心肌梗死教学查房
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• 术中可见：冠脉分布右优势，左主干未见异常，前降支近段100% 闭塞，旋支近中段弥漫狭窄85%，右冠脉弥漫斑块”，对前降支行 介入治疗。
•诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(1. 急性前壁心肌梗死)(2.killipⅠ级)
鉴别诊断：
• 1.急性心肌梗死:患者疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间可达数 小时，常伴有休克，心律失常，心力衰竭等，含服硝酸甘油多不能缓解，心电 图检查可有ST段改变，并常有异常Q波，实验室检查白细胞计数可增高， 心肌 酶谱及心肌坏死标志物阳性，心脏超声可见室壁运动阶段性异常。
术后复查化验结果
• 床旁胸片示两肺间质性改变伴右肺感染，床旁心脏超声示冠心病，PCI 术后，左室壁运动节段性减弱，左心功能减低；19-01-26钠 133.3 mmol/l 偏低, 肌酸激酶 1115 U/L 偏高, 肌酸酶同功酶 83.5 U/L 偏高, 乳 酸脱氢酶 1240 U/l 偏高, 丙氨酸氨基转移酶 82.0 U/L 偏高, 天门冬氨酸 氨基转移酶 239.0 U/L 偏高, 总蛋白 56.0 g/L 偏低, 白蛋白 27.4 g/L 偏低； 19-01-26凝血酶原时间 14.50 S 偏高, 凝血酶原百分活动度 62.80 % 偏低, 凝血酶原时间比率 1.23 偏高, 部分凝血酶原时间 51.30 S 偏高, D-二聚体 测定 1.47 mg/L(FEU) 偏高, 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 53.7 % 偏低；19-0126N-端脑利钠肽前体 4590 pg/ml 偏高, 肌酸激酶同工酶 18.21 ng/ml 偏 高, 肌钙蛋白I 14.03 ng/ml 偏高, 肌红蛋白 >600.0 ng/ml 偏高；19-01-26 中性粒细胞百分比 75.9 % 偏高, 红细胞 4.14 10^12/L 偏低, 血红蛋白 129 g/L 偏低, 红细胞压积 38.2 % 偏低；
教学查房
心脏诊疗中心（B区）
主查医师：杨**主任医师 带教老师：马**副主任医师 住培医师：刘**住院医师
病房患者： 杨*茂
患者杨*茂，男，76岁，住院号：675*32 主诉：主因“突发胸痛1小时”入院。
现病史
• 患者家属诉于3：50时在家中休息时突发胸痛，位于心前区，呈 憋闷样疼痛，伴左侧肩背部疼痛、全身大汗、心悸、气短、头晕、 恶心，呕吐一次，为胃内容物，量不多，症状持续不缓解，程度 不能耐受，家属遂急送我院急诊，于16：50时到达我院急诊科， 16：51时行心电图示急性广泛前壁心肌梗死，查心梗三项示 CTNI小于0.01ng/ml，myo88.2ng/ml，CKMB阴性；BNP、血 常规及凝血常规未见明显异常；血气分析未见明显异常，测血压 124/75mmHg，请我科会诊后考虑急性广泛前壁心肌梗死，遂 给予口服“阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、瑞舒 伐他汀20mg”后，绕行CCU，急诊送入导管室行冠脉造影及介 入治疗。病程中 ，患者精神欠佳，食纳差，近期体重未测量
.既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，
否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史等。2016年行腹股沟疝手术， 无外伤史。否认输血史。青霉素类药物过敏，否认食物过敏史。预 防接种记录不详
.个人史：已婚，结婚57年，育有1子4女，爱人已逝，因“风湿
性心脏病”去世，大女儿患有先天性心脏病，其余儿女身体健康。
• 2.主动脉夹层：患者多有高血压病史，典型症状为突发胸痛，胸痛一开始即 达高峰，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗，部分患者以晕厥、休克为首发症状。 超声心动图主动脉CTA有助于诊断。
