病历质控(门诊)幻灯片课件
合集下载
病历质控PPT课件
17
入院记录书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1.按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2.主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
21
入院记Байду номын сангаас书写要求与质控（现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
6.发病以来一般情
一般情况包括患者
况：简要记录患者 发病后精神、食欲、
发病后的精神状态、 睡眠、大小便、有时 未描述或描述不全
睡眠、食欲、大小 还要写出体重变化情
便、体重等情况 况
22
入院记录书写要求与质控（辅助检查）
书写要求
质控要点
质控标准
29
出院记录书写要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
出院记录是指经治医师 对患者此次住院期间诊 疗情况的总结，应当在 患者出院后24小时内完 成。内容主要包括入院 日期、出院日期、入院 情况、入院诊断、诊疗 经过、出院诊断、出院 情况、出院医嘱、医师 签名等
1.出院记录格式规范，内 容完整 2.出院诊断依据充分，诊 断明确、全面 3.住院期间诊断、治疗方 案正确，符合诊疗规范要 求 4.出院医嘱应有注意事项 及指导病人继续治疗方案 并满足再就诊需求
1.缺出院记录或未在患者 出院后24小时内完成。属 病历质控单项扣分。★ 2.出院诊断依据不充分、 诊断不全面，有缺陷 3.诊断、治疗方案不合理, 不符合诊疗规范要求 4. 缺某一部分内容或记 录有缺陷
门诊医疗质量管理PPT演示课件
门诊医疗质量管理
门诊管理：
门诊部管理 就诊流程管理 就诊环境的管理 医保管理 员工继续教育管理 服务管理 信息管理 特殊门诊管理 应急管理 投诉管理 绩效管理 医疗质量管理
门诊医疗质量管理的目的：
提高门诊医疗质量 保障门诊医疗安全 门诊医疗质量的管理注重质量内涵
门诊抗菌药物分级管理办法
根据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则，将抗菌药物分为非 限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。
需要应用“限制使用”抗菌药物时，由主治医师以上专业技术职务任职资 格的人员签署医嘱 需要应用“特殊使用”抗菌药物时，应经抗菌药物专家委员会专家会诊同 意，医嘱经本科室具有高级专业职务任职资格医师签名 紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限 的抗菌药物，但仅限于1天用量。
查对制度
就诊病人基本信息的查对 门诊病历完整性的查对
处方的查对
检验、检查申请单的查对 涉及门诊有创检查、治疗的查对 门诊带教学生书写的医疗文书的查对
会诊制度
当门诊患者超出本科诊治范围，需其他专科协助诊治时，门诊医师应在 门诊病历上写明病情及需要病人再次就诊的科室，以便病人日后到相应专 科就诊 针对门诊的疑难病例或3次门诊仍未确诊的病例，门诊科室应组织病例讨 论
或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意愿的情况应在门诊病历上记录。
对于非本人的知情同意告知，应注明和病人的关系，必要时要求签署委托 书。
告知方式
门诊告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。 口头告知适用于门诊一般性情况的告知。
书面告知包括病情变化、医疗诊治措施、注意事项、检查及治疗中可能出
门诊管理：
