2016第二季度疑难病例讨论(重症肺炎)[1]
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疑难病例讨论
6.26/dL(4.4日)
15.85/dL(4.10日)
PCT（＜0.046）:0.16 (3.27日)
G试验（10-20）:43.26（3.27日）
第七页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
其他：粪尿常规、心电图、彩超ຫໍສະໝຸດ 均无特异性改变。病原学检查
3.28日：痰涂片：抗酸（-），G（+）球菌呈链状 排列，发现霉菌孢子。
疑难病例讨论
第一页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
什么是疑难病？
请看下面的病例
第二页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
病历摘要
病史
患者，女，76岁，以“发热、胸闷2周”为主诉于2012年3月
25日入院。
2周前（3月11号）不明原因发冷、发热，体温最高达39℃， 伴乏力，纳差，其他无伴随症状，在社区医院点滴4天（用
级别 危险因素 临床
确诊
+
+
临床诊断 +
+
拟诊
+
+
微生物 组织病理
+
+
+
－
－
－
第二十七页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
第二十八页，编辑于星期三：十六点 二十六分。
件时建议住ICU。
1）意识障碍
2）R≥30次/分 3）PaO2 ＜60mmHg; PaO2 /FiO2＜300，需要行
机械通气治疗
4）收缩压＜90mmHg
5）并发脓毒性休克 6）X线片示双侧或多叶受累，或入院48h内病变
扩大50%
7）少尿：尿量＜20ml/h或80ml/4h，或并发急性 肾衰竭，需要透析治疗
3.25 --------4.2---------4.5-------------------4.10
护理疑难病例讨论 -重症肺炎
➢ 心尖搏动一般位于第5 肋间左锁骨中线内0.5 -1.0cm 处，距正中线 约7.0-9.0cm ，搏动范围直径约2.0 -2.5cm 。
并发症多
• 心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最 多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦未 常见，这些心律失常可诱发或加重心衰
• 肾功能不全 • 水电解质及酸碱平衡失调
肛袋收集大便
大便失禁护理评价
患者目前排便次数较前减少，大便性状黄色 渣样增多，稀水样，胶冻样减少。肛周皮肤 仍然完整。家属对护理用具的使用没有异议。 护理用品提供充足。家属对病情的治疗效果 感到焦虑。信心不足。
讨论问题 • 如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
老年心力衰竭
• 美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要 是中老年疾病
• 排便次数增多，吸痰、咳嗽翻身等动作均 会引发排便。
• 先后请中医、消化内科会诊予中药调理， 服用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石 散收敛。
讨论问题
1. 腹泻、大便失禁的预防及护理方法 的选择
提问
腹泻与大便失禁的关系
腹泻
急性腹泻
• 患者排便次数增加， 并出现不同程度的稀
便，可伴有肠痉挛
• 病程持续或症状反复
非特异性症状
• 疲乏无力 • 大汗淋漓 • 慢性咳嗽（干咳） • 胃肠道症状明显 • 味觉异常 • 白天尿量减少 夜尿增多 • 精神神经症状突出
体征较隐匿 • 心浊音界缩小 • 心尖搏动移位 • 心率不快或心动过缓 • 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
• 心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音界 左锁骨中线距前正中线为8-0cm
护理病例讨论
病历简介
患者 性别 男 年龄 85岁 诊断 重症肺炎、左侧大面积脑梗塞、
并发症多
• 心律失常：以窦性心动过缓和心房纤颤最 多见，室性心律失常，房室传导阻滞亦未 常见，这些心律失常可诱发或加重心衰
• 肾功能不全 • 水电解质及酸碱平衡失调
肛袋收集大便
大便失禁护理评价
患者目前排便次数较前减少，大便性状黄色 渣样增多，稀水样，胶冻样减少。肛周皮肤 仍然完整。家属对护理用具的使用没有异议。 护理用品提供充足。家属对病情的治疗效果 感到焦虑。信心不足。
讨论问题 • 如何减少老年急性心力衰竭发作的频次
老年心力衰竭
• 美国Framinghan研究显示，心力衰竭主要 是中老年疾病
• 排便次数增多，吸痰、咳嗽翻身等动作均 会引发排便。
• 先后请中医、消化内科会诊予中药调理， 服用金双歧杆菌，乳酸杆菌胶囊，蒙脱石 散收敛。
讨论问题
1. 腹泻、大便失禁的预防及护理方法 的选择
提问
腹泻与大便失禁的关系
腹泻
急性腹泻
• 患者排便次数增加， 并出现不同程度的稀
便，可伴有肠痉挛
• 病程持续或症状反复
非特异性症状
• 疲乏无力 • 大汗淋漓 • 慢性咳嗽（干咳） • 胃肠道症状明显 • 味觉异常 • 白天尿量减少 夜尿增多 • 精神神经症状突出
体征较隐匿 • 心浊音界缩小 • 心尖搏动移位 • 心率不快或心动过缓 • 老年人肺部啰音不一定代表心衰表现
• 心脏两侧被肺遮盖的部分叩诊呈相对浊音界 左锁骨中线距前正中线为8-0cm
护理病例讨论
病历简介
患者 性别 男 年龄 85岁 诊断 重症肺炎、左侧大面积脑梗塞、
重症肺炎疑难病例讨论ppt
04
重症肺炎的治疗 方案
基本治疗原则
01 控制感染
选择合适的抗生素进行感染控制，确保病原体被有效清 除。
02 改善通气
通过氧疗、机械通气等手段，改善患者的呼吸功能，确 保足够的氧气供应。
03 对症治疗
根据患者的具体症状，如发热、咳嗽、呼吸困难等，采 取针对性的治疗措施。
常用治疗方法及其适应症
01
免疫系统识别病原体后，释放炎 症介质，导致肺组织损伤。
肺部损伤
炎症介质导致肺泡壁通透性增加， 引起肺水肿、肺实变等病理变化。
重症肺炎的临床特点
呼吸困难
患者常出现呼吸急促、气 促、紫绀等呼吸困难的症
状。
发热
多数患者会有高热，体温 可达39℃以上，持续时间
长。
咳嗽和咳痰
患者常有咳嗽、咳痰等症 状，痰液可能为脓性、血
病因复杂性
患者可能存在多种疾病 并存，增加了诊断和治 疗的复杂性。
病情进展快
病情可能迅速恶化，需 要密切监测和及时调整 治疗方案。
治疗方案选择
根据患者的具体情况选 择合适的治疗方案可能 面临困难。
不良反应和并发症
治疗过程中可能出现不 良反应和并发症，需要 及时识别和处理。
治疗过程中的经验总结与启示
高抵抗力。
避免接触病原体
高危人群应避免接触病原体， 如不去人群密集场所、不与患
者接触等。
医院感染的控制与预防
控制感染源
及时发现和控制感染源，如隔离肺炎患者，防止 病原体的传播。
