围术期与ERAS中液体管理思考与策略
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围术期与ERAS液体管理 思考与策略
临床医疗的终极目标
提高 生存质量
提高 满意度
延长寿命
改善患者的长期转归
降低 医疗费用
临床麻醉技术与患者预后相关
低血压
wenku.baidu.com
麻醉方法
麻醉深度
容量管理
术中低温
转归
异体输血
通气管理 血糖控制
围术期液体管理终点
维持正常组织灌注和细胞氧合
- 氧供维持600mL/(min.m2)以上， - 氧耗维持 200 mL/(min.m2)； - 血乳酸浓度降低并维持正常（≤2mmol/L）, - pHi>7.30、PaCO 2 <48.8mmHg
GS Saline RS
LRS
ARS
乐加
ECF
5.0
5.5
6.5
7.4
5.7
7.4
——
154
147
131
140
140
145
——
——
4
5
5.2
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4.1
——
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——
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3
1
1
——
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4.5
2
——
1.5
2.4
——
154
156
111
98
115
117
5%
——
——
——
——
1%
<0.1%
—— ——
—— ——
—— ——
采用有循证医学证据的围手术期处理的
一系列优化措施，以
➢ 减少手术应激及并发症
➢ 加速病人术后的康复
Dr. Kehlet
➢促进病人早日出院
加速康复外科可实现多重获益
医生
术后过程平稳 获得称赞和美誉
医院
患者
减少创伤
增加床位周转 优化院内配置
减少并发症
和谐医患关系
促进器官功能早日康复
缩短住院时间
降低医疗费用
68,000 Da 2- 4 hrs
130,000 Da
4-
体液的功能
胶体渗透压维持血浆容量，晶体渗透压维持细胞形态
晶体液
➢ 扩充功能性细胞外液 提高肾血流量(创伤/出血后
早期复苏的选择） ➢ 提高血容量 ➢ 填补第三间隙 ➢ 稀释胶体渗透压
难以维持稳定的容量扩张
胶体液治疗的特点
• 快速补充血容量，增加组织灌注 • 足够的血管内停留时间 • 对凝血功能无明显的影响 • 改善氧供和器官功能 • 体内容易代谢和排出 • 稀释凝血因子和血小板
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
晶体液与胶体液
晶
胶
围术期扩容常用液体的理化特性
晶体
明胶
白蛋白
羟乙基淀粉
分子量 60 Da
容量效力 10-20 mins 6hrs
30,000 Da 1- 2 hrs
Hong Yu 1a, M.D., Dongmei Chi 1a, M.D., Siyang Wang 1a, M.D., Bin Liu *a, Ph.D.
• A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. The New England journal of medicine 2014;370(18):1683-93
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
Controversy about fluid management
干?
湿?
PERIOPERATION
围术期开放输液和限制液体的斗争
• 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的优点
Pro CI, Yealy DM, Kellum JA, et al.
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
加速康复外科(ERAS)
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
空腹组 23 784.09±72.26*
945
630
饱胃组 37 591.20±108.08
890
338
两组患者受伤至超声检查时间的基本情况
组别 空腹组 饱胃组
N mean±S（min） 最大值（min） 最小值（min）
23 879.30±103.87*
1040
670
37 695.62±124.21
麻醉医师的观点
• 围术期液体治疗的目的 维持适当的血容量， 保障终末器官的灌注与氧供
• 过多的液体治疗可导致组织水肿 • 肺水增多可致肺部感染增加，且是术后死亡
的重要原因
Assaad S, Popescu W, Perrino A. Fluid management in thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(1):31-9..