门诊部管理 就诊流程管理 就诊环境的管理 医保管理 员工继续教育管理 服务管理 信息管理 特殊门诊管理 应急管理 投诉管理 绩效管理 医疗质量管理
门诊医疗质量管理的目的：
提高门诊医疗质量 保障门诊医疗安全 门诊医疗质量的管理注重质量内涵
门诊抗菌药物分级管理办法
根据上海市《抗菌药物临床应用指导原则》实施细则，将抗菌药物分为非 限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。
需要应用“限制使用”抗菌药物时，由主治医师以上专业技术职务任职资 格的人员签署医嘱 需要应用“特殊使用”抗菌药物时，应经抗菌药物专家委员会专家会诊同 意，医嘱经本科室具有高级专业职务任职资格医师签名 紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限 的抗菌药物，但仅限于1天用量。
查对制度
就诊病人基本信息的查对 门诊病历完整性的查对
处方的查对
检验、检查申请单的查对 涉及门诊有创检查、治疗的查对 门诊带教学生书写的医疗文书的查对
会诊制度
当门诊患者超出本科诊治范围，需其他专科协助诊治时，门诊医师应在 门诊病历上写明病情及需要病人再次就诊的科室，以便病人日后到相应专 科就诊 针对门诊的疑难病例或3次门诊仍未确诊的病例，门诊科室应组织病例讨 论
或其它近亲属，但对患者无法正确表达自己意愿的情况应在门诊病历上记录。
对于非本人的知情同意告知，应注明和病人的关系，必要时要求签署委托 书。
告知方式
门诊告知方式有口头告知、书面告知和见证告知三种。 口头告知适用于门诊一般性情况的告知。
书面告知包括病情变化、医疗诊治措施、注意事项、检查及治疗中可能出
病历书写质量质控ppt课件
24
25
• 11、其他核心制度：首诊负责制度（ 门诊环节）、交接班制度、分级护理 制度、新技术准入制度、查对制度、 不良事件报告制度......
26
三、病历内涵质量
病历内涵质量四要素： ①诊断准确、全面 ②诊断依据充分 ③病情分析科学 ④诊疗措施合理
27
1、主诉：主要症状及持续时间，原则上不用诊断 名称代替，不超过20个字，能导出第一诊断。
无明显*****症状；无明显****体征；比比皆是！
38
疾病诊断部分常见问题举例 1 采用症状学诊断未写出可能的疾病名称。 诊断需用病名,不可用症状或体征代替. 若一时诊断未明,可书写某症状(体征)原因(性 质)待查,其后列出最大可能的3个诊断病名 例：上消化道出血原因待查: ①肝硬化(失代偿期)？ ②消化道肿瘤? ③消化性溃疡?
15
• 病历中的基础项目（人口学信息完整性逻 辑性、首页缺项、时限问题……）等随着 电子病历系统的自动质控等均可以最大限 度得到改善。
16
二、病历中的核心制度 1、首诊负责制度 运行病历查转诊、转科记录是否完善
17
• 关于首诊负责制： • 各科室再次组织学习《首诊负责制》，对门 急诊收到住院部科室的患者，住院部各科室应严 格遵守《首诊负责制》，如经会诊应转他科的， 也应完成首诊医师的职责（入院知情同意、入院 录、首次病程记录、会诊记录、转科记录），不 能直接将患者推至他科，不执行者按违法医疗核 心制度《首诊负责制》处理。
13
• 新入患者1周内有副主任/主任医师查房记录； • 住院每超过1月应有副主任/主任医师查房； • 手术病人术者必须于术前1天和术后3天内有病程 记录； • 各种穿刺应于12H内记录； • 病程中医技检查报告记录时间： • 一般检查记录分析在24H内完成， • 急查报告随时记录 • 院内会诊时间急诊10Min、普通48H； • 手术记录在术后24H内完成。
病历质控考核标准演示文档.pptx
1.既往一般健康情况，心脑血管、肺、肝、肾、内分泌系统 重要的疾病史；食物、药物过敏史。 2.手术、外伤史，传染病史，输血史，预防接种史。
1.重要脏器疾病史缺扣 0.5 分/器官；缺食物、药物过敏史， 扣 2 分，与首页不一致扣 1 分。 2.其他史缺一项扣 0.5 分。
个人史、婚 育史、月经 史、家族史
最新.
