妊娠期甲状腺功能与疾病
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妊娠期甲状腺功能及疾病
北京协和医院妇产科 马良坤 北京协和医院内分泌科 连小兰
2012年5月
临床可能遇到的问题
接受甲亢治疗的女性咨询能否妊娠？ 甲减替代中的女性怀孕后如何补充？ 早孕期发现TSH 2.97，补还是不补？ TPOAb阳性是什么意思，有何风险？ 甲状腺疾病产妇能否喂奶？ 孕期发现的甲状腺结节要手术吗？ 如何在产科进行甲状腺的筛查？
OR(95%CI)
妊娠期高血压
3.5(2.14∼5.75)
早产
5.8(3.40∼10.03)
Βιβλιοθήκη Baidu
低出生体重儿
16.7(8.53∼32.76)
新生儿甲功异常
7.9(3.63∼17.28)
妊娠期糖尿病占30.8%，对照组为9.5%
先天畸形占48.6%，MMI>PTU>无ATD
连小兰，白耀，徐蕴华等，中国糖尿病杂志，2009（1）
孕妇甲状腺素可通过胎盘，并在胚胎形 成中扮演重要的角色
孕妇TSH不能通过胎盘 促甲状腺素释放激素（TRH）可通过胎
盘，但生理作用尚不明确 抗甲状腺药物可通过胎盘，若未给予合
适剂量可产生胎儿甲状腺肿和甲减
胎儿甲状腺激素的代谢
¾孕11周胎儿下丘脑、垂体开始产生TRH和TSH，甲 状腺开始摄碘 ¾孕12周起，胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素 ¾孕18周时，胎儿甲状腺开始活跃分泌甲状腺激素 ¾孕26周时，胎儿甲状腺功能完整建立。
WHO建议孕期和哺乳期摄碘量250µg/d
妊娠期母体甲状腺素产生及代谢变化
血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加
肝脏生成TBG水平是非妊娠时的2∼3倍 血清TT4和TT3增加，TT4水平是非妊娠时的1.5∼2倍 血清FT4和FT3水平不增加
血清绒毛膜促性腺激素（HCG）增加
与TSH有类似的α亚单位，刺激TT4和TT3释放
体 兴奋性：甲状腺刺激免疫球蛋白，TSI 封闭性：甲状腺生长封闭抗体（TGBAb ）
或TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）
可通过胎盘，影响胎儿甲状腺功能
甲状腺疾病的种类
甲状腺功能异常：甲亢、甲减（亚临床、临床型） 甲状腺炎：慢性、亚急性 甲状腺肿瘤：良、恶性肿瘤 甲状腺肿：结节性、弥漫性 碘缺乏 妊娠相关性甲状腺疾病
甲状腺功能对胎儿发育的影响
早孕期胚胎的脑发育依赖于母体的甲状腺激素
动物试验：孕鼠早孕期甲减→幼鼠不可逆的脑发 育不良
人类观察性研究：母亲临床甲减→不良妊娠结局， 早期胚胎脑发育受影响
胎儿的甲状腺功能还受到其它因素的影响
抗甲状腺药物 甲状腺自身抗体
先天性甲亢 先天性甲低
合并甲亢女性的孕前咨询
产科大夫应该知道
甲状腺疾病的症状和体征 妊娠对甲状腺功能的影响 激素和药物通过胎盘的运输 潜在的胎儿和新生儿并发症 筛查、诊断和治疗策略
甲状腺激素的生理作用
参与能量代谢 促进体格发育 脑发育 垂体支持作用 胚胎发育
甲状腺抗体的种类
TPO-Ab，甲状腺过氧化物酶抗体 TG-Ab，甲状腺球蛋白抗体 TRAb，促甲状腺激素受体抗体，为一组多克隆抗
孕11周以前，胎儿的神经系统发育主要 依赖母体的甲状腺激素 孕早期母体甲状腺激素至关重要
胎儿甲状腺发育
孕10～12周后
垂体-甲状腺轴、甲状腺开始有功能 胎儿血清中能测到TSH,T4,TBG，逐渐稳步升高 胎盘富集碘于胎儿侧，胎儿甲状腺比母体更能富
集碘 放射性碘对胎儿有害 过量的碘摄入可能导致胎儿甲低和甲状腺肿大 孕期碘摄入不足可能导致呆小症和智力低下
进行甲亢相关检查
甲状腺功能及抗体，TRAb，甲状腺超声
甲亢适合妊娠的时机
ATD治疗使TSH正常，停药或减量使FT4处于 正常值上限
有建议将MMI改为PTU
131I治疗6个月以后
继发甲减纠正后
合并甲亢女性的孕前咨询
告知甲亢控制情况与妊娠结局相关，围产 期定期监测和治疗非常重要
早产危险
未治疗88%，治疗不充分25%，治疗充分8%
母胎并发症
治疗组 非治疗组
先兆子痫
7%
22%
充血性心衰
30 % 60%
甲亢危象
2%
21%
低出生体重
9.8% 22.9%
新生儿甲功异常 11% 67%
甲亢对妊娠结局的影响
我院的经验，合并甲亢孕妇100例及其新
生儿101例的分析表明
并发症
碘和放射碘 TRH
胎盘通 透性
++++
++++
TSH
▬▬
T3
▬▬
T4
抗甲状腺药物ATD
（PTU、MTU、MMT）
甲状腺自身抗体
+ +++
+++
胎盘组织和胎膜可迅速将母体的T4、T3脱 碘降解为活性较低的反式T3，从而阻止大 多数母体的甲状腺激素进入胎儿。TSH不 能通过胎盘。
孕妇-胎盘-胎儿相互作用
胎盘脱碘酶活性增加，T3外周代谢增加，r T3增加 肾脏对碘清除率增加
妊娠期甲状腺激素水平的变化
推荐的血清TSH水平的正常上限 早孕期 < 2.5mU/L 中晚孕期 < 3.0mU/L
Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.