切断传播途径
加强医院环境清洁和消毒，正确使用防护用品， 如口罩、手套等，减少感染机会。
保护易感人群
加强免疫接种，提高人群免疫力，减少感染风险。 同时，对医护人员进行培训，提高他们的防控意 识和技能。
病例讨论-重症肺炎
2017-11-16 10:00 疑难病历讨论记录讨论日期：2017年11月16日讨论地点：儿科医师办公室主持人（姓名、专业技术职称、职务）：李##副主任医师参加者（姓名、专业技术职称、职务）：##副主任医师、##副主任医师，###主治医师，##住院医师。
患者姓名：### 性别：女、年龄：2岁11月、目前诊断：急性支气管肺炎（重症）讨论记录：1.主管医师发言记录：##住院医师回报病史：患儿###，女，2岁11月，因“咳嗽3天，发热1天”门诊拟“急性支气管肺炎”入院。
入院查体：T：39.5℃，P:132次/分，R:36次/分，无哭闹，神清，无皮疹，手足无疱疹，口唇红润，面色无发绀，颈软，无抵抗，口腔粘膜光滑，无疱疹，咽充血（++），扁桃体无肿大，无疱疹及脓性分泌物，鼻扇及三凹征阴性，双肺呼吸音粗，可闻及少量痰鸣音、细湿罗音；心律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及，肠鸣音正常，四肢肌张力正常，末梢循环好。
辅查：2017年11月12日我院门诊血常规：WBC7.5G/L ，N%68.04%，L% 22.44%，CRP <1mg/L。
入院后予炎琥宁抗感染，布地奈德、特布他林雾化等对症治疗。
完善相关检查：辅查：胸片提示支气管肺炎。
心电图：窦性心动过速，频发室性早搏。
尿常规正常。
流感两项均阴性。
生化、心肌酶、肝功、胆红素三项、免疫三项：大致正常。
肺炎支原体抗体及EB病毒衣壳抗原IgM阴性。
入院后次日患儿仍反复高热，加用头孢曲松抗感染治疗。
11.15复查血常规WBC4.5g/L，N58.74%，HGB118g/L，肺炎支原体抗体IgM阳性。
补充肺炎支原体感染诊断，加用阿奇霉素抗感染治疗，予甲强龙抗炎，多巴胺改善肺部循环，呋塞米利尿等治疗。
今日患儿仍反复高热，咳嗽剧烈，监测末梢血氧在90%左右，精神食欲欠佳，肺部听诊可闻及散在湿性啰音，病史汇报完毕。
###副主任医师：患儿病史如上述，现对患儿发热、咳嗽原因及进一步诊疗进行讨论。
疑难病例讨论-重症肺炎
耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐万古霉素肠球菌 产超广谱β-内酰胺酶肠杆菌科细菌 耐碳青霉烯类肠杆菌科细菌 多重耐药铜绿假单胞菌 多重耐药鲍曼不动杆菌
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
多重耐药菌
主要感染危险因素：
老年 免疫功能低下 接受中心静脉插管、机械通气、泌
尿道插管等各种侵入性操作 近期（９０ ｄ 内）接受 ３ 种及以
上抗菌药物治疗； 既往多次或长期住院 既往有 MＤＲＯ 定植或感染史等。
Ⅱ型呼衰： 缺氧并伴有二氧化碳潴留 PaO2 ＜60mmHg PaCO2＞50mmHg
急性呼衰：突发致病因素所致 慢性呼衰：慢性疾病所致，以 COPD最常见 泵衰竭：主要表现为Ⅱ型呼衰
肺衰竭：主要表现为Ⅰ型呼衰
多重耐药菌
多重耐药菌指对通常敏感的常用的3类或3类以 上抗菌药物同时呈现耐药的细菌，多重耐药也 包括泛耐药。
2月13日
影像学检查
1月31日
1月13日
主要治疗
药名
替加环素 硫酸阿米卡星 头孢哌酮钠舒巴坦钠
硫辛酸注射液
人血白蛋白 兰苏
维生素B1注射液 维生素B12注射液
辅酶I 低分子量肝素钙注射液
胸腺法新
剂量与用法
100mg 静滴 200mg 静滴
1.5g 静滴
作用
抗感染 抗感染 抗感染
0.3g 静滴 10g 静滴
在海平大气压下，于静息条件下呼吸室内空气，并排除心内解剖分 流和原发于心排血量降低等情况后，动脉血氧分压（PaO2）低于8kPa （60mmHg），或伴有二氧化碳分压（PaCO2）高于6.65kPa （50mmHg），即为呼吸衰竭（简称呼衰）
分类
Ⅰ型呼衰：缺氧，不伴二氧化碳潴留的呼吸衰竭 PaO2＜60mmHg PaCO2降低或正常
ICU病例讨论--肺部感染 ppt课件
PPT课件
9
诊疗经过（2016-8-25)
■咪达唑仑镇静，执行会诊意见。0.9%氯化钠+咪达唑仑 注射液50mg，3-5ml/h泵入。急查：头颅+胸部CT：头颅未见异常； 右肺下叶片状低密度影。请全院会诊后考虑：脂肪栓塞。治疗上 建议：大剂量激素冲击；咪达唑仑+丙戊酸钠镇静；甘露醇+白蛋 白脱水；执行会诊意见。
PPT课件
8
诊疗经过（2016-8-25)
■患者精神状态可， 一般情况可，T 36.3 ℃,P 108次/分, R20次 /分, BP92/58mHg，神志清楚，无特殊血压偏低现象，余无变化。24日 全天总入量6336ml，出量3030ml。患者于14:40时突然出现双上肢轻度 抽搐，呼吸急促。查体：血氧饱和度 60%，意识不清，双侧瞳孔等大等 圆，直径3.5mm，对光反应灵敏，双上肢屈曲内旋，肌张力增高。急请 神经内科会诊，考虑：抽搐原因待查 肺栓塞？ 建议：地塞米松10mg、 地西泮10mg静推，10分钟后无明显缓解，给予苯巴比妥注射液0.2，肌 肉注射，仍无明显缓解。给予地西泮静点。缓解不明显。请呼吸科会诊， 不考虑肺栓塞，建议面罩给氧，甲强80mg，Q12h静点。患者间断抽搐， 发作持续时间约5-10分钟，频繁发作，20:30再次请神内科会诊，建议;
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胸部CT
PPT课件
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胸部CT
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胸部CT
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胸部CT
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40
胸部CT
PPT课件
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胸部CT
PPT课件
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胸部CT
PPT课件
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头颅CT
PPT课件
2016-08-24 44
肺炎临床病例讨论(1)[1]
![肺炎临床病例讨论(1)[1]](https://img.taocdn.com/s3/m/5e360b264693daef5ff73d77.png)
进一步治疗： 继续 莫西沙星 400 mg po gd 5天后出院（共住院15天） 出院带药：莫西沙星 400 mg po gd ×6天
出院后 1 个月随访： 体温正常，无咳嗽咳痰，无呼吸困难，胸片未见异常。
讨论：
该病例在诊治过程中 存在那些问题？