5
病历首页管理质量控制考核标准
项目 检查要求
评分说明
病历首页 （8分）
1.医院和患者的基本信息填写 完整、正确； 2.入院的途径、时间、科别等 填写完整、正确； 3.诊断正确、完整、规范，编 码符合要求； 4.药物过敏、血型等信息填写 完整、正确； 5.手术及操作填写完整、编码 符合要求； 6.离院方式及昏迷时间填写完 整、正确； 7.省五项填写完整； 8.其他：首页填写符合基本要 求，其余项目填写完整；住院 费用分类规范。
在病史中发现有主要症状未写或不能导出第一诊断，扣 1 分； 持续时间不准确扣 0.5 分，无近况描述扣 0.5 分。
现病史（6 分）
既往史（2 分）
1.发病情况。 2.主要症状特点及其发展变化情况，有鉴别诊断意义的资料 和伴随症状。 3.发病以来诊治具体经过及结果，如手术名称、用药情况等。 4.发病以来一般情况（饮食、精神、睡眠、大小便等）。 5.记录与本次疾病虽无紧密关系、仍需治疗的其他疾病情况。 （外院用药、检验检查结果、诊断使用“”）
检查治疗项目明确、规范
药品使用规范，超说明书用药应说明 有复诊建议
病历书写基本要求（5 分）
字迹清晰可辨，病历修改有医师签名及修改时间
其他（5 分）
急诊病历就诊时间未具体到分钟
急诊病人无 T、P、R、BP 生命最体征新记. 录
病历质控门诊 ppt课件
多一些书写及自检病历时
间。
病历质控(门诊) ppt课件
11
Part II 出诊病历质控情况
病历质控(门诊) ppt课件
12
6-7月份出诊记录存在问题汇总表
病历质控(门诊) ppt课件
13
6-7月出诊记录问题数量对比图表
病历质控(门诊) ppt课件
14
6-7月出诊记录问题比率对比图表
病历质控(门诊) ppt课件
4
01 5-6月份门诊病历书写情况：
病历质控(门诊) ppt课件
5
02 门诊病人数及病历数对比图表：
病历质控(门诊) ppt课件
6
02 门诊病人数及病历数对比图表：
病历质控(门诊) ppt课件
7
02 存在问题：
门诊病历书写比例较前进一步提高， 仍能未达到100%。
病历质控(门诊) ppt课件
03
存在未见患者，单纯开药、
开单及出诊归来补药情况。
病历质控(门诊) ppt课件
10
Part I I 门诊病历质控情况
04
整改措施：
01
经多次院及科室培训、开会，
02
对院内医师行急诊科常见病
我们的思想意识正在逐步提高。
有针对性的培训、考核，以
提高诊疗水平。
重视院内医师工作压力大
03
情况，逐步调整工作结构，
病历质控(门诊) ppt课件
18
04 讨论：
01
“体温缺如”算违反
生命体征必量么？
怎么把“据病情建
02
立静脉通路”具体
化？
03
“病情交代”怎做
符合质控要求？
病历质控(门诊) ppt课件
病历质控PPT课件
病历书写质量管理的目的
3. 医学伦理学目的： 重视在病历书写中贯
穿的医学伦理特点，科学、严谨、规范的书写各项记录有利 于规范医疗行为，保护患者安全。医疗中的许多判定往往是 医疗技术判断和伦理判断的结合。从具体的病历书写中可以 体现医师伦理道德, 也是医学伦理对临床医师的基本要求。 是病历质量监控不可忽视的内容
17
入院记录书写要求与质控 （现病史）
书写要求
质控要点
质控标准
2.主要症状特点及其 1. 按发病时间顺序描 发展变化情况：按发 述主要症状部位、性 1.部位、性质、程度 生的先后顺序描述主 质、程度和持续时间 和持续时间描述不清 要症状的部位、性质、 2. 主要症状与主诉相 2.主要症状与主诉不 持续时间、程度、缓 关相符，要紧紧围绕 相关相符 解或加剧因素，以及 主诉来书写。 演变发展情况
11
病历书写基本要求与质控
书写要求
质控要点
质控标准
病历书写应当使用 1.病历书写应用中文， 1. 某个症状、体
中文，通用的外文缩写 按中文语法记录
征未使用医学术
和无正式中文译名的症 2.通用外文公认、准确， 语, 出现俗语