• 3.急性肺栓塞：患者多有创伤、骨折、长期制动等病史。典型症状为：胸痛、 咯血、呼吸困难，胸痛为胸膜性胸痛，即深呼吸、咳嗽胸痛加重；部分患者可 以晕厥为首发症状。突发呼吸困难、低氧血症必需考虑到急性肺栓塞。动脉血 气分析示：低氧血症、低碳酸血症；D-二聚体升高大于500mg/ml提示急性肺 栓塞诊断。心电图相对特征性表现为：SⅠQⅢTⅢ形。心脏彩超示：右心室增 大，肺动脉高压，左心室呈“D”形改变。CTPA可明确诊断。
• 辅助检查：心梗三项示CTNI小于0.01ng/ml，myo88.2ng/ml， CKMB阴性；BNP、血常规及凝血常规未见明显异常；血气分析 未见明显异常；心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
患者病情较重，急诊行冠脉造影手术+PCI
• 于2019-1-24 18:00完善相关检查排除手术禁忌症后行冠状动脉造 影术+冠状动脉药物涂层支架置入术（于前降支近段植入支架一枚）
来自百度文库
术后复查检验结果
• 血常规“白细胞数目9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%偏高， 血红蛋白144g/L，血小板150×10^9/L”；凝血常规“部分凝血 酶原时间37.30S偏高，D-二聚体测定2.32mg/L(FEU)偏高，血浆 抗凝血酶Ⅲ活性71.5%偏低”；生化“钾4.97mmol/l，钠 136.3mmol/l偏低，葡萄糖7.37mmol/L偏高，肌酐86.7umol/L， 肌酸激酶3663U/L偏高，肌酸酶同功酶401.6U/L偏高，乳酸脱氢 酶1772U/l偏高，丙氨酸氨基转移酶113.0U/L偏高，天门冬氨酸 氨基转移酶595.0U/L偏高”；（19-01-25）N-端脑利钠肽前体 3940pg/ml偏高；心梗三项：“肌酸激酶同工酶55.8ng/ml偏高， 肌钙蛋白I20.40ng/ml偏高，肌红蛋白555.8ng/ml偏高”；血气 分析“PH值7.394，动脉血二氧化碳分压33.9mmHg偏低，动脉 血氧分压57.2mmHg偏低”。
.婚育史：适龄结婚 ，育有1子，爱人健康状况良好，儿子健康
状况。
.家族史：父母已逝，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾
病
请各位老师移步病房，进行专科查体
病史小结：
• 患者杨承茂，男，76岁，主因“突发胸痛1小时”入院。
• 专科查体：T：36.1℃ P：54次/分 R：18次/分 BP124/75mmHg， 口唇无发绀，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺未闻及干湿性啰音。 心界不大，心率54次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 水肿。
•诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病(1. 急性前壁心肌梗死)(2.killipⅠ级)
鉴别诊断：
• 1.急性心肌梗死:患者疼痛部位与心绞痛相似，但性质更剧烈，持续时间可达数 小时，常伴有休克，心律失常，心力衰竭等，含服硝酸甘油多不能缓解，心电 图检查可有ST段改变，并常有异常Q波，实验室检查白细胞计数可增高， 心肌 酶谱及心肌坏死标志物阳性，心脏超声可见室壁运动阶段性异常。
术后复查化验结果
• 床旁胸片示两肺间质性改变伴右肺感染，床旁心脏超声示冠心病，PCI 术后，左室壁运动节段性减弱，左心功能减低；19-01-26钠 133.3 mmol/l 偏低, 肌酸激酶 1115 U/L 偏高, 肌酸酶同功酶 83.5 U/L 偏高, 乳 酸脱氢酶 1240 U/l 偏高, 丙氨酸氨基转移酶 82.0 U/L 偏高, 天门冬氨酸 氨基转移酶 239.0 U/L 偏高, 总蛋白 56.0 g/L 偏低, 白蛋白 27.4 g/L 偏低； 19-01-26凝血酶原时间 14.50 S 偏高, 凝血酶原百分活动度 62.80 % 偏低, 凝血酶原时间比率 1.23 偏高, 部分凝血酶原时间 51.30 S 偏高, D-二聚体 测定 1.47 mg/L(FEU) 偏高, 血浆抗凝血酶Ⅲ活性 53.7 % 偏低；19-0126N-端脑利钠肽前体 4590 pg/ml 偏高, 肌酸激酶同工酶 18.21 ng/ml 偏 高, 肌钙蛋白I 14.03 ng/ml 偏高, 肌红蛋白 >600.0 ng/ml 偏高；19-01-26 中性粒细胞百分比 75.9 % 偏高, 红细胞 4.14 10^12/L 偏低, 血红蛋白 129 g/L 偏低, 红细胞压积 38.2 % 偏低；