CAP的临床诊断依据
1. 新近出现的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并 出现脓性痰；伴或不伴胸痛。
经验性治疗CAP抗生素使用策略
根据药物药代动力学/药效学 （PK/PD）特点
广覆盖 序贯治疗 联合治疗
提高初始治疗成功率 短程治疗 减少耐药发生
CAP初始治疗失败 --- 参考定义
患者经过初始治疗后48~72小时内病情未能得到有效 控制而出现以下情况之一者：
■ 症状、体征无改善，体温不退； ■ 出现菌血症/菌血症持续存在； ■ 胸片示炎症进展超过50%； ■ 出现血流动力学不稳定，少尿、肾功能不全、呼衰 ■ 死亡
讨论：诊断？怎样பைடு நூலகம்行抗感染治疗调整？
调整后的抗感染治疗方案：
亚胺培南-西司他丁（泰能） 500 mg ivgtt q6h
阿奇霉素
500 mg ivgtt qd
莫西沙星
400 mg po gd
调整抗感染方案治疗48小时后：
呼吸困难减轻 咳嗽减轻 体温下降至 38.5℃以下 两肺湿罗音减少
讨论：抗生素是停、是降、还是更换其它？
第五天，仍然发热，T 39.6℃左右，咳嗽加重，咳少量 白黏痰，伴胸闷。胸片检查为 “右侧肺炎”（见胸片1）。 改 用“头孢曲松+奈替米星” 治疗。
第六天，发热咳嗽仍无好转，活动后感气急。 第七天，气急加重而转我院，抬入病房。 既往体健。无吸烟史。 入院查体：神清，T 39.8℃，P 126次/分，R 28次/分， BP 130/78mmHg。呼吸急促，口唇紫绀，两肺湿罗音。心 脏、腹部（一）。
疑难病例讨论重症肺炎课件PPT
需要特殊治疗
如使用抗生素、糖皮质激素等 特殊药物治疗。
CHAPTER 02
重症肺炎的常见病因与发病机制
常见病因
病毒性肺炎
如流感病毒、呼吸道合胞病毒 等，易导致间质性肺炎。
真菌性肺炎
如念珠菌、曲霉菌等，多见于 免疫功能低下患者。
细菌性肺炎
如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌 等，常引起大叶性肺炎和肺脓 肿。
营养支持
给予患者营养支持，提高 机体抵抗力。
康复治疗
针对患者的具体情况，制 定个性化的康复治疗方案 。
并发症处理
心力衰竭
对于并发心力衰竭的患者 ，给予强心、利尿等治疗 措施。
呼吸衰竭
对于并发呼吸衰竭的患者 ，采用机械通气等措施维 持呼吸功能。
多器官功能衰竭
对于并发多器官功能衰竭 的患者，给予综合治疗措 施，保护重要脏器功能。
发热
患者体温升高，常伴有寒战。
诊断方法
病史采集
了解患者有无吸入异物、慢性 肺部疾病等高危因素。
体格检查
观察患者的生命体征，特别是 呼吸频率、血压和心率。
实验室检查
血常规检查显示白细胞计数和 中性粒细胞比例升高，C反应蛋 白和降钙素原等感染指标也会 升高。
影像学检查
胸部X线或CT扫描可见肺部炎 症浸润影，严重时可出现肺实
CHAPTER 05
重症肺炎的预防与护理
预防措施
接种疫苗
鼓励儿童和成人接种肺炎球菌疫苗， 以降低感染肺炎的风险。
保持卫生
经常洗手，避免接触患者或疑似患者 ，注意呼吸道卫生，避免吸入污染物 。
加强锻炼
定期进行有氧运动，增强身体免疫力 ，抵抗病毒和细菌的侵袭。
健康饮食
保持均衡饮食，摄入足够的蛋白质、 维生素和矿物质，增强身体抵抗力。
重症肺炎疑难病例讨论ppt
重症肺炎疑难 病例讨论ppt
汇报人：XXX
01
病例介绍
02
诊断依据与鉴别诊断
03
治疗方案及效果评估
04
重症肺炎的并发症及预防措施
05
护理要点及康复指导
06
病例讨论与总结
目 录
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名
张三
年龄
35岁
性别
男性
病史
长期吸烟史，慢性支 气管炎
病史及症状描述
01 患者基本信息
• 提高诊疗水平
• 针对重症肺炎的疑难病例，建议医生们加强学习，不断更新自己的知识储备，提高诊疗水平。
• 完善护理流程
• 对于重症肺炎患者，护理工作至关重要。建议完善护理流程，加强护理人员的培训，提高护 理质量。
谢谢
汇报人：XXX
03
评估结果
展示具体的评估结果，如治疗效果显著、 病情好转等，以及对应的数据或图表支持。
04
重症肺炎的并发 症及预防措施
重症肺炎的常见并发症
呼吸功能衰竭
多由于肺炎病变广泛，使呼吸面 积减少，气体交换受阻所致
脓胸或脓气胸
金黄色葡萄球菌肺炎时易发生， 表现为高热、呼吸困难和明显发 绀
缺氧性脑病
肺炎伴发低氧血症和(或)高碳酸血 症时，可产生缺氧性脑病
实验室检查
依据血常规、尿常规、生化检查、血气分析等检查 结果进行分析。
影像学检查
结合胸部X线、CT等影像学检查结果，分析肺部病变 情况。
鉴别诊断方法
临床表现对比
对比重症肺炎与其他相似疾病 的临床表现，如咳嗽、发热、
呼吸困难等。
影像学检查
利用X光、CT等影像学检查手 段，观察肺部病变特征，辅助
汇报人：XXX
01
病例介绍
02
诊断依据与鉴别诊断
03
治疗方案及效果评估
04
重症肺炎的并发症及预防措施
05
护理要点及康复指导
06
病例讨论与总结
目 录
01 病例介绍
患者基本信息
患者姓名
张三
年龄
35岁
性别
男性
病史
长期吸烟史，慢性支 气管炎
病史及症状描述
01 患者基本信息
• 提高诊疗水平
• 针对重症肺炎的疑难病例，建议医生们加强学习，不断更新自己的知识储备，提高诊疗水平。
• 完善护理流程
• 对于重症肺炎患者，护理工作至关重要。建议完善护理流程，加强护理人员的培训，提高护 理质量。
谢谢
汇报人：XXX
03
评估结果
展示具体的评估结果，如治疗效果显著、 病情好转等，以及对应的数据或图表支持。
04
重症肺炎的并发 症及预防措施
重症肺炎的常见并发症
呼吸功能衰竭
多由于肺炎病变广泛，使呼吸面 积减少，气体交换受阻所致
脓胸或脓气胸
金黄色葡萄球菌肺炎时易发生， 表现为高热、呼吸困难和明显发 绀
缺氧性脑病
肺炎伴发低氧血症和(或)高碳酸血 症时，可产生缺氧性脑病
实验室检查
依据血常规、尿常规、生化检查、血气分析等检查 结果进行分析。
影像学检查
结合胸部X线、CT等影像学检查结果，分析肺部病变 情况。
鉴别诊断方法
临床表现对比
对比重症肺炎与其他相似疾病 的临床表现，如咳嗽、发热、
呼吸困难等。
影像学检查
利用X光、CT等影像学检查手 段，观察肺部病变特征，辅助
重症肺炎病例讨论
重症肺炎病例讨论【一般资料】女性,62岁岁,农民，于入院前2周“感冒”后出现间断咳嗽、咳痰症状，咳嗽剧烈，夜间明显，痰量多，为白色粘痰，偶有痰中带血，伴咽痛、吞咽困难、全身疼痛、乏力、流涕等症状，无发热、寒战，自服“感冒灵、甘草片”药物治疗2天，上述症状无明显缓解，先后就诊于当地卫生院及私人诊所，予以静脉输液治疗13天（具体不详），上述症状仍缓解不明显，且出现头晕、头痛、气短、呼吸困难，就诊于清水县医院，行胸部CT提示两肺肺炎，建议转上级医院，遂转来我院。
否认“高血压”“冠心病”“糖尿病病史”，否认“结核”“乙肝”等传染病史，无手术外伤史，无输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。
查体：T:37.9℃,P:121次/分,R:35次/分,BP:128/85/mmhg。