状、体征、疾病名称等 必须有中文对照
2. 使用外文或外
可以使用外文
3.无正式中文译名的症 文缩写不准确
病历书写与质控
病历的作用
2
病历的作用
3
病历书写质量管理的目的
1. 医疗安全目的： 以患者安全为出发点，对诊疗
过程中涉及落实医疗安全核心制度的内容进行重点监控，包 括首诊负责制度、三级医师查房制度、分级护理制度、疑难 病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、术前讨论制 度、死亡病例讨论制度、查对制度、病案书写基本规范与管 理制度、交接班制度、技术准入制度，都是医疗质量管理的 关键环节，都能在病历中真实体现其实施过程
《病历书写质量质控》课件
详细描述
完整性是病历质量的重要指标，也是医疗纠纷处理的重要 依据。
病历书写规范性
01
02
03
04
总结词
病历书写应符合规范，易于理 解。
详细描述
病历书写应使用医学术语，表 达准确、简明，避免使用模糊
或歧义性语言。
详细描述
病历书写格式应符合卫生行政 部门颁布的规范，如《病历书
写基本规范》等。
详细描述
规范性是保证病历质量的前提 ，也是医院管理的重要内容。
《病历书写质量质控》ppt课件
• 病历书写质量概述 • 病历书写质量质控标准 • 病历书写常见问题及原因分析
• 提高病历书写质量的措施与建议 • 病历书写质量质控实践与案例分
析
01 病历书写质量概述
病历的定义与作用
定义
病历是医疗活动的记录，包括患 者基本信息、病史、体格检查、 诊断、治疗措施、病情变化等内 容。
对于病历书写质量高的医生，应给予 适当的奖励和表彰，以激发其积极性 和创造力。
奖惩制度应公平、公正、公开，确保 激励效果的最大化。
质控实践四：加强与患者沟通
加强与患者沟通是提高病历书写质量的重要环节。
在与患者沟通的过程中，医生应耐心倾听患者的诉求和 意见，并做好记录和反馈。
与患者沟通有助于医生了解患者的病情和需求，为患者 提供更加精准的治疗方案。
强调病历在医疗、教学、科研等 方面的重要作用，提高医务人员
的责任感和使命感。
将病历质量与医务人员的绩效考 核和晋升挂钩，激发医务人员提 高病历质量的积极性和主动性。
05 病历书写质量质控实践与案例分析
质控实践一：定期开展病历检查
01
定期开展病历检查是确 保病历书写质量的重要 手段。
完整性是病历质量的重要指标，也是医疗纠纷处理的重要 依据。
病历书写规范性
01
02
03
04
总结词
病历书写应符合规范，易于理 解。
详细描述
病历书写应使用医学术语，表 达准确、简明，避免使用模糊
或歧义性语言。
详细描述
病历书写格式应符合卫生行政 部门颁布的规范，如《病历书
写基本规范》等。
详细描述
规范性是保证病历质量的前提 ，也是医院管理的重要内容。
《病历书写质量质控》ppt课件
• 病历书写质量概述 • 病历书写质量质控标准 • 病历书写常见问题及原因分析
• 提高病历书写质量的措施与建议 • 病历书写质量质控实践与案例分
析
01 病历书写质量概述
病历的定义与作用
定义
病历是医疗活动的记录，包括患 者基本信息、病史、体格检查、 诊断、治疗措施、病情变化等内 容。
对于病历书写质量高的医生，应给予 适当的奖励和表彰，以激发其积极性 和创造力。
奖惩制度应公平、公正、公开，确保 激励效果的最大化。
质控实践四：加强与患者沟通
加强与患者沟通是提高病历书写质量的重要环节。
在与患者沟通的过程中，医生应耐心倾听患者的诉求和 意见，并做好记录和反馈。
与患者沟通有助于医生了解患者的病情和需求，为患者 提供更加精准的治疗方案。
强调病历在医疗、教学、科研等 方面的重要作用，提高医务人员
的责任感和使命感。
将病历质量与医务人员的绩效考 核和晋升挂钩，激发医务人员提 高病历质量的积极性和主动性。
05 病历书写质量质控实践与案例分析
质控实践一：定期开展病历检查
01