推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化 合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推 荐术前 6h起禁食固体食物
急诊患者的胃排空问题
• 麻醉期间的返流误吸仍是最严重并发症 • 创伤、急诊患者胃排空延迟 • 所有急诊患者均按饱胃处理
超声对胃排空状况的监测
两组患者进食至超声检查时间的基本情况
组别 N mean±S（min） 最大值（min） 最小值（min）
– 术中循环稳定 – 术后恶心、呕吐发生率降低 – 提早进食固体食物 – 缩短住院时间 – ……
围术期开放输液和限制液体的斗争
• 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点
术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 ……
Controversy about fluid management
乳酸 28
醋酸 27
醋酸 25
HCO323-27
77.8
286
311 255-273 294
304
310
围术期常用扩容液体的效力比较
万汶®会更加有效
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
早期目标指导治疗（EGDT）
管理 倾向于支持限制性液体输入
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
严格术前禁食
进食高碳 水化合物
的作用
减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉 减弱术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失 维持肌力加速患者康复
动脉血压
-MAP = CO×SVR+CVP正常
临床症状和体征
- 病人神志清楚、肢体温暖、尿量正常； - Hb、Hct稳定，并逐步升高在正常范围； - 酸碱平衡在正常范围。
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
Varadhan KK, et al. Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440 Gustafsson UO, et al. Arch Surg. 2011;146(5):571-577
ERAS患者的术中管理
容 量 • 少：重要脏器低灌注、引发并发症
• 多：肠道水肿，增加肺间质体液量
1070
458
总结
• 关注患者长期转归是临床医疗的终结目标 • ERAS获得多赢 • 注重液体管理有利患者早日康复
血容量万万岁 红细胞万岁 凝血功能千岁 内环境长命百岁
谢谢您参与聆听！
血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是 未被控制等因素进行调节
Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金 时段），简化监测技术，迅速达到目标。
积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡
急重症医学领域
早期液体治疗目标
早期复苏适当的终点定为
➢ HR 80 – 110 次/分 ➢ MBP 65 mmHg ➢ 尿量 > 0.5 ml/kg/hr ➢ CVP = 8 – 12 mmHg ➢ HCT ≥ 30% ➢ ScvO2 > 70%
麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
麻醉药物抑制心肌 收缩力，扩张血管 麻醉导致有效血容量减少，故应补充并维持
血容量正常或接近正常。
液体补充：采用胶体溶液为主
急诊脱水患者：晶体液为主
选什么样的晶体液
成分 pH Na+ K+ Mg2+ Ca2+ ClGlucose
缓冲体系
渗透浓度
—ECF代用品组成成分比较（mmol/L）
EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗” 重要内容
EGDT真的能改善患者的长期转归吗？
• The effect of early goal-directed therapy on mortality in patients with severe sepsis or septic shock: a meta-analysis of randomized controlled trials
临床医疗的终极目标
提高 生存质量
提高 满意度
延长寿命
改善患者的长期转归
降低 医疗费用
临床麻醉技术与患者预后相关
低血压
wenku.baidu.com
麻醉方法
麻醉深度
容量管理
术中低温
转归
异体输血
通气管理 血糖控制
围术期液体管理终点
维持正常组织灌注和细胞氧合
- 氧供维持600mL/(min.m2)以上， - 氧耗维持 200 mL/(min.m2)； - 血乳酸浓度降低并维持正常（≤2mmol/L）, - pHi>7.30、PaCO 2 <48.8mmHg
GS Saline RS
LRS
ARS
乐加
ECF
5.0
5.5
6.5
7.4
5.7
7.4
——
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5%
——
——
——
——
1%
<0.1%
—— ——
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采用有循证医学证据的围手术期处理的
一系列优化措施，以
➢ 减少手术应激及并发症
➢ 加速病人术后的康复
Dr. Kehlet
➢促进病人早日出院
加速康复外科可实现多重获益
医生
术后过程平稳 获得称赞和美誉
医院
患者
减少创伤
增加床位周转 优化院内配置
减少并发症
和谐医患关系
促进器官功能早日康复
缩短住院时间
降低医疗费用
68,000 Da 2- 4 hrs
130,000 Da
4-
体液的功能
胶体渗透压维持血浆容量，晶体渗透压维持细胞形态
晶体液
➢ 扩充功能性细胞外液 提高肾血流量(创伤/出血后
早期复苏的选择） ➢ 提高血容量 ➢ 填补第三间隙 ➢ 稀释胶体渗透压
难以维持稳定的容量扩张
胶体液治疗的特点
• 快速补充血容量，增加组织灌注 • 足够的血管内停留时间 • 对凝血功能无明显的影响 • 改善氧供和器官功能 • 体内容易代谢和排出 • 稀释凝血因子和血小板
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
晶体液与胶体液
晶
胶
围术期扩容常用液体的理化特性
晶体
明胶
白蛋白
羟乙基淀粉
分子量 60 Da
容量效力 10-20 mins 6hrs
30,000 Da 1- 2 hrs
Hong Yu 1a, M.D., Dongmei Chi 1a, M.D., Siyang Wang 1a, M.D., Bin Liu *a, Ph.D.
• A randomized trial of protocol-based care for early septic shock. The New England journal of medicine 2014;370(18):1683-93
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
Controversy about fluid management
干?
湿?
PERIOPERATION
围术期开放输液和限制液体的斗争
• 支持开放输液者指出充沛的容量负荷的优点
Pro CI, Yealy DM, Kellum JA, et al.