神志清楚，精神差，全身皮肤粘膜无黄染、皮疹及出血点，双瞳孔等大等圆，直径约3.0mm，对光反射灵敏，口唇及颜面部略发绀，无明显三凹征。
颈软，气管居中，听诊双肺呼吸音粗，可闻及广泛干、湿性啰音，心界不大，心率121次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音。
腹平坦，软，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音弱。
脊柱四肢未见明显异常，双下肢无水肿，深浅反射存在，病理反射未引出。
【辅助检查】血常规提示（2019-08-26）：WBC5.14×109/LNeu86.6%RBC4.34×1012/LHB141g/LHCT40.3%PLT134×109/L；降钙素原：0.52ng/ml；肾功、血糖、电解质基本正常，心肌酶示：AST112.3u/L，LDH573u/L，CK224u/L，CK-MB17.2u/L，HBDH433u/L；血气分析提示（FiO2：45%）：PH7.518，PCO228mmHg，PO266.1mmHg，HCO3-24.5mmol/l，BE-0.2mmol/L，Glu7mmol/l，Lac1.5mmol/l；心电图提示：大致正常心电图；心脏彩超示：左室增大，射血分数68%，室壁运动未见明显异常。
肺炎--疑难病例讨论
急诊内科 徐丽丽 2016.6.13
1
主要内容
相关知识介绍 病史汇报 护理问题 健康宣教
2
肺炎的定义：
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C肺on炎ten是t de指sig终n, 1末0 y气ea道rs e、xp肺erie泡nc和e 肺间质的 肺实质的炎症。 可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致 病微生物，以及放射线、吸入性异物 等理化因素引起。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，本例患 者为社区获得性肺炎。
3.减少午睡睡眠时间 4.给予心理护理 效果评价：患者主诉睡眠情况较前好转，能安静入睡
18
护理措施
P5恐惧焦虑：与呼吸困难、担心疾病 预后有关 护理目标：患者感到舒适感增加，情绪较入院时 稳定，对护士信赖感增强 护理措施：1.向患者解释焦虑状态下会影响疾病 的康复
2.对待患者热心和蔼，认真负责，以取 得患者的信任
2.遵医嘱予NS50ml+溴己新8mg静滴bid祛痰， 予左氧0.5静滴qd，NS100ml+头孢西丁2g静滴bid抗炎 效果评价：患者住院期间未诉呼吸困难等不适，能自主 维持有效呼吸
14
护理措施
P2疼痛：胸痛 与肺炎累及胸膜引起胸膜炎 有关 护理目标：患者疼痛有所减轻，住院期间无 胸痛主诉 护理措施：1指导患者患侧卧位，勿用力咳 嗽
• 2.调整体位采取舒适的体位，胸膜炎病人取患侧卧位，必 要时给予氧流量一般在3L／min以上，缓解疼痛。
• 3.止痛如因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm 宽胶布固定患侧胸廓（胶布长度超过前后正中线），以降 低呼吸幅度，达到缓解疼痛目的。亦可采用局部热湿敷、 冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。
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主要内容
相关知识介绍 病史汇报 护理问题 健康宣教
2
肺炎的定义：
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C肺on炎ten是t de指sig终n, 1末0 y气ea道rs e、xp肺erie泡nc和e 肺间质的 肺实质的炎症。 可由细菌、病毒、真菌、寄生虫等致 病微生物，以及放射线、吸入性异物 等理化因素引起。 细菌性肺炎是最常见的肺炎，本例患 者为社区获得性肺炎。
3.减少午睡睡眠时间 4.给予心理护理 效果评价：患者主诉睡眠情况较前好转，能安静入睡
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护理措施
P5恐惧焦虑：与呼吸困难、担心疾病 预后有关 护理目标：患者感到舒适感增加，情绪较入院时 稳定，对护士信赖感增强 护理措施：1.向患者解释焦虑状态下会影响疾病 的康复
2.对待患者热心和蔼，认真负责，以取 得患者的信任
2.遵医嘱予NS50ml+溴己新8mg静滴bid祛痰， 予左氧0.5静滴qd，NS100ml+头孢西丁2g静滴bid抗炎 效果评价：患者住院期间未诉呼吸困难等不适，能自主 维持有效呼吸
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护理措施
P2疼痛：胸痛 与肺炎累及胸膜引起胸膜炎 有关 护理目标：患者疼痛有所减轻，住院期间无 胸痛主诉 护理措施：1指导患者患侧卧位，勿用力咳 嗽
• 2.调整体位采取舒适的体位，胸膜炎病人取患侧卧位，必 要时给予氧流量一般在3L／min以上，缓解疼痛。
• 3.止痛如因胸部活动引起剧烈疼痛者，可在呼气末用15cm 宽胶布固定患侧胸廓（胶布长度超过前后正中线），以降 低呼吸幅度，达到缓解疼痛目的。亦可采用局部热湿敷、 冷湿敷或肋间神经封闭疗法止痛。
疑难病例讨论(重症肺炎)
护理措施
7）心理护理 （1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中
了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎 有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感； （2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种 检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持， 实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情 尽快恢复。
减少等。 （4）注意痰液的色、质、量变化。 （5）密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度 以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患 者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发 性噪音。
3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予 供氧并评估治疗效 果和记录。
病因和分类
（1）按病因分类：可分为感染性肺炎和理化因素所致肺 炎，其中感染最常见。