定期开展病历检查是确 保病历书写质量的重要 手段。
《医院门诊病历质量管理课件》
门诊病历质量管理对于提高医疗质量、保障患者安全和医院声誉具有重要意 义，能够检验医务人员的专业能力和责任心。
病历信息的完整性要求
门诊病历的完整性要求包括记录全部病情信息、完整填写检查结果和诊断、 详细记录治疗方案和医嘱，以及记录病程和复诊情况。
病历的正确性和准确性要求
门诊病历的正确性和准确性要求医务人员按照规定的操作和诊疗流程进行记 录，确保病历中的信息真实、准确，能够反映患者的实际情况。
病历的规范性和规范程度要求
门诊病历的规范性和规范程度要求医务人员按照统一的书写格式和规范，包括文字、日期、签名等，使病历条 目清晰、易读，方便患者和其他医务人员阅读。
病历书写技巧和注意事项
为提高门诊病历质量，医务人员需掌握病历书写技巧，包括简洁明了的表述、 正确使用术语、避免模糊和矛盾的记录，以及注意法律和伦理问题。
医院门诊病历质量管理课 件
医院门诊病历质量管理的课件，通过详细介绍质量管理的重要性、病历信息 的要求，以及病历书写技巧等内容，帮助医务人员提高病历质量。
什么是门诊病历质量管理？
门诊病历质量管理是指对门诊病历进行全面管理，以确保病历信息的准确、 规范和完整，提高医疗质量和安全。
门诊病历质量管理的重要性
病历文书的规范格式要求
门诊录，包括 门诊病历首页、病程记录、诊断证明和医嘱等内容，确保文书的统一和可读 性。
病历信息的完整性要求
门诊病历的完整性要求包括记录全部病情信息、完整填写检查结果和诊断、 详细记录治疗方案和医嘱，以及记录病程和复诊情况。
病历的正确性和准确性要求
门诊病历的正确性和准确性要求医务人员按照规定的操作和诊疗流程进行记 录，确保病历中的信息真实、准确，能够反映患者的实际情况。
病历的规范性和规范程度要求
门诊病历的规范性和规范程度要求医务人员按照统一的书写格式和规范，包括文字、日期、签名等，使病历条 目清晰、易读，方便患者和其他医务人员阅读。
病历书写技巧和注意事项
为提高门诊病历质量，医务人员需掌握病历书写技巧，包括简洁明了的表述、 正确使用术语、避免模糊和矛盾的记录，以及注意法律和伦理问题。
医院门诊病历质量管理课 件
医院门诊病历质量管理的课件，通过详细介绍质量管理的重要性、病历信息 的要求，以及病历书写技巧等内容，帮助医务人员提高病历质量。
什么是门诊病历质量管理？
门诊病历质量管理是指对门诊病历进行全面管理，以确保病历信息的准确、 规范和完整，提高医疗质量和安全。
门诊病历质量管理的重要性
病历文书的规范格式要求
门诊录，包括 门诊病历首页、病程记录、诊断证明和医嘱等内容，确保文书的统一和可读 性。
[课件]医院病历质控员PPT
![[课件]医院病历质控员PPT](https://img.taocdn.com/s3/m/cb85a26ee518964bcf847c8e.png)
我们的工作
自查
互查
检查的内容
完整性 及时性 合理性 准确性
1
2 3 4
完整性
病历的结构：手术患者相关内容 知情同意：手术、操作的风险告知
三级查房，出院前
阶段小结，交班记录，转科记录、转入
及时性
入院记录：24小时
首程：6小时
手术记录：当天；各种操作：按时记录
医院病历质控员
我们：质控员
其他质量
病历质量
医疗质量 服务质量
我们的队伍
分管副院长
医务处
各科 质控员 各科 质控员
我们的工作
定期接受医务科的质控教育、培训、文件传 达、参加质控会议。
负责监控本科的医疗质量动态，及时向科 主任汇报并反馈至医务科
按照病历书写与管理规范及本院制定的标准， 做好科室病历自查 及互查工作，并对本病 区出院病历进行检查，并签署病历首页“质 控医师”
互查
我们的工作
自圆其说
前后呼应
我们的工作
强调在时时刻刻 关系到每位医生
渗透到每份病历 显效在安全保障
我们的目标
每一份病历都不是完美的
每一份病历都可能有瑕疵
希望能把出错率降到最低
Thanks!