胎盘屏障对甲状腺功能物质的通透性
物质
甲亢对妊娠结局的影响
母亲
充血性心衰，甲状腺危象，早产，子痫前期， 胎儿宫内发育迟缓，围产儿死亡的风险增加
胎儿及新生儿
早产儿，低出生体重儿，胎儿丢失 胎儿甲状腺毒症（疾病本身或治疗有关） 新生儿甲亢或甲减（经过胎盘的刺激、抑制
请内分泌专科会诊 了解甲亢相关病史
病因
弥漫性毒性甲状腺肿，Graves病，90% 毒性结节性甲状腺肿，10% 慢性淋巴细胞性甲状腺炎，桥本病，1%
病程：发作时间，表现，复发 治疗：手术，同位素131I，药物（ATD，他巴唑
MMI，丙基硫氧嘧啶PTU，甲亢平CBZ）
合并甲亢女性的孕前咨询
妊娠相关甲亢 产后甲状腺炎
均可出现在妊娠阶段
妊娠期母体甲状腺的变化
甲状腺代偿性增生
妊娠期甲状腺血运丰富、腺泡增生 妊娠期血液稀释、肾脏排碘增多造成“碘饥饿”
孕期合理的碘摄入很重要
补碘：碘通过胎盘，为胎儿提供必需碘，排碘增 加，存在“碘饥饿”，如不得到足够补充，母胎 将缺碘，可能发生甲状腺肿，造成严重后果
北京协和医院妇产科 马良坤 北京协和医院内分泌科 连小兰
2012年5月
临床可能遇到的问题
接受甲亢治疗的女性咨询能否妊娠？ 甲减替代中的女性怀孕后如何补充？ 早孕期发现TSH 2.97，补还是不补？ TPOAb阳性是什么意思，有何风险？ 甲状腺疾病产妇能否喂奶？ 孕期发现的甲状腺结节要手术吗？ 如何在产科进行甲状腺的筛查？
OR(95%CI)
妊娠期高血压
3.5(2.14∼5.75)
早产
5.8(3.40∼10.03)
Βιβλιοθήκη Baidu
低出生体重儿
16.7(8.53∼32.76)
新生儿甲功异常
7.9(3.63∼17.28)
妊娠期糖尿病占30.8%，对照组为9.5%
先天畸形占48.6%，MMI>PTU>无ATD
连小兰，白耀，徐蕴华等，中国糖尿病杂志，2009（1）
孕妇甲状腺素可通过胎盘，并在胚胎形 成中扮演重要的角色
孕妇TSH不能通过胎盘 促甲状腺素释放激素（TRH）可通过胎
盘，但生理作用尚不明确 抗甲状腺药物可通过胎盘，若未给予合
适剂量可产生胎儿甲状腺肿和甲减
胎儿甲状腺激素的代谢
¾孕11周胎儿下丘脑、垂体开始产生TRH和TSH，甲 状腺开始摄碘 ¾孕12周起，胎儿甲状腺开始分泌甲状腺激素 ¾孕18周时，胎儿甲状腺开始活跃分泌甲状腺激素 ¾孕26周时，胎儿甲状腺功能完整建立。
WHO建议孕期和哺乳期摄碘量250µg/d
妊娠期母体甲状腺素产生及代谢变化
血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加
肝脏生成TBG水平是非妊娠时的2∼3倍 血清TT4和TT3增加，TT4水平是非妊娠时的1.5∼2倍 血清FT4和FT3水平不增加
血清绒毛膜促性腺激素（HCG）增加
与TSH有类似的α亚单位，刺激TT4和TT3释放
体 兴奋性：甲状腺刺激免疫球蛋白，TSI 封闭性：甲状腺生长封闭抗体（TGBAb ）
或TSH结合抑制性免疫球蛋白（TBII）
可通过胎盘，影响胎儿甲状腺功能
甲状腺疾病的种类
甲状腺功能异常：甲亢、甲减（亚临床、临床型） 甲状腺炎：慢性、亚急性 甲状腺肿瘤：良、恶性肿瘤 甲状腺肿：结节性、弥漫性 碘缺乏 妊娠相关性甲状腺疾病
甲状腺功能对胎儿发育的影响
早孕期胚胎的脑发育依赖于母体的甲状腺激素
动物试验：孕鼠早孕期甲减→幼鼠不可逆的脑发 育不良
人类观察性研究：母亲临床甲减→不良妊娠结局， 早期胚胎脑发育受影响