（2）按环境和宿主状态分类：社区获得性肺炎(CAP)：其 中肺炎球菌40％,G－杆菌20%。医院获得性肺炎(NP或 HAP)：其中肺炎球菌约占30％，需氧G－杆菌占50％ 。 重症监护病房（ICU）里的获得性肺炎和呼吸机相关肺 炎 (VAP)常见，HAP亦常发生于免疫抑制宿主以及其他 危重患者。
• 血钾：4.3 mmol/L，血淀粉酶：32U/L ; • 肌酐：137umol/L:；总胆红素:121.2 umol/L,直接
胆红素:94 umol/L； • 血浆肌钙蛋白I测定：0.014ng/ml;B型脑肭肽：
417pg/ml ; • 氧分压：87mmHg ，二氧化碳分压：26mmHg ，
PH值：7.47，组织间液剩余碱：-4.8 mmol/L; • D-D二聚体：0.87 ug/ml。
重症肺炎病历讨论
治疗（第4天：1月28日）
4、疾控中心回报咽拭子检测流感病毒阳性（
非H7N9），抗生素降阶梯：哌拉西林他唑巴坦 4.5 Q8h ，继续复查痰培养。 5、糖皮质激素减量为甲泼尼龙40MG Q8H。 6、继续补充人血白蛋白，40g/日，静脉用人 免疫球蛋白10g/日。
1月29日肺部CT
肺部CT提示：双肺可见广泛片絮状、磨玻璃样及蜂窝网格状密度增高影，较前 明显增多。
治疗（第5天：1月29日）
甲强龙减量，改为40mg Q12H。
1月29日体查
镇静 T：36.2°C HR79次/分 Bp104/67mmHg 氧和指数为128， 呼吸 音增粗，双下肺闻及少量湿罗音 心脏、腹部查体(-)
一例重症肺炎病例讨论
入院情况
个人情况： 性别：男 年龄：41岁 职业：木工 体重：70Kg 既往史：既往无特殊病史。否认输血史。无药 物食物过敏史。无不良嗜好。 入院主诉：发热、咳嗽1周，加重伴气促、痰 中带血1天于2014年1月24日10：00入我院。
入院情况
患者1周前无明显诱因开始出现发热，最高体 温40.2℃，无明显畏寒及腹泻，伴咳嗽，为刺 激性干咳，少痰，伴头痛及肌肉酸痛，在当地 诊所口服“感冒药”及输液治疗（头孢曲松钠， 双黄连等），症状无明显缓解，反复高热，1 天前开始出现气促、痰中带血，且进行性加重， 伴有胸痛，随来我院急诊就诊。起病以来，精 神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常。 其妻子一周前亦有类似症状，口服“感冒药” 后痊愈。 家禽接触史：否：谷丙转氨酶(ALT)，71U/L，谷草转氨 酶(AST)，149U/L，白蛋白(ALB)，27.1g/L， TBIL8.9umol/L DBIL4.1umol/L 心肌酶学：CK359u/l LDH 371u/l Mb128ug/l 凝血功能：FIB 4.59g/L，INR 0.92，APTT 28.1Sec 血沉：17mm/h 心肌肌钙蛋白：阴性 CRP12.5mg/l，PCT0.059ng/ml
护理疑难病例讨论记录
护理疑难病例讨论记录利辛县人民医院护理疑难病例讨论记录科别：急诊科病区：EICU 床号：E004 住院号：姓名：性别：年龄：诊断：入院日期：2016年6月2日讨论日期：2016年6月8日主持者：记录者：病例属性：疑难病例参加讨论范围：本科讨论讨论目的：通过讨论规范并提高我们的气管插管患者护理水平和护理质量。
参加者：病情摘要：任护士王若涵：患者，李洪为、男，71岁，因反复的咳痰、喘、10余年，加重伴发热6天，在当地卫生院给予抗感染、解痉、平喘化痰及对症支持治疗，6号患者感喘憋明显，紫绀、大汗、考虑呼衰，于10:23转入我科，神志清、精神差、听诊双肺呼吸音低，可闻及少量干湿性罗音，给与持续胸腔闭式引流，可见气泡溢出，SPO290%，目前诊断：1、右侧气胸，慢性支气管炎（急性感染期）2、慢性阻塞性肺气肿3、肺心病；患者入我科后，6—8号期间间断应用无创呼吸机辅助呼吸，8号11:00无创效果较差，SPO2低，痰黄粘稠，咳出困难，血气分析示.医师给予气管插管接呼吸机辅助呼吸，插管期间PCO2一直高于正常值，应用无创时效果好，17号拔除气管插管，予鼻导管吸氧3L∕min PCO2上升，插管期间镇静，17—19号间断应用无创呼吸机辅助呼吸，19号上午转出，早晨血气示，电解质比较;Na+有偏低逐渐正常得到纠正；K+ 一直偏低，最低为∕L血糖入科后在7—11 mmol∕波动；C反应蛋白一直偏高，最高为10号∕L13号∕L从入科一直应用头孢哌酮舒巴坦，6—10号应用左克（10号停）—12号追加激素，12号停激素改用万古霉素，13号又用激素到19号。
8号痰培养：大量烟曲霉菌用伏立康唑；体温37—38℃12号最高38。
胸片：肺气肿合并感染（9号、12号）血凝、肝肾功正常、D二聚体mg∕L8—14号：频发室早，遂查ECG、心肌四项BNP1218 mg∕ml暂不支持心衰，予利多卡因2mg∕min持续泵入至到19号8—19号一直予特布他林、布地奈德、异丙托溴铵一天三次雾化8—19号尿量欠佳一直持续应用速尿7、10、13、16号四次灌肠通便8—18号：肠内营养，18号呕吐两次停能全力改胃肠减压至19号其他用药：极化液、丹红、低分子肝素钠、胸腺肽、曲马多（两次）提出以下护理问题及措施：一、焦虑1、病人严重焦虑时，应将其安置在安静舒适的房间，避免干扰，专人看护2、密切观察躯体情况的变化并记录，做好心理护理3、向其讲明激烈的情绪对身体的影响，让病人从主观上控制情绪反应，注意对生命体征的严密监护4、平时运用良好的交流技巧。
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• 病原体入侵肺，引起肺泡腔内充满炎症渗出物 ，肺泡壁充血水肿而增厚，支气管粘膜水肿， 管腔狭窄，从而影响换气和通气，导致低氧血 症及二氧化碳储留 ，重症可产生呼吸衰竭。由 于病原体作用，重症常伴有毒血症，引起不同 程度的感染中毒症状。缺氧、二氧化碳储留及 毒血症可导致循环系统、消化系统、神经系统 的一系列症状以及代谢性和呼吸性酸中毒、电 解质紊乱。
音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。 ②微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹 状。 ③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。 晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔 粘膜出血以及注射部位渗血。
• 消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度
以上腹胀。
• 代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引 起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、 低血钙。
讨论
1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护 理措施？ 2、重症肺炎的相关并发症有哪些？
• 脓毒症 由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe
Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，
2个或更多其他器官功能障碍。 • 微循环障碍 肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢 发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（＜ 1ml/kg·h）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。
X线上肺部浸润累及多叶或双侧
氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性 收缩压<90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而未发现 舒张压<60mmHg 非感染性因素可以解释 肝功能损害(排除基础肝病和药物性 X线上肺部浸润影48h内扩大>50% 损害)
诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准
病理生理
• 既往史：2008年膀胱癌手术切除，2009年患脑梗塞，
2014年诊断前列腺癌，未治疗，否认高血压，冠心病， 糖尿病史，否认过敏史
体格检查
入科生命体征
T：38.2℃、P：82次/分、 R:22次/分、 BP124/73mmHg
患者神志清，神志清楚，精神状态差，口唇无发
绀，皮肤巩膜无黄染，二便正常，两肺呼吸音粗，
病人转归
• 患者于3-30-2:45由医护人员护送下 收入ICU病房予进一步监护治疗。
• 出抢救室时患者神志清，生命体征
T：38.5℃ HR:114次/分、SPO2:
96%、 BP:110/77mmHg 、R:20次/分
知 识 回 顾
概述
• 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血
管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。
重症HAP诊断标准
ATS标准（1995年）与CAP标准 相
同，但呼吸频率改为需要入住ICU。
ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP
标准
2004年中华外科分会感染学组 关于重症VAP诊断标准
主要标准 意识障碍 感染性休克 肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功 能损害者血肌酐升高 次要标准 高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃) 周围血白细胞>11×109/l或带状核粒 细胞≥0.5×109/l
（4）注意痰液的色、质、量变化。
（5）密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度 以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患
者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发
性噪音。 3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予 供氧并评估治疗效 果和记录。
病史汇报
• 入院诊断：重症肺炎
• 补充诊断: 急性呼吸衰竭
心功能不全 心功能IV级，频发房早 酸中毒 脑梗塞后遗症
病史汇报
• 患者因“反复咳嗽，咳痰，10年，发烧5日入院 • ”2017-5-10患者无诱因出现发热，T:37.2-37.8℃之 间咳嗽，咳黄痰， 自行口服头孢菌素， 5.1日晨起 T38.9℃ ，来院就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；为 进一步治疗收入我科。
双下肺可闻及湿罗音，右肺明显；腹软，肝脾肋下
未触及，双下肢轻度浮肿
辅助检查
• 心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞
• 胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为 著；左肺上叶陈旧性结核；右肺上叶条索影及钙 化，。
辅助检查
辅助检查
辅助检查
血液检查
• WBC:9.4*109/L↑，中性粒细胞：60.5% ↑，中性粒 细胞计数：4.1*109/L，血红蛋白:100g/L ，全血C 反应蛋白：16.4mg/L; • 血钠：133.6mmol/L↓，血氯：97.7mmol/L↓; • 氧分压：65mmHg ，二氧化碳分压：45mmHg ， PH值：7.44，;D-D二聚体：0.78 ug/ml。
护理措施
7）心理护理
（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中 了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎 有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；
（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种 检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持， 实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情 尽快恢复。
定义
• 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外， 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 • 急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症 患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的 界定标准。急危重症则指病情严重、多变，
存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多
个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康 复或恢复病情稳定的可能性。
• 呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼
吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能
被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼 吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。 • 神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。 意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识
迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。
• 肺炎休克 可为感染性、低血容量性或心源性休克，或 混合性。 （1）全身衰弱或耗竭状态：常由于气道梗阻、分泌物阻 塞急性缺氧诱发。 (2)冷休克表现：表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难, 手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。常伴有 急性心衰。 (3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡 漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿 啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。
• 中枢性呼吸衰竭：严重低氧
血症必致呼吸衰竭（PaO2＜
60mmHg）（PaC02＞50mmHg） 表现为各种形式的呼吸节律 不整如潮式呼，吸抽泣样呼 吸，呼吸暂停，共济失调式
呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述
情况一旦发生多提示脑疝形 成。
• 血液系统并发症
DIC 诊断标准
①肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗
重症肺炎的并发症
• 全身炎症反应综合征
• 脓毒症
• 微循环障碍 • 肺炎休克 • 呼吸衰竭 • 神经系统并发症
• 血液系统并发症
• 消化系统并发症 • 代ic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种 感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎 症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的 SIRS是由于感染所导致的全身炎症反应。 临床表现：可概括为：二个加快二个异常，二个加快即呼 吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或 分类异常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L， 或杆状核细胞＞0.10）
出。
护理措施
5）发热的护理
采取相应的降温措施。应监测体温，警惕高热惊厥的发生。
6）营养及水分的补充 （1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。摄入 足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复， 并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。 同时可以防止发热导致的脱水。 2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵， 保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。
咽拭子检查
•甲型流感病毒抗原检测：阴性
生命体征单
治疗常规
1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休 克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。
5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注 意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的 差别，降低耐药菌株的产生机率。
重症CAP诊断标准（ATS）
主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标准
护理措施
4）保持呼吸道通畅 （1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度 （2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，鼓励患 者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽； （3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽 ，排痰前协助转换体位，轻拍背部，边拍边鼓励患者咳
嗽。并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳
疑难病例讨论
重症肺炎、心衰、呼衰
干二科
时间：2017.7.26 地点：干部病房二科会议室
主持人：护士长
参加人员：干部病房二科全体护理人员
目录
•基本信息 •病史汇报 •住院期间诊疗过程 •主要护理诊断及护理措施 •知识回顾 •讨论内容
音密集，肺部有实变并已合并呼吸衰竭。 ②微循环障碍表现：面色苍白苍灰，四肢凉，皮肤呈花纹 状。 ③出血倾向，早期多为消化道隐性出血便潜血试验阳性。 晚期大多有显性消化道出血，皮肤瘀斑，可有鼻、口腔 粘膜出血以及注射部位渗血。
• 消化系统并发症 如腹胀，肠鸣音减弱或消失，呕吐咖啡样物，中度
以上腹胀。
• 代谢并发症 重症肺炎患者都有低氧血症的表现。低氧血症易引 起电解质紊乱及酸碱失衡，如低钠血症、低血钾、 低血钙。
讨论
1、重症肺炎主要的护理诊断有哪些？如何落实相应的护 理措施？ 2、重症肺炎的相关并发症有哪些？
• 脓毒症 由感染导致的SIRS称为 sepsis；严重sepsis（Severe
Sepsis）：脓毒症+下列之一：心血管功能障碍，ARDS，
2个或更多其他器官功能障碍。 • 微循环障碍 肺炎的基础上出现：面色及全身皮肤苍白，发花，四肢 发凉， 眼底动脉痉挛、静脉曲张，尿量减少（＜ 1ml/kg·h）。 微循环障碍常与休克、DIC同时并发。
X线上肺部浸润累及多叶或双侧
氧合指数(PaO2/FiO2)或肺顺应性进行性 收缩压<90mmHg 下降，或气道阻力进行性升高而未发现 舒张压<60mmHg 非感染性因素可以解释 肝功能损害(排除基础肝病和药物性 X线上肺部浸润影48h内扩大>50% 损害)
诊断：符合1条主要标准，或2条次要标准
病理生理
• 既往史：2008年膀胱癌手术切除，2009年患脑梗塞，
2014年诊断前列腺癌，未治疗，否认高血压，冠心病， 糖尿病史，否认过敏史
体格检查
入科生命体征
T：38.2℃、P：82次/分、 R:22次/分、 BP124/73mmHg
患者神志清，神志清楚，精神状态差，口唇无发
绀，皮肤巩膜无黄染，二便正常，两肺呼吸音粗，
病人转归
• 患者于3-30-2:45由医护人员护送下 收入ICU病房予进一步监护治疗。