一级护理、化疗
病危患者：随时记录
合理性
诊断是否合理 用药是否合理
检查是否合理
分析是否合理
操作是否合理
准确性
描述是否准确：阳性体征，手术记录
诊断：高血压、高血压病?
错字、别字、同音字
性别、年龄、婚育情况
会诊医生的姓名、药名、剂量、用途
我们的工作
自查
重在提高
Add Your Text
重在合理
Add Your Text
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
门诊病历总数1709 门诊病人总数3019 病历书写率（病历/门诊）56.61%
38.25 47.35
2020/7/19
5
02 门诊病人数及病历数对比图表：
6-7月份 5-6月份
门诊病历总数 门诊病人总数 病历书写率
1192
1557
76.56%
1709
3019
56.61%
2020/7/19
6
02 门诊病人数及病历数对比图表：
图表
2020/7/19
14
6-7月出诊记录问题
20.00% 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
图表
2020/7/19
15
01 主要问题：
➢ 首位问题：现病史缺如，或者不详。 ➢ 内科病人心电图未做； ➢ 抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路； ➢ 存在未记录血压、心率情况； ➢ 体格检查过于简单； ➢ 病情交代及血糖监测做的较好。
05
旧有不良工作习惯未能
及时改正。
2020/7/19
17
03 整改措施：
01
经多次院及科室培训，出 02
诊医师思想意识已经明显
提高。
03
重点对年轻医师行急诊科 04
常见病有针对性的培训、
考核，以提高诊疗水平。
05
据病历书写情况，定期
讨论，完善质控内容。
做好岗前培训，按照病历 书写情况酌情定期再培训。
开我们每个人的努力，哪怕只是一点 点，都有巨大意义！！
谢谢聆听
2020/7/19
20
病历质控汇报
汇报人：唐占军
2
1
2020/7/19
总纲
Part I
门诊病历质控情况
Part I I
出诊病历质控情况
2
Part I 门诊病历书写率质控情况
2020/7/19
3
01 6-7月份门诊病历书写情况：
医师姓名 王志宁
门诊数
106
门诊病历数 104
刘鹏 飞
245
216
唐占 军
237
220
杨学 干
2020/7/19
16
02 对存在问题原因分析：
01
对病历书写重要性认识 02
不足，忽视某些环节，
如现病史书写。
03
我科多为流动人员，岗前培训
04
不够细腻，对如何书写病历细
节认识不到位。
关于心电图未做：1、家属 拒绝；2、出诊医师认为无 必要做；3、需要尽快转运， 没时间做。*
对新的出诊记录要求， 即“六个必做”知之不详。
必填（缺 做（内科） 人血糖
现病史）
必测
生命体征 查体必做 必量
据病情 静脉通 路必建
病情交 代必做
数量 10
11
8
3
2
（份）
4
0
比例 16.67 18.33 13.3% 5%
3.3%
6.67% 0
备注 出诊医师共12人，质控接诊ห้องสมุดไป่ตู้录共60份。
2020/7/19
13
6-7月出诊记录问题
12 10
8 6 4 2 0
4
01 5-6月份门诊病历书写情况：
医师姓名
张建军 庞骄 阳
门诊数
360
372
门诊病历数 112+80* 302
唐占 军
462 293
杨学 干
423 210
郭子龙 王毅
496
217
293
83
郭富珍 李南
阳+吴 泽阳
359
170
病历/门诊 （%）
总计
53.33 81.18 63.41 49.64 59.07