胎儿的甲状腺功能还受到其它因素的影响
抗甲状腺药物 甲状腺自身抗体
先天性甲亢 先天性甲低
合并甲亢女性的孕前咨询
产科大夫应该知道
甲状腺疾病的症状和体征 妊娠对甲状腺功能的影响 激素和药物通过胎盘的运输 潜在的胎儿和新生儿并发症 筛查、诊断和治疗策略
甲状腺激素的生理作用
参与能量代谢 促进体格发育 脑发育 垂体支持作用 胚胎发育
甲状腺抗体的种类
TPO-Ab，甲状腺过氧化物酶抗体 TG-Ab，甲状腺球蛋白抗体 TRAb，促甲状腺激素受体抗体，为一组多克隆抗
孕11周以前，胎儿的神经系统发育主要 依赖母体的甲状腺激素 孕早期母体甲状腺激素至关重要
胎儿甲状腺发育
孕10～12周后
垂体-甲状腺轴、甲状腺开始有功能 胎儿血清中能测到TSH,T4,TBG，逐渐稳步升高 胎盘富集碘于胎儿侧，胎儿甲状腺比母体更能富
集碘 放射性碘对胎儿有害 过量的碘摄入可能导致胎儿甲低和甲状腺肿大 孕期碘摄入不足可能导致呆小症和智力低下
进行甲亢相关检查
甲状腺功能及抗体，TRAb，甲状腺超声
甲亢适合妊娠的时机
ATD治疗使TSH正常，停药或减量使FT4处于 正常值上限
有建议将MMI改为PTU
131I治疗6个月以后
继发甲减纠正后
合并甲亢女性的孕前咨询
告知甲亢控制情况与妊娠结局相关，围产 期定期监测和治疗非常重要
早产危险
未治疗88%，治疗不充分25%，治疗充分8%
母胎并发症
治疗组 非治疗组
先兆子痫
7%
22%
充血性心衰
30 % 60%
甲亢危象
2%
21%
低出生体重
9.8% 22.9%
新生儿甲功异常 11% 67%
甲亢对妊娠结局的影响
我院的经验，合并甲亢孕妇100例及其新
生儿101例的分析表明
并发症
碘和放射碘 TRH
胎盘通 透性
++++
++++
TSH
▬▬
T3
▬▬
T4
抗甲状腺药物ATD
（PTU、MTU、MMT）
甲状腺自身抗体
+ +++
+++
胎盘组织和胎膜可迅速将母体的T4、T3脱 碘降解为活性较低的反式T3，从而阻止大 多数母体的甲状腺激素进入胎儿。TSH不 能通过胎盘。
孕妇-胎盘-胎儿相互作用
胎盘脱碘酶活性增加，T3外周代谢增加，r T3增加 肾脏对碘清除率增加
妊娠期甲状腺激素水平的变化
推荐的血清TSH水平的正常上限 早孕期 < 2.5mU/L 中晚孕期 < 3.0mU/L
Mandel SJ, Thyroid.2005,15:44-53.
胎盘屏障对甲状腺功能物质的通透性
物质
甲亢对妊娠结局的影响
母亲
充血性心衰，甲状腺危象，早产，子痫前期， 胎儿宫内发育迟缓，围产儿死亡的风险增加
胎儿及新生儿
早产儿，低出生体重儿，胎儿丢失 胎儿甲状腺毒症（疾病本身或治疗有关） 新生儿甲亢或甲减（经过胎盘的刺激、抑制
请内分泌专科会诊 了解甲亢相关病史
病因
弥漫性毒性甲状腺肿，Graves病，90% 毒性结节性甲状腺肿，10% 慢性淋巴细胞性甲状腺炎，桥本病，1%
病程：发作时间，表现，复发 治疗：手术，同位素131I，药物（ATD，他巴唑
MMI，丙基硫氧嘧啶PTU，甲亢平CBZ）
合并甲亢女性的孕前咨询
妊娠相关甲亢 产后甲状腺炎
均可出现在妊娠阶段
妊娠期母体甲状腺的变化
甲状腺代偿性增生
妊娠期甲状腺血运丰富、腺泡增生 妊娠期血液稀释、肾脏排碘增多造成“碘饥饿”
孕期合理的碘摄入很重要
补碘：碘通过胎盘，为胎儿提供必需碘，排碘增 加，存在“碘饥饿”，如不得到足够补充，母胎 将缺碘，可能发生甲状腺肿，造成严重后果