教学查房
心脏诊疗中心（B区）
主查医师：杨**主任医师 带教老师：马**副主任医师 住培医师：刘**住院医师
病房患者： 杨*茂
患者杨*茂，男，76岁，住院号：675*32 主诉：主因“突发胸痛1小时”入院。
现病史
• 患者家属诉于3：50时在家中休息时突发胸痛，位于心前区，呈 憋闷样疼痛，伴左侧肩背部疼痛、全身大汗、心悸、气短、头晕、 恶心，呕吐一次，为胃内容物，量不多，症状持续不缓解，程度 不能耐受，家属遂急送我院急诊，于16：50时到达我院急诊科， 16：51时行心电图示急性广泛前壁心肌梗死，查心梗三项示 CTNI小于0.01ng/ml，myo88.2ng/ml，CKMB阴性；BNP、血 常规及凝血常规未见明显异常；血气分析未见明显异常，测血压 124/75mmHg，请我科会诊后考虑急性广泛前壁心肌梗死，遂 给予口服“阿司匹林肠溶片300mg、替格瑞洛片180mg、瑞舒 伐他汀20mg”后，绕行CCU，急诊送入导管室行冠脉造影及介 入治疗。病程中 ，患者精神欠佳，食纳差，近期体重未测量
.既往史：否认肝炎、结核等传染病史。否认高血压、心脏病史，
否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病史等。2016年行腹股沟疝手术， 无外伤史。否认输血史。青霉素类药物过敏，否认食物过敏史。预 防接种记录不详
.个人史：已婚，结婚57年，育有1子4女，爱人已逝，因“风湿
性心脏病”去世，大女儿患有先天性心脏病，其余儿女身体健康。
• 2.主动脉夹层：患者多有高血压病史，典型症状为突发胸痛，胸痛一开始即 达高峰，程度剧烈，呈撕裂样，伴大汗，部分患者以晕厥、休克为首发症状。 超声心动图主动脉CTA有助于诊断。
• 3.急性肺栓塞：患者多有创伤、骨折、长期制动等病史。典型症状为：胸痛、 咯血、呼吸困难，胸痛为胸膜性胸痛，即深呼吸、咳嗽胸痛加重；部分患者可 以晕厥为首发症状。突发呼吸困难、低氧血症必需考虑到急性肺栓塞。动脉血 气分析示：低氧血症、低碳酸血症；D-二聚体升高大于500mg/ml提示急性肺 栓塞诊断。心电图相对特征性表现为：SⅠQⅢTⅢ形。心脏彩超示：右心室增 大，肺动脉高压，左心室呈“D”形改变。CTPA可明确诊断。
• 辅助检查：心梗三项示CTNI小于0.01ng/ml，myo88.2ng/ml， CKMB阴性；BNP、血常规及凝血常规未见明显异常；血气分析 未见明显异常；心电图示急性广泛前壁心肌梗死。
患者病情较重，急诊行冠脉造影手术+PCI
• 于2019-1-24 18:00完善相关检查排除手术禁忌症后行冠状动脉造 影术+冠状动脉药物涂层支架置入术（于前降支近段植入支架一枚）
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术后复查检验结果
• 血常规“白细胞数目9.1×10^9/L，中性粒细胞百分比81.8%偏高， 血红蛋白144g/L，血小板150×10^9/L”；凝血常规“部分凝血 酶原时间37.30S偏高，D-二聚体测定2.32mg/L(FEU)偏高，血浆 抗凝血酶Ⅲ活性71.5%偏低”；生化“钾4.97mmol/l，钠 136.3mmol/l偏低，葡萄糖7.37mmol/L偏高，肌酐86.7umol/L， 肌酸激酶3663U/L偏高，肌酸酶同功酶401.6U/L偏高，乳酸脱氢 酶1772U/l偏高，丙氨酸氨基转移酶113.0U/L偏高，天门冬氨酸 氨基转移酶595.0U/L偏高”；（19-01-25）N-端脑利钠肽前体 3940pg/ml偏高；心梗三项：“肌酸激酶同工酶55.8ng/ml偏高， 肌钙蛋白I20.40ng/ml偏高，肌红蛋白555.8ng/ml偏高”；血气 分析“PH值7.394，动脉血二氧化碳分压33.9mmHg偏低，动脉 血氧分压57.2mmHg偏低”。
.婚育史：适龄结婚 ，育有1子，爱人健康状况良好，儿子健康
状况。
.家族史：父母已逝，无与患者类似疾病，无家族遗传倾向的疾
病
请各位老师移步病房，进行专科查体
病史小结：
• 患者杨承茂，男，76岁，主因“突发胸痛1小时”入院。
• 专科查体：T：36.1℃ P：54次/分 R：18次/分 BP124/75mmHg， 口唇无发绀，颈静脉无充盈，胸廓对称，双肺未闻及干湿性啰音。 心界不大，心率54次/分，律齐，心音可，各瓣膜听诊区未闻及 杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无 水肿。