病历书写内容及要求 （5条） 第三章 住院病历书写内容及要求 （15条） 第四章 打印病历内容及要求 （3条） 第五章 其他（5条）