02
我们的思想意识正在逐步提高。
重视院内医师工作压力大
03
情况，逐步调整工作结构，
多一些书写及自检病历时
间。
2020/7/19
对院内医师行急诊科常见病 有针对性的培训、考核，以 提高诊疗水平。
11
Part II 出诊病历质控情况
2020/7/19
12
6-7月份出诊记录存在问题汇总表
基本情况 心电图必 昏迷病
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500 0
2020/7/19
1192
1709
3019
6-7月 5-6月
1557
门诊病历数
坐标轴标题
门诊病人数
7
02 存在问题：
门诊病历书写比例较前进一步提高， 仍能未达到100%。
2020/7/19
8
02 可喜的进步：
• 大家对病历书写重要性的认识逐步提升， • 对电子病历保存位置了如指掌。 • 新建立了打印保存纸质病历，有望提高
187
108
郭子龙 吴泽 +李金岭 阳
96
280
72
153
郭富珍 王毅
193 213 138 181
病历/门诊 （%）
总计
98.11 88.16 92.82 57.75 75.00
门诊病历总数1192 门诊病人总数1557 病历书写率（病历/门诊）76.56%
54.64 71.5
84.97
2020/7/19
门诊病历安全性。
2020/7/19
9
03 对存在问题原因分析：
01
急诊科患者群特殊，易出现患者扎
堆就诊；看完病人即时完成病历困
难。
02 病历书写基本功差。
03
存在未见患者，单纯开药、
开单及出诊归来补药情况。
2020/7/19
10
Part I I 门诊病历质控情况
04
整改措施：
01
经多次院及科室培训、开会，
建立完善的奖惩制度，提高医 师对病历书写的积极性。将质 控结果及时反馈出诊医师，促 其及时进步。
2020/7/19
18
04 讨论：
01
“体温缺如”算违反
生命体征必量么？
怎么把“据病情建
02
立静脉通路”具体
化？
03
“病情交代”怎做
符合质控要求？
2020/7/19
19
✓泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择 细流，故能就其深------科室的发展离不
38.25 47.35
2020/7/19
5
02 门诊病人数及病历数对比图表：
6-7月份 5-6月份
门诊病历总数 门诊病人总数 病历书写率
1192
1557
76.56%
1709
3019
56.61%
2020/7/19
6
02 门诊病人数及病历数对比图表：
图表
2020/7/19
14
6-7月出诊记录问题
20.00% 18.00% 16.00% 14.00% 12.00% 10.00%
8.00% 6.00% 4.00% 2.00% 0.00%
图表
2020/7/19
15
01 主要问题：
➢ 首位问题：现病史缺如，或者不详。 ➢ 内科病人心电图未做； ➢ 抽搐、晕厥等患者未能建立静脉通路； ➢ 存在未记录血压、心率情况； ➢ 体格检查过于简单； ➢ 病情交代及血糖监测做的较好。
05
旧有不良工作习惯未能
及时改正。
2020/7/19
17
03 整改措施：
01
经多次院及科室培训，出 02
诊医师思想意识已经明显
提高。
03
重点对年轻医师行急诊科 04
常见病有针对性的培训、
考核，以提高诊疗水平。
05
据病历书写情况，定期
讨论，完善质控内容。
做好岗前培训，按照病历 书写情况酌情定期再培训。
开我们每个人的努力，哪怕只是一点 点，都有巨大意义！！
谢谢聆听
2020/7/19
20
病历质控汇报
汇报人：唐占军
2
1
2020/7/19
总纲
Part I