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
加速康复外科(ERAS)
ERAS stands for Enhanced Recovery After Surgery
空腹组 23 784.09±72.26*
945
630
饱胃组 37 591.20±108.08
890
338
两组患者受伤至超声检查时间的基本情况
组别 空腹组 饱胃组
N mean±S（min） 最大值（min） 最小值（min）
23 879.30±103.87*
1040
670
37 695.62±124.21
麻醉医师的观点
• 围术期液体治疗的目的 维持适当的血容量， 保障终末器官的灌注与氧供
• 过多的液体治疗可导致组织水肿 • 肺水增多可致肺部感染增加，且是术后死亡
的重要原因
Assaad S, Popescu W, Perrino A. Fluid management in thoracic surgery. Curr Opin Anaesthesiol. 2013;26(1):31-9..
推荐无胃肠动力障碍患者饮清液(含碳水化 合物，不超过400ml)至术前2-3h，仍推 荐术前 6h起禁食固体食物
急诊患者的胃排空问题
• 麻醉期间的返流误吸仍是最严重并发症 • 创伤、急诊患者胃排空延迟 • 所有急诊患者均按饱胃处理
超声对胃排空状况的监测
两组患者进食至超声检查时间的基本情况
组别 N mean±S（min） 最大值（min） 最小值（min）
– 术中循环稳定 – 术后恶心、呕吐发生率降低 – 提早进食固体食物 – 缩短住院时间 – ……
围术期开放输液和限制液体的斗争
• 主张限制输液者则列举了常规容量治疗的缺点
术后循环和呼吸系统并发症增加 影响伤口愈合 有增加围术期死亡率的风险 ……
Controversy about fluid management
乳酸 28
醋酸 27
醋酸 25
HCO323-27
77.8
286
311 255-273 294
304
310
围术期常用扩容液体的效力比较
万汶®会更加有效
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
早期目标指导治疗（EGDT）
管理 倾向于支持限制性液体输入
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
严格术前禁食
进食高碳 水化合物
的作用
减轻焦虑、饥饿和口渴的感觉 减弱术后胰岛素抵抗 减少术后氮和蛋白质损失 维持肌力加速患者康复
动脉血压
-MAP = CO×SVR+CVP正常
临床症状和体征
- 病人神志清楚、肢体温暖、尿量正常； - Hb、Hct稳定，并逐步升高在正常范围； - 酸碱平衡在正常范围。
主要内容
1 • 围术液体管理干湿之争 2 • 晶体与胶体之争 3 • 目标导向液体治疗 4 • ERAS液体管理 5 • 外伤对患者胃排空的影响
Varadhan KK, et al. Clinical Nutrition 29 (2010) 434–440 Gustafsson UO, et al. Arch Surg. 2011;146(5):571-577
ERAS患者的术中管理
容 量 • 少：重要脏器低灌注、引发并发症
• 多：肠道水肿，增加肺间质体液量
1070
458
总结
• 关注患者长期转归是临床医疗的终结目标 • ERAS获得多赢 • 注重液体管理有利患者早日康复
血容量万万岁 红细胞万岁 凝血功能千岁 内环境长命百岁
谢谢您参与聆听！
血容量不足按失血量、失血速度、失血已经被控制还是 未被控制等因素进行调节
Rivers（2001）EGDT要求在诊断的最初6小时（黄金 时段），简化监测技术，迅速达到目标。
积极输液复苏 稳定循环功能 重建氧平衡
急重症医学领域
早期液体治疗目标
早期复苏适当的终点定为
➢ HR 80 – 110 次/分 ➢ MBP 65 mmHg ➢ 尿量 > 0.5 ml/kg/hr ➢ CVP = 8 – 12 mmHg ➢ HCT ≥ 30% ➢ ScvO2 > 70%
麻醉导致血管扩张补充量(CVE)
麻醉药物抑制心肌 收缩力，扩张血管 麻醉导致有效血容量减少，故应补充并维持
血容量正常或接近正常。
液体补充：采用胶体溶液为主
急诊脱水患者：晶体液为主
选什么样的晶体液
成分 pH Na+ K+ Mg2+ Ca2+ ClGlucose
缓冲体系
渗透浓度
—ECF代用品组成成分比较（mmol/L）
EGDT被列为2004年美国制订的“严重感染治疗” 重要内容
EGDT真的能改善患者的长期转归吗？
• The effect of early goal-directed therapy on mortality in patients with severe sepsis or septic shock: a meta-analysis of randomized controlled trials