• 出抢救室时患者神志清，生命体征
T：38.5℃ HR:114次/分、SPO2:
96%、 BP:110/77mmHg 、R:20次/分
知 识 回 顾
概述
• 肺炎是全球致死率排名第三的疾病，仅次于肿瘤和心血
管疾病。而重症肺炎是肺炎死亡的主要原因。
重症HAP诊断标准
ATS标准（1995年）与CAP标准 相
同，但呼吸频率改为需要入住ICU。
ATS/IDSA 2005年HAP指南未强调重症HAP
标准
2004年中华外科分会感染学组 关于重症VAP诊断标准
主要标准 意识障碍 感染性休克 肾功能损害：尿量<80ml/4h或原无肾功 能损害者血肌酐升高 次要标准 高热(≥39℃) 或体温不升(≤36 ℃) 周围血白细胞>11×109/l或带状核粒 细胞≥0.5×109/l
（4）注意痰液的色、质、量变化。
（5）密切观察各种药物作用和副作用。
护理措施
2）环境的调整 保持病室环境舒适，空气流通，适宜的温湿度，温度 以18～28℃为宜，相对湿度以60%～65%为宜。注意患
者保暖，以免着凉。尽量使患者安静，避免各种突发
性噪音。 3）氧疗法 氧疗法有助于改善低氧血症，气促、发绀患者应给予 供氧并评估治疗效 果和记录。
病史汇报
• 入院诊断：重症肺炎
• 补充诊断: 急性呼吸衰竭
心功能不全 心功能IV级，频发房早 酸中毒 脑梗塞后遗症
病史汇报
• 患者因“反复咳嗽，咳痰，10年，发烧5日入院 • ”2017-5-10患者无诱因出现发热，T:37.2-37.8℃之 间咳嗽，咳黄痰， 自行口服头孢菌素， 5.1日晨起 T38.9℃ ，来院就诊，查胸片提示：“两下肺炎症；为 进一步治疗收入我科。
双下肺可闻及湿罗音，右肺明显；腹软，肝脾肋下
未触及，双下肢轻度浮肿
辅助检查
• 心电图：窦性心律，完全右束支传导阻滞
• 胸部CT：两肺炎症伴部分实变，以两肺下叶为 著；左肺上叶陈旧性结核；右肺上叶条索影及钙 化，。
辅助检查
辅助检查
辅助检查
血液检查
• WBC:9.4*109/L↑，中性粒细胞：60.5% ↑，中性粒 细胞计数：4.1*109/L，血红蛋白:100g/L ，全血C 反应蛋白：16.4mg/L; • 血钠：133.6mmol/L↓，血氯：97.7mmol/L↓; • 氧分压：65mmHg ，二氧化碳分压：45mmHg ， PH值：7.44，;D-D二聚体：0.78 ug/ml。
护理措施
7）心理护理
（1）责任护士应为患者做好心理护理，告诉患者急诊集中 了全院最好的医疗技术人才和抢救设备，治疗重症肺炎 有丰富的经验及治疗方案，增加患者的安全感；
（2）护士要用通俗易懂的语言和患者进行沟通，介绍各种 检查治疗的目的及配合方法，提高患者的依从性； （3）护士要通过对家属的教育，取得家属的合作及支持， 实行人性化管理，从而缓解患者的心理压力，促进病情 尽快恢复。
定义
• 重症肺炎是指除肺炎常见呼吸系统症状外， 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现。 • 急危重症患者肺炎是指并发于各种急危重症 患者的肺炎，其本身不一定符合重症肺炎的 界定标准。急危重症则指病情严重、多变，
存在威胁生命的危急病况，多伴有一个或多
个脏器功能不全或衰竭，但处理得当仍有康 复或恢复病情稳定的可能性。
• 呼吸衰竭 ：当肺炎病人出现的缺氧表现（不同程度的呼
吸困难、面色发青或苍白、唇色和甲床明显紫绀）不能
被常规吸氧改善时，或者病人出现不同程度的中枢性呼 吸衰竭呼吸方式时，应考虑呼吸衰竭。 • 神经系统并发症:由弥散性脑水肿所致的急性颅内高压。 意识障碍：由异常安静，淡漠或嗜睡，继而转变为意识
迟钝，昏睡，谵妄，浅昏迷，深昏迷。
• 肺炎休克 可为感染性、低血容量性或心源性休克，或 混合性。 （1）全身衰弱或耗竭状态：常由于气道梗阻、分泌物阻 塞急性缺氧诱发。 (2)冷休克表现：表现为低氧血症,呼吸急促,呼吸困难, 手足发凉,毛细血管再充盈时间延长,心率快。常伴有 急性心衰。 (3)多脏器功能障碍综合表现：就诊过晚,昏迷或神志淡 漠,存在脑水肿而血压不低甚至偏高;或肺部广泛细湿 啰音,休克合并肺水肿、肺出血或ARDS。
• 中枢性呼吸衰竭：严重低氧
血症必致呼吸衰竭（PaO2＜
60mmHg）（PaC02＞50mmHg） 表现为各种形式的呼吸节律 不整如潮式呼，吸抽泣样呼 吸，呼吸暂停，共济失调式
呼吸，鱼嘴样呼吸等。上述
情况一旦发生多提示脑疝形 成。
• 血液系统并发症
DIC 诊断标准
①肺炎的症状和体征重，呼吸困难，严重发绀，肺部湿罗
重症肺炎的并发症
• 全身炎症反应综合征
• 脓毒症
• 微循环障碍 • 肺炎休克 • 呼吸衰竭 • 神经系统并发症
• 血液系统并发症
• 消化系统并发症 • 代ic inflammatory response syndrome, SIRS）是指机体在遭受各种 感染性炎症或非感染性炎症打击后所产生的失控的全身炎 症反应。是由炎症介质增多引发的介质病。重症肺炎的 SIRS是由于感染所导致的全身炎症反应。 临床表现：可概括为：二个加快二个异常，二个加快即呼 吸频率与心率加快；二个异常：体温与外周白细胞总数或 分类异常（WBC＞12.0×109/L或＜4.0×109/L， 或杆状核细胞＞0.10）
出。
护理措施
5）发热的护理
采取相应的降温措施。应监测体温，警惕高热惊厥的发生。
6）营养及水分的补充 （1）鼓励患者进高热量、高蛋白饮食，并要多饮水。摄入 足够的水分可保证呼吸道粘膜的湿润与粘膜病变的修复， 并增加纤毛运动能力，防止分泌物干结，以利痰液排出。 同时可以防止发热导致的脱水。 2）静脉输液时严格控制液体滴注速度，最好使用输液泵， 保持均匀滴入，对重症患者应精确记录24小时出入量。
咽拭子检查
•甲型流感病毒抗原检测：阴性
生命体征单
治疗常规
1）治疗原则：早期、联合、足量、足疗程、静脉给药。 2）若中毒症状明显，或严重喘憋，或脑水肿、感染性休 克、呼吸衰竭等，可应用肾上腺皮质激素； 3）注意纠正酸碱平衡紊乱，改善低氧血症； 4）防治并发症。
5）治疗过程中根据药物敏感结果调整抗生素。用药中注 意浓度依耐性抗生素与非浓度依耐性抗生素使用上的 差别，降低耐药菌株的产生机率。
重症CAP诊断标准（ATS）
主要标准 1.需要机械通气 2.48h内肺部浸润 增大 50% 3. 脓毒性休克 4. 急性肾衰 次要标准 1.呼吸 30/min 2. PaO2/FiO2<250 3. 双肺或多叶受累 4. 收缩压<90mmHg 5. 舒张压<60mmHg
诊断：1条主要标准或2条次要标准
护理措施
4）保持呼吸道通畅 （1）密切监测生命体征和呼吸窘迫程度 （2）帮助患者取合适体位，抬高床头30-60度，鼓励患 者患侧卧位以减轻疼痛及减少咳嗽； （3）帮助清除呼吸道分泌物，指导患者进行有效的咳嗽 ，排痰前协助转换体位，轻拍背部，边拍边鼓励患者咳
嗽。并可实施吸入疗法及体位引流使痰液变稀，易于咳
疑难病例讨论
重症肺炎、心衰、呼衰
干二科
时间：2017.7.26 地点：干部病房二科会议室
主持人：护士长
参加人员：干部病房二科全体护理人员
目录
•基本信息 •病史汇报 •住院期间诊疗过程 •主要护理诊断及护理措施 •知识回顾 •讨论内容