门诊病历质控情况
Part I I
出诊病历质控情况
2
Part I 门诊病历书写率质控情况
2020/7/19
3
01 6-7月份门诊病历书写情况：
医师姓名 王志宁
门诊数
106
门诊病历数 104
刘鹏 飞
245
216
唐占 军
237
220
杨学 干
2020/7/19
16
02 对存在问题原因分析：
01
对病历书写重要性认识 02
不足，忽视某些环节，
如现病史书写。
03
我科多为流动人员，岗前培训
04
不够细腻，对如何书写病历细
节认识不到位。
关于心电图未做：1、家属 拒绝；2、出诊医师认为无 必要做；3、需要尽快转运， 没时间做。*
对新的出诊记录要求， 即“六个必做”知之不详。
必填（缺 做（内科） 人血糖
现病史）
必测
生命体征 查体必做 必量
据病情 静脉通 路必建
病情交 代必做
数量 10
11
8
3
2
（份）
4
0
比例 16.67 18.33 13.3% 5%
3.3%
6.67% 0
备注 出诊医师共12人，质控接诊ห้องสมุดไป่ตู้录共60份。
2020/7/19
13
6-7月出诊记录问题
12 10
8 6 4 2 0
4
01 5-6月份门诊病历书写情况：
医师姓名
张建军 庞骄 阳
门诊数
360
372
门诊病历数 112+80* 302
唐占 军
462 293
杨学 干
423 210
郭子龙 王毅
496
217
293
83
郭富珍 李南
阳+吴 泽阳
359
170
病历/门诊 （%）
总计
53.33 81.18 63.41 49.64 59.07
02
我们的思想意识正在逐步提高。
重视院内医师工作压力大
03
情况，逐步调整工作结构，
多一些书写及自检病历时
间。
2020/7/19
对院内医师行急诊科常见病 有针对性的培训、考核，以 提高诊疗水平。
11
Part II 出诊病历质控情况
2020/7/19
12
6-7月份出诊记录存在问题汇总表
基本情况 心电图必 昏迷病
3500 3000 2500 2000 1500 1000
500 0
2020/7/19
1192
1709
3019
6-7月 5-6月
1557
门诊病历数
坐标轴标题
门诊病人数
7
02 存在问题：
门诊病历书写比例较前进一步提高， 仍能未达到100%。
2020/7/19
8
02 可喜的进步：
• 大家对病历书写重要性的认识逐步提升， • 对电子病历保存位置了如指掌。 • 新建立了打印保存纸质病历，有望提高
187
108
郭子龙 吴泽 +李金岭 阳
96
280
72
153
郭富珍 王毅
193 213 138 181
病历/门诊 （%）
总计
98.11 88.16 92.82 57.75 75.00
门诊病历总数1192 门诊病人总数1557 病历书写率（病历/门诊）76.56%
54.64 71.5
84.97
2020/7/19
门诊病历安全性。
2020/7/19
9
03 对存在问题原因分析：
01
急诊科患者群特殊，易出现患者扎
堆就诊；看完病人即时完成病历困
难。
02 病历书写基本功差。
03
存在未见患者，单纯开药、
开单及出诊归来补药情况。
2020/7/19
10
Part I I 门诊病历质控情况
04
整改措施：
01
经多次院及科室培训、开会，
建立完善的奖惩制度，提高医 师对病历书写的积极性。将质 控结果及时反馈出诊医师，促 其及时进步。
2020/7/19
18
04 讨论：
01
“体温缺如”算违反
生命体征必量么？
怎么把“据病情建
02
立静脉通路”具体
化？
03
“病情交代”怎做
符合质控要求？
2020/7/19
19
✓泰山不拒细壤，故能成其高；江海不择 细流，故能就其深------科室的发展离不