《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》(2020)要点

《经导管主动脉瓣置换术治疗二叶式主动脉瓣狭窄的中国专家建议》

（2020）要点

大量证据显示，对于不同外科手术风险的有症状重度主动脉瓣狭窄患者，经导管主动脉瓣置换术（TAVR）可取得与外科换瓣手术相当甚至更优的临床结局。

二叶瓣的流行病学

二叶瓣是一种常见的先天性心脏瓣膜畸形，人群发病率为 0.5%～2%，男女比例约为 31。二叶瓣人群临床表现差异大，既可终生不伴心血管损害，也可出现程度不一的继发心血管损害，如主动脉瓣狭窄或反流、主动脉瘤、主动脉夹层、心内膜炎、慢性心力衰竭等。

[小结]

关于二叶瓣的流行病学已存在的共识及待解决的问题：（1）已存在的共识：目前最常用的二叶瓣分型方式仍为 Sievers 分型；我国行 TAVR 的患者中，二叶瓣占比较高，很大程度上归因于平均年龄较低。（2）待解决的问题：我国尚缺乏二叶瓣的

流行病学及长期随访资料；我国行 TAVR 的二叶瓣患者中，无嵴型占比较高，原因尚不明确。

TAVR治疗二叶瓣狭窄的证据

[小结]

TAVR 治疗二叶瓣狭窄的已存在的共识及待解决的问题：（1）已存在的共识：TAVR 治疗二叶瓣狭窄安全、有效；在二叶瓣患者中使用第 1 代

TAVR 产品仍存在术中需要转外科治疗、需要置入第 2 枚瓣膜、中度及以上瓣周漏的发生率较三叶瓣高等问题；使用新一代TAVR产品时（具有可回收、带裙边等特点）可降低二叶瓣狭窄患者并发症的发生率。（2）待解决的问题：我国大部分中心目前仍在使用第1代TAVR产品且相关经验有限，二叶瓣虽已不再视为 TAVR 的相对禁忌证，但实际临床工作中仍需给予足够的重视，术前评估时做好风险预判及应对计划。

TAVR治疗二叶瓣狭窄的挑战

1. 二叶瓣不利解剖因素：

2. 二叶瓣分型方法有待改进：

3. 术前规划及术中操作难点：

4. 术后短期和长期并发症：

[小结]

TAVR 治疗二叶瓣狭窄的挑战及待明确的问题：（1）二叶瓣的分型：分型系统有待改进，以更好地预判风险。（2）术前评估：0 型二叶瓣瓣环平面的确定；最佳过瓣投射角度的选择；主动脉瓣根部的多平面评估，辅助选择最适宜的 TAVR 瓣膜尺寸；预估冠状动脉阻塞、瓣环破裂等风险。（3）术中：球囊预扩张的使用；高风险解剖的应对，如冠状动脉阻塞风险、横位心等。（4）术后即刻：二叶瓣的解剖特点易导致瓣膜扩张不良、贴壁不良、置入过深等问题，改变选择瓣膜尺寸的策略、适当的“高位释放”等措施是否可以降低瓣周漏及新发传导阻滞的发生率，是否应对二叶瓣进行有针对性的术后管理。（5）术后长期：TAVR 瓣膜的长期久性；扩张升主动脉的转归。

TAVR治疗二叶瓣狭窄的新理论

TAVR治疗二叶瓣狭窄患者术前计划及术中操作的推荐意见

除常规评估、操作准备、术后管理之外，现有证据支持对于二叶瓣患者应进行更为细致的计划。

1.加强心脏团队的作用：对于二叶瓣患者，不应只考虑各类风险评分的结果，更需要依靠心脏团队（包括心血管介入医生、心外科医生、影像学医生、麻醉医生、护士等）综合考虑解剖难度、升主动脉扩张程度、平衡患者预期寿命与可能影响 TAVR

瓣膜耐久性的不利因素，从而确定最适合的治疗方式。

2. 术前影像学评估及计划： CT在TAVR患者术前评估及手术策略制订中具有重要意义。除常规进行的分析及预判之外，针对二叶瓣患者，建议详细观察患者自左心室流出道起瓣叶、融合嵴、钙化团块、纤维化融合、瓣叶间粘连的情况，预估上述解剖与瓣膜支架间的相互作用，是否可能被推挤开及其程度，提倡多平面综合评估。

3. 术中操作及并发症的处理：球囊预扩张是二叶瓣狭窄患者 TAVR 治疗的重要一环。球囊预扩张有利于获得更好的瓣膜开口面积和狭窄预松解的瓣膜及周边结构，有助于后续置入瓣膜的膨胀和置入过程中瓣膜位置的保持。

目前国内主要使用的仍是自膨胀瓣膜。国际多中心临床试验和国内初期临床应用经验显示，可回收/可重定位类 TAVR 瓣膜，由于可以更好地在理想位置置入，减少了需使用第2枚瓣膜的情况，也有助于减少瓣周漏。

4. 特殊解剖情况的应对：二叶瓣患者中横位心（与瓣环正交的平面和水

平参考线的夹角小于30°）比较常见，需要在术前 CT 评估中进行识别。二叶瓣患者常合并不同程度的升主动脉扩张，同时合并横位心的情况也比较常见，这增加了发生主动脉夹层的风险，CT评估需关注这一解剖特点。器械及策略的展望

二叶瓣狭窄给经导管治疗方式造成挑战的根本原因在于目前的经导管器械多数并不直接处理原始病变的主动脉瓣瓣叶。经导管的方式的确很难如外科直视下切除病变瓣叶一样清除原始主动脉瓣对后续操作的困扰，但一些旨在局部处理原始瓣叶或瓣叶钙化从而辅助 TAVR 的创新产品已具有雏形，如利用通电导丝于放置瓣膜前进行瓣叶的割裂（BASILICA技术）以避免原始瓣叶或已衰败的生物瓣叶堵塞部分高危患者的冠状动脉开口，以及带有防栓塞滤器的超声波瓣叶钙化减缩系统（AorticLab）。

同任何产品革新一样，TAVR 治疗二叶瓣狭窄的新策略也需要进一步谨慎地验证。首先应保证方法的可重复性。

总之，TAVR 治疗二叶瓣狭窄越来越受到关注。研究显示使用新一代瓣膜产品治疗二叶瓣的患者已经可以获得与常规三叶瓣相当的疗效。但我国尚在使用第1代瓣膜产品，处理二叶瓣患者切不可掉以轻心。应依靠心脏团队的力量权衡各种治疗方式的利弊，确定行TAVR后需要做好充分的筛选与准备工作，从解剖特点、手术策略、并发症预防等多方面进行考量，结合中心的实际经验利用CT 详尽分析进一步评估瓣叶解剖情况，根据患者特点提出个体化手术方案。术中合理使用球囊预/后扩张及圈套器等辅助器械，从而保障TAVR的安全性、有效性及良好